大病眾籌平臺(tái)與醫(yī)療保障制度完善：基于某大病眾籌平臺(tái)的面板數(shù)據(jù)分析

蔣理慧 鄭路

一、引言

近年來，一種依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，從分散的受眾中為個(gè)人籌集醫(yī)療費(fèi)用尋求現(xiàn)金支持的平臺(tái)——大病眾籌平臺(tái)①在不同的文獻(xiàn)、報(bào)告或新聞報(bào)道中也被稱為“個(gè)人大病網(wǎng)絡(luò)求助平臺(tái)”“個(gè)人大病求助互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)”等，與民政部指定的“慈善組織互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺(tái)”相區(qū)別，主要指為個(gè)人發(fā)起大病求助提供網(wǎng)絡(luò)募款服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，本文使用“大病眾籌平臺(tái)”一詞凸顯其“大病”和“眾籌”的性質(zhì)。在多個(gè)國家出現(xiàn)并快速發(fā)展，被認(rèn)為為個(gè)體提供了一種替代性的籌款渠道（程誠、任奕飛，2022；Renwick and Mossialos, 2017），用來減輕自付醫(yī)療費(fèi)用（Burtch and Chan,2019；Kenworthy and Igra, 2022）或?yàn)樵卺t(yī)保報(bào)銷范圍之外療法等籌資（Coutrot et al., 2020；Lubloy,2020）。在我國，大病眾籌平臺(tái)的發(fā)展速度和社會(huì)影響也令人矚目。“水滴籌”平臺(tái)作為我國目前最大的大病眾籌平臺(tái)之一，自2016 年中成立以來至2023 年第一季度累計(jì)服務(wù)人次達(dá)286 萬，累計(jì)籌款金額584 億元①水滴公司：水滴公司2023 年第一季度財(cái)報(bào)，https://mp.weixin.qq.com/s/OZ4XLUN2c428MB3pNJAJLg，最后訪問日期，2023 年8 月2 日。，自2018 年起每年累計(jì)籌款額均突破100 億元②長江日?qǐng)?bào)：80、90 后成愛心捐贈(zèng)主力軍 水滴籌發(fā)布2021 年數(shù)據(jù)報(bào)告，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1721732863795390324&wfr=spider&for=pc，最后訪問日期，2023 年8 月2 日。，超過所有互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺(tái)的年籌款額③溫婧.中國互聯(lián)網(wǎng)公益籌款規(guī)模8 年增400%，公眾募款超350 億，https://new.qq.com/rain/a/20230521A033UX00，最后訪問日期，2023 年8 月2 日。，顯示了其在醫(yī)療費(fèi)用籌集方面的社會(huì)影響力。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2014 年以來，通過大病眾籌平臺(tái)募集的大病救助資金總額超過1000 億元，幾乎相當(dāng)于2018—2021 年四年間中央財(cái)政醫(yī)療救助撥款規(guī)模（謝瓊，2022）。近年來，大病眾籌平臺(tái)更進(jìn)一步加強(qiáng)與地方醫(yī)保部門、慈善組織等多部門和社會(huì)主體的合作，與當(dāng)?shù)毓步ǘ鄬哟吾t(yī)保防貧體系④央廣網(wǎng)：“縉情幫”確保救助模式精準(zhǔn)多元 為困難患者化解醫(yī)療資金810 萬，http://health.people.com.cn/n1/2022/1216/c14739-32588514.html，最后訪問日期，2023 年8 月2 日。。大病眾籌平臺(tái)發(fā)展的社會(huì)基礎(chǔ)是什么？基于其快速發(fā)展和龐大規(guī)模，我們?cè)撊绾卫斫馄渖鐣?huì)影響，以及其與其他醫(yī)療保障形式如基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等之間的關(guān)系？

目前國內(nèi)外雖已有較多研究關(guān)注大病眾籌平臺(tái)這一新現(xiàn)象，但研究主要集中在微觀個(gè)體層面的籌款結(jié)果不平等（Berliner and Kenworthy, 2017）和潛在風(fēng)險(xiǎn)、法律性質(zhì)及監(jiān)管等（Renwick and Mossialos, 2017；王群、楊杰，2020）。在多數(shù)歐洲國家，基于捐贈(zèng)的眾籌活動(dòng)仍未受到明確監(jiān)管（Cicchiello, 2020）；針對(duì)中國國內(nèi)大病眾籌強(qiáng)大的籌款能力和廣泛的社會(huì)影響力，有學(xué)者呼吁應(yīng)將其納入正式規(guī)制，引導(dǎo)其發(fā)展（謝瓊，2022；王海漪，2023）。本研究認(rèn)為，引導(dǎo)大病眾籌平臺(tái)良性發(fā)展，規(guī)避其風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮其在個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用紓解方面的積極作用，不應(yīng)脫離其所處的社會(huì)環(huán)境。大病眾籌平臺(tái)作為醫(yī)療費(fèi)用籌資渠道，其與醫(yī)療保障其他形式的關(guān)系值得進(jìn)一步分析。基于此，本研究旨在以我國為例，討論大病眾籌平臺(tái)作為籌資渠道，其發(fā)展的社會(huì)基礎(chǔ)——即其為何被需要——如何與我國醫(yī)療保障其他形式息息相關(guān)。對(duì)大病眾籌平臺(tái)與醫(yī)療保障其他形式之關(guān)系的討論也有助于對(duì)該平臺(tái)如何整合、融入或參與共建我國多層次醫(yī)療保障體系的討論提供思路。

基于此，本研究主要從“醫(yī)療保障不足”和“醫(yī)療保障不平等”兩方面分析大病眾籌平臺(tái)的作用：該類平臺(tái)是否緩解了醫(yī)療保障不足？緩解了哪一類醫(yī)療保障不足？是否緩解了醫(yī)療保障不平等？緩解了哪一類不平等？

本研究結(jié)合國內(nèi)某大病眾籌平臺(tái)的籌款統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及省級(jí)行政區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，構(gòu)建了省級(jí)層面2018—2020 年的面板數(shù)據(jù)，對(duì)大病眾籌與現(xiàn)行醫(yī)療保障體系各制度安排之間的關(guān)系進(jìn)行分析。本文對(duì)大病眾籌平臺(tái)在多層次醫(yī)療保障體系中的作用與性質(zhì)的討論，也為如何發(fā)揮社會(huì)和市場(chǎng)主體力量，促進(jìn)不同制度安排之間的銜接，共同推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了思路。

與以往研究更為關(guān)注個(gè)體籌款結(jié)果不平等的研究視角不同，本文的結(jié)論呈現(xiàn)了大病眾籌平臺(tái)興起的社會(huì)基礎(chǔ)——醫(yī)療保障不足，這體現(xiàn)了大病眾籌平臺(tái)作為新興籌款渠道的社會(huì)意義。進(jìn)一步分析顯示，醫(yī)療保障不足所引發(fā)的大病眾籌需求受到居民所處地區(qū)醫(yī)療保障體系發(fā)展的調(diào)節(jié)作用，具體而言：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保結(jié)構(gòu)更為優(yōu)化、醫(yī)療救助覆蓋人群廣度更大及健康險(xiǎn)深度越高的地區(qū)，醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)對(duì)大病眾籌的需求得到削弱，換言之，在基本醫(yī)保結(jié)構(gòu)更偏居民醫(yī)保為主、醫(yī)療救助廣度偏窄以及健康險(xiǎn)發(fā)展程度不足時(shí)，大病眾籌平臺(tái)為醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)較重的農(nóng)村居民提供了一種通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)籌措資金的希望。

本文第二部分提出理論基礎(chǔ)及研究假設(shè)；第三部分闡述數(shù)據(jù)來源、變量測(cè)量和統(tǒng)計(jì)模型；第四部分為變量的描述性統(tǒng)計(jì)、回歸分析以及調(diào)節(jié)變量機(jī)制分析；第五部分為結(jié)論與討論。

二、理論基礎(chǔ)與研究假設(shè)

大病眾籌平臺(tái)在近些年間發(fā)展迅速并在不同醫(yī)療保障體制下均得到發(fā)展，然而現(xiàn)有研究對(duì)其“出現(xiàn)”和“發(fā)展”的關(guān)注卻較為缺乏，僅僅將其作為數(shù)字技術(shù)發(fā)展和企業(yè)家精神的結(jié)合所生成的社會(huì)創(chuàng)業(yè)，填補(bǔ)醫(yī)療保障不足的社會(huì)現(xiàn)狀。但是現(xiàn)有研究對(duì)大病眾籌平臺(tái)在不同國家的發(fā)展的論述以及基于不同國家大病眾籌平臺(tái)籌款案例的實(shí)證研究表明，在不同的社會(huì)中，大病眾籌平臺(tái)的作用也許并不完全相同。例如Berliner and Kenworthy（2017）將此類平臺(tái)的流行歸因?yàn)槊绹伦杂芍髁x醫(yī)保制度和社會(huì)援助系統(tǒng)的財(cái)政危機(jī)，以及共享經(jīng)濟(jì)創(chuàng)業(yè)熱潮的出現(xiàn)；而在全民免費(fèi)醫(yī)療的國家，例如英國、加拿大，該類平臺(tái)的發(fā)展則被認(rèn)為用于滿足醫(yī)保制度未能滿足的醫(yī)療需求，例如未被納入醫(yī)保的疾病或新型療法、出國治療費(fèi)用等（Coutrot et al., 2020；Lubloy, 2020）。這說明，“醫(yī)療保障不足”作為大病眾籌平臺(tái)發(fā)展的社會(huì)基礎(chǔ)，在指代上具有一定的模糊性，其具體含義需要結(jié)合特定的醫(yī)療保障體系進(jìn)行確定。對(duì)于大病眾籌平臺(tái)的實(shí)證研究則發(fā)現(xiàn)不同國家的大病眾籌平臺(tái)，其使用人群存在差異。例如加拿大境內(nèi)，發(fā)起籌款的居民更多來自于高收入、高教育程度以及自有住房比例更高的人群集聚區(qū)，更多來自城市而不是醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重的農(nóng)村（van Duynhoven et al., 2019），但基于中國的籌款案例的分析則發(fā)現(xiàn)，平臺(tái)上的籌款用戶多數(shù)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的群體（程誠、任奕飛，2022）。因此，結(jié)合其所運(yùn)營的社會(huì)環(huán)境理解大病眾籌的發(fā)展和社會(huì)作用尤為必要。下文將首先介紹我國醫(yī)療保障不足與醫(yī)療保障不平等的社會(huì)背景，檢驗(yàn)這是否構(gòu)成中國大病眾籌平臺(tái)的社會(huì)基礎(chǔ)，接著通過檢驗(yàn)現(xiàn)有的醫(yī)療保障形式——基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與商業(yè)健康險(xiǎn)與大病眾籌平臺(tái)的關(guān)系，描述大病眾籌平臺(tái)在我國醫(yī)療保障制度環(huán)境中的作用。

（一）醫(yī)療保障不足與醫(yī)療保障不平等

中國過去幾十年在醫(yī)療保障方面的進(jìn)步令人矚目，但整體保障仍然表現(xiàn)出不足的特征。醫(yī)療保障不足主要表現(xiàn)為居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重，我們通過以下統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來對(duì)此進(jìn)行闡述：首先，我國因病致貧的現(xiàn)象仍然顯著。根據(jù)國務(wù)院扶貧辦的數(shù)據(jù)，2014 年因病返貧戶占全部建檔立卡貧困戶的42.2%；2015 年該比例仍然高達(dá)44.1%。其次，世界衛(wèi)生組織（2021）的數(shù)據(jù)顯示，2002—2016 年，雖然我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面增幅最大，但災(zāi)難性醫(yī)療支出的增幅也最高。最后，我們基于全國性調(diào)查問卷——中國家庭金融調(diào)查（CHFS）2015 的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步了解家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。數(shù)據(jù)顯示，4.95%的受訪家庭在過去一年中曾因醫(yī)療費(fèi)用而負(fù)債，這一比例高于因教育而負(fù)債（3.08%）。這些醫(yī)療負(fù)債家庭分布在城市（包括城市、中小城鎮(zhèn)）和農(nóng)村，其中2/3（66.2%）為農(nóng)村家庭（目前居住在農(nóng)村）。這些借款的平均規(guī)模為36,830元人民幣，最大的一筆借款額平均為25,989 元人民幣。最大一筆借款額的來源分布上，高達(dá)94%是來自親戚，包括父母、岳父母、孩子、兄弟姐妹、其他親戚和朋友/同事（包括鄰居）。其中，來源于兄弟姐妹占比最高，為37.73%。考慮到中國的一孩政策，未來中國家庭在患病時(shí)向親友借款可能更具挑戰(zhàn)，這也從側(cè)面反映了大病籌款平臺(tái)作為一種融資渠道的社會(huì)需求基礎(chǔ)。

因此，本研究提出如下假設(shè)：

H1：大病眾籌平臺(tái)興起的社會(huì)基礎(chǔ)為醫(yī)療保障不足，居民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的增加會(huì)提升進(jìn)行大病眾籌的需求

回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保障不足在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助這三個(gè)重要的醫(yī)療保障形式上均有體現(xiàn)。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)自1998 年以來逐步完善，建立起包含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三套體系的全民基本醫(yī)保計(jì)劃（仇雨臨，2019；Meng et al., 2015），覆蓋人口比例從2000 年的15%上升到2015 年的覆蓋97%以上；承保范圍和報(bào)銷比例逐年上升，自付費(fèi)用在醫(yī)療總支出所占份額持續(xù)下降。2000 年自付費(fèi)用在醫(yī)療總支出中的占比高達(dá)60%，2016年降至不到30%（Li and Fu, 2017）。2016—2019 年，我國個(gè)人自付費(fèi)用比例更是進(jìn)一步從28.8%降至28.4%①財(cái)政部：“十三五”財(cái)政衛(wèi)生健康支出年增7.5%，https://www.gov.cn/xinwen/2020-11/08/content_5558741.htm，最后訪問日期，2023 年8 月2 日。，與各中高收入國家（2015年平均比例為31%）接近，但與高收入國家（2015年平均比例為18%）相比仍有較大差距②資料來源：World Health Organization.(2017).New perspectives on global health spending for universal health coverage.https://apps.who.int/iris/handle/10665/259632，最后訪問日期，2023 年8 月2 日。。基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的特征也使其在重特大疾病方面的保障程度較低。根據(jù)南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)醫(yī)療保障研究中心的測(cè)算，2020 年，重特大疾病的保障中，基本醫(yī)保的保障程度為57.39%，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付程度為31.94%；對(duì)于腫瘤特藥，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付貢獻(xiàn)率僅為35%—45%③資料來源：南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)醫(yī)療保障研究中心發(fā)布的《重特大疾病多層次醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)研究報(bào)告》。https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_19161694，最后訪問日期，2023 年8 月2 日。。醫(yī)療救助近些年雖然發(fā)展較快，但整體而言，仍然存在救助范圍偏窄、救助方式單一、救助標(biāo)準(zhǔn)差異較大、未能就救助對(duì)象的資質(zhì)建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和查詢機(jī)制等不足，尚未充分體現(xiàn)其兜底的功能地位（羅會(huì)秋等，2015；張梁、孫淑云，2022）。

作為另一項(xiàng)重要的醫(yī)療保障形式，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保率一直處于較低水平。《第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》顯示，2013年我國城鄉(xiāng)居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率為6.9%，與2008 年基本持平。友邦保險(xiǎn)聯(lián)合中國社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心和騰訊新聞發(fā)布的《2021 大中城市中產(chǎn)人群養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)藍(lán)皮書》的結(jié)果顯示，受訪者中有53.2%未能購買任何補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，僅有7.4%購買了重疾險(xiǎn)，購買互聯(lián)網(wǎng)相互保險(xiǎn)或近些年來興起的城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)“惠民保”的受訪者比例也僅為20.8%和22.9%。這說明商業(yè)健康險(xiǎn)的覆蓋人群仍然較有限。從整體而言，商業(yè)健康險(xiǎn)承擔(dān)的醫(yī)療保障在全國醫(yī)療衛(wèi)生總支出中的作用也仍然較低。自2016 年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》頒布以來，商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)保中的地位再次得到明確和強(qiáng)調(diào)，商業(yè)健康險(xiǎn)也在近五六年迎來了快速發(fā)展，根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，2015—2019 年，健康保險(xiǎn)年平均增速達(dá)到34.8%，2020 年的保費(fèi)收入已達(dá)到8173億元，但是保費(fèi)收入中政策性保費(fèi)收入和中短期保險(xiǎn)占比較高①2012 年《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》發(fā)布，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司開始經(jīng)辦大病保險(xiǎn)：政府從基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，采取招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)資金計(jì)入商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入。。

除了整體保障程度不足外，我國醫(yī)療保障體制的建設(shè)也呈現(xiàn)出顯著的制度不平等。從基本醫(yī)療保險(xiǎn)到其延伸的制度安排——大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合等，既有研究均指出了制度設(shè)計(jì)導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性不平等：城鄉(xiāng)和地區(qū)差異。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要依靠分權(quán)實(shí)現(xiàn)漸進(jìn)式建設(shè)，這在以較快速度達(dá)到高覆蓋率的同時(shí)，也導(dǎo)致了“人群分等、制度分設(shè)、待遇懸殊”的不平等問題（何文炯、楊一心，2017；Huang, 2015）。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的福利水平高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，新農(nóng)合的福利水平最低，并且存在地區(qū)差異。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資為“個(gè)人+政府補(bǔ)貼”，因此保障程度受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地方政府財(cái)政投入的影響（He and Wu, 2017；Meng et al., 2015）。由于籌資水平的差異，三項(xiàng)計(jì)劃在門診與住院的報(bào)銷范圍、起付線、報(bào)銷比例、封頂線等方面存在較大差異（仇雨臨、張鵬飛，2019），對(duì)罕見病的報(bào)銷比例偏低（陽義南、肖建華，2019），且存在低收入人群“逆向補(bǔ)貼”高收入人群的現(xiàn)象，進(jìn)一步加劇了受益不平等（申曙光，2021；陶建平等，2022）。雖然自2016 年以來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的進(jìn)度加快，但在實(shí)踐中，各省份對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合進(jìn)度、整合后管理體制與統(tǒng)籌層級(jí)并不一致（朱恒鵬，2018），整合過程中出現(xiàn)了一個(gè)制度內(nèi)多檔的繳費(fèi)與待遇規(guī)定，形成了另一種形式的制度分割，導(dǎo)致醫(yī)保制度“再碎片化”仍然持續(xù)存在（仇雨臨、張鵬飛，2019）。整合后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保障程度上仍存在顯著差異。《2022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，職工醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例為84.2%，而居民醫(yī)保目錄內(nèi)基金支付比例為68.8%。何文和申曙光（2021）基于2012—2016 中國勞動(dòng)力動(dòng)態(tài)調(diào)查三期數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保一體化對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的降低作用存在人群異質(zhì)性，即一體化雖然降低了農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但并未縮小城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)差距。醫(yī)療救助被認(rèn)為是醫(yī)療保障制度的托底層，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一樣，呈現(xiàn)出分權(quán)治理的結(jié)構(gòu)，因此在救助對(duì)象認(rèn)定、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助資源的利用效率等方面呈現(xiàn)出顯著的地區(qū)差異（張梁、孫淑云，2022；成呈，2016；楊浩，2021）。在救助對(duì)象識(shí)別上，常規(guī)的醫(yī)療救助對(duì)象通常根據(jù)收入水平確定是否屬于社會(huì)救助對(duì)象，對(duì)于因病致貧人員的界定則存在不同的標(biāo)準(zhǔn)（王超群，2017；朱銘來、胡祁，2019），最寬松的界定方法下因病支出型貧困的發(fā)生率是最嚴(yán)格的界定方法下的3 倍有余（王超群，2017）；救助政策也呈現(xiàn)出明顯的差異，表現(xiàn)為根據(jù)疾病種類、根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用或綜合兩者（成呈，2016；衛(wèi)瑩，2022；辛艷姣等，2019）。不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療救助資金的需求以及救助成效有非常大的影響（辛艷姣等，2019；張小娟，2022；朱銘來、胡祁，2019）。

在商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展中，城鄉(xiāng)分化和地區(qū)差異的問題同樣突出。《第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告》顯示，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保的城鄉(xiāng)差距日益擴(kuò)大，2008 年城鄉(xiāng)居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均為6.9%，到2013 年城鎮(zhèn)居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率上升為7.7%，而農(nóng)村居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率則下降到6.1%①國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心：2013 第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告，http://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2016/10/20161026163512679.pdf，最后訪問日期，2023 年8 月2 日。。商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的區(qū)域不平衡問題非常突出，以2018 年為例，北京、上海、江蘇、浙江等7 個(gè)發(fā)達(dá)省（市、區(qū)）保費(fèi)收入占全國總量的42.5%（松敏，2019）。

（二）大病眾籌與不平等

既有的沿襲不平等理論脈絡(luò)開展的研究主要強(qiáng)調(diào)數(shù)字不平等，即大病眾籌平臺(tái)作為基于數(shù)字技術(shù)的籌款渠道，其可及性或籌款結(jié)果復(fù)刻或強(qiáng)化了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、性別、種族、受教育程度等結(jié)構(gòu)性不平等因素（程誠、任奕飛，2022；Kenworthy and Igra, 2022）。

這些研究為理解大病眾籌平臺(tái)與不平等提供了洞見，但仍存在不足：相對(duì)忽視醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)與個(gè)體醫(yī)療保障不平等之間的關(guān)系。在新自由主義醫(yī)療保障制度下，個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)能力和社會(huì)保障網(wǎng)建設(shè)顯著影響個(gè)體的醫(yī)療保障程度和人群不平等；而中國的基本醫(yī)療制度設(shè)計(jì)則導(dǎo)致了顯著的地區(qū)和人群差異（何文炯、楊一心，2017；Huang, 2015）。因此，對(duì)大病眾籌平臺(tái)的理解不能脫離其所處的制度背景。

在分析中國的大病眾籌平臺(tái)時(shí)，現(xiàn)有研究雖然納入了籌款者是否享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息（王正位、王新程，2021；程誠、任奕飛，2022），作為衡量居民享有的醫(yī)療保障程度的重要代理變量，它主要反映了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度，考慮到大病眾籌平臺(tái)使用者多為大病、重病患者（程誠、任奕飛，2022），將醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)這兩類旨在重特大疾病保障多層次保障中發(fā)揮積極作用的保障形式納入分析顯得尤為必要。基于前文分析，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展均呈現(xiàn)出了顯著的城鄉(xiāng)和地區(qū)差異，因此，進(jìn)一步探究大病眾籌平臺(tái)究竟緩解了哪一類型導(dǎo)致的醫(yī)療保障不平等具有重要意義。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是居民享有的最基礎(chǔ)性的醫(yī)療保障，因此，本研究認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)類型差異和地區(qū)差異將影響大病眾籌平臺(tái)的使用者分布。在地區(qū)層面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群和參保結(jié)構(gòu)對(duì)當(dāng)?shù)鼐用裣硎艿尼t(yī)療保障程度產(chǎn)生基礎(chǔ)性影響。基本醫(yī)保參保比例越高，代表享受基本醫(yī)保保障的人群比例越高；在參保人群中，參保保障程度更高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人群比例越高，代表當(dāng)?shù)鼐用裾w的醫(yī)療保障程度更高。換言之，大病眾籌平臺(tái)作為一種籌款渠道，可能在基本醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)較差——覆蓋人群較低、參保結(jié)構(gòu)以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主的地區(qū)，更常被使用，所以本文提出假設(shè)如下：

H2a：居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的籌款需求受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的調(diào)節(jié)，所在地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋比例越高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能更強(qiáng)，由此降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的大病眾籌需求

H2b：居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的籌款需求受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的調(diào)節(jié)，所在地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，即參保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的比例越高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能更強(qiáng)，由此降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的大病眾籌需求

我國的醫(yī)療救助包括資助參保與門診、住院直接救助兩種救助形式，孫菊和秦瑤（2014）拆解了醫(yī)療救助中資助參保和直接救助兩部分，發(fā)現(xiàn)資助參保率具有較好的橫向公平性，而直接救助的收益率和救助水平的地區(qū)差異顯著。因此，本研究主要考慮門診和住院救助的保障效用，考慮到該類救助的地區(qū)差異，本文提出如下假設(shè)：

H3a：居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的籌款需求受到醫(yī)療救助發(fā)展的調(diào)節(jié)，所在地區(qū)醫(yī)療救助人次越高時(shí)，醫(yī)療救助發(fā)揮的保障功能得到凸顯，由此降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的大病眾籌需求

H3b：居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的籌款需求受到醫(yī)療救助發(fā)展的調(diào)節(jié)，所在地區(qū)醫(yī)療人均救助額度越高，醫(yī)療救助發(fā)揮的保障功能得到凸顯，由此降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的大病眾籌需求

自2009 年“新醫(yī)改”以來，商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的作用被進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，然而我國商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展存在較為顯著的地區(qū)差異。在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展程度較高的地區(qū)，該地居民可以通過商業(yè)保險(xiǎn)的賠付降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出，從而降低對(duì)眾籌等籌款渠道的需求。保險(xiǎn)深度和密度是常用的衡量地區(qū)保險(xiǎn)發(fā)展程度的指標(biāo)，前者測(cè)量了地區(qū)保費(fèi)收入占GDP 的比重，后者測(cè)量了地區(qū)人均保費(fèi)收入，因此本文提出如下假設(shè)：

H4a：居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的籌款需求受到商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的調(diào)節(jié)，所在地區(qū)商業(yè)健康險(xiǎn)深度越高，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障功能得到凸顯，由此降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的大病眾籌需求

H4b：居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的籌款需求受到商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的調(diào)節(jié)，所在地區(qū)商業(yè)健康險(xiǎn)密度越高，保障功能得到凸顯，由此降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的大病眾籌需求

三、研究方法

（一）數(shù)據(jù)來源與變量測(cè)量

本研究的實(shí)證分析綜合了來自S 大病眾籌平臺(tái)以及省級(jí)層面的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。S 平臺(tái)成立于2016 年中，經(jīng)過早期快速的發(fā)展，在成立不到一年的時(shí)間內(nèi)，成為行業(yè)內(nèi)市場(chǎng)占有率第二的平臺(tái)。2017 年下半年開始相對(duì)系統(tǒng)地發(fā)展線下籌款顧問團(tuán)隊(duì)，業(yè)務(wù)范圍逐漸覆蓋全國，2018年春節(jié)過后實(shí)現(xiàn)了反超，成為市場(chǎng)占有率第一的平臺(tái)。

因變量。基于本研究所關(guān)注的因變量為“是否發(fā)起籌款”，而平臺(tái)上已有籌款案例只代表了“已經(jīng)發(fā)起籌款”的用戶，而不發(fā)起籌款的“潛在用戶”往往是不可見的，因此我們?cè)诘貐^(qū)層面進(jìn)行分析，通過構(gòu)建“每萬人發(fā)起籌款人次”作為該省居民籌款需求的代理變量。該部分?jǐn)?shù)據(jù)來自S 大病眾籌平臺(tái)。尚無研究顯示，不同平臺(tái)之間在使用人群或地區(qū)普及率上存在顯著差異，因此，本研究結(jié)合省級(jí)層面的常住人口數(shù)，計(jì)算各省2018—2020 年每萬人在S 籌款平臺(tái)上發(fā)起籌款的人次，作為“大病眾籌需求”的代理變量。

自變量。本研究的自變量為“居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)”。現(xiàn)有研究對(duì)醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的測(cè)量因研究目的及數(shù)據(jù)可及性采用了多樣的代理變量。例如采用醫(yī)療支出絕對(duì)值（周欽、劉國恩，2014）、醫(yī)療支出占家庭支出比重（丁錦希等，2012；羅楚亮，2007）、醫(yī)療費(fèi)用占家庭收入比重等（黃曉寧、李勇，2016；王翌秋、呂美曄，2013）、家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出（朱銘來等，2017）、家庭人情支出（馬志雄、丁士軍，2018）。考慮到大病患者往往傾其所有治療，結(jié)合數(shù)據(jù)可得性，本研究認(rèn)為醫(yī)療保健消費(fèi)支出占人均可支配收入的比重能更準(zhǔn)確地刻畫籌款患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此外，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合取得了較大進(jìn)展，但據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)分析，整合的方式和程度仍然存在較大的地區(qū)差異，并且考慮到城鄉(xiāng)居民在收入、家庭財(cái)富等方面的顯著差異，本研究仍然區(qū)分了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)和農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

調(diào)節(jié)變量。所在地區(qū)的基本醫(yī)保保障水平、醫(yī)療救助制度建設(shè)以及商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展起調(diào)節(jié)作用。基本醫(yī)保保障水平以“醫(yī)保覆蓋率”和“醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)（職工醫(yī)保參保人數(shù)占總醫(yī)保參保人數(shù)的比例）”作為代理變量，醫(yī)保覆蓋率表示該地區(qū)醫(yī)保參保人數(shù)占當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝跀?shù)的比值，覆蓋率越低表示該省享有基本醫(yī)保的人更少，職工醫(yī)保參保比例越高，代表該省更多人享有保障程度更高的基本醫(yī)保，參保結(jié)構(gòu)更優(yōu)。醫(yī)療救助制度以“門診和住院醫(yī)療救助人次占醫(yī)保總參保人數(shù)的比值”和“門診和住院醫(yī)療救助次均金額”作為代理變量，前者測(cè)量了該地區(qū)醫(yī)療救助的廣度，后者測(cè)量了該地區(qū)醫(yī)療救助的力度。商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展以“健康險(xiǎn)發(fā)展深度”和“健康險(xiǎn)發(fā)展密度”作為代理變量，保險(xiǎn)深度和密度是常用的衡量地區(qū)保險(xiǎn)發(fā)展程度的指標(biāo)，前者測(cè)量了地區(qū)保費(fèi)收入占GDP 的比重，后者測(cè)量了地區(qū)人均保費(fèi)收入。

控制變量。考慮到大病眾籌平臺(tái)的在線屬性，因此納入移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)普及率作為控制變量，以控制因數(shù)字接入鴻溝導(dǎo)致的紅利差異。2009年以來的“新醫(yī)改”強(qiáng)化了政府的衛(wèi)生籌資功能，被認(rèn)為是緩解醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不公平現(xiàn)象的重要舉措（顧昕，2010）。因此我們控制了地方政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的總投入，以“衛(wèi)生領(lǐng)域總費(fèi)用占GDP 的比重”作為代理變量。政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的投入包含了多個(gè)方面，例如為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供資金支持、補(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以及其他在衛(wèi)生領(lǐng)域方面的支出（陶春海、王玉曉，2018；王增文等，2022；王增文、胡國恒，2021），由于本研究更為關(guān)切醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此納入“個(gè)人衛(wèi)生支出占比”作為控制變量。個(gè)人衛(wèi)生支出占比反映了該地區(qū)的醫(yī)療籌資結(jié)構(gòu)中個(gè)人自付比重，因此能夠直觀地反映地方政府衛(wèi)生投入對(duì)醫(yī)療保障的作用。醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)存在聯(lián)動(dòng)關(guān)系，文獻(xiàn)往往將其作為一個(gè)整體考慮（周欽、劉國恩，2014），因此本文參照通用做法，以“人均門診次數(shù)”和“住院率”作為醫(yī)療服務(wù)利用的代理變量進(jìn)行控制。其他控制變量包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民人均可支配收入、各省GDP、人均GDP、常住人口數(shù)、常住人口結(jié)構(gòu)（65 歲及以上老人占比）。

表1 和表2 分別展示了各變量的數(shù)據(jù)來源與描述性統(tǒng)計(jì)。表2 中顯示城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)和人均可支配收入方面仍均存在較大的差異，因此在分析中區(qū)分這兩個(gè)群體是有意義的；此外，對(duì)調(diào)節(jié)變量的描述性統(tǒng)計(jì)也呈現(xiàn)出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)的地區(qū)發(fā)展差異。

表2 變量的描述性統(tǒng)計(jì)（N=93）

（二）統(tǒng)計(jì)模型與策略

本研究所使用數(shù)據(jù)為面板數(shù)據(jù)，因此使用面板回歸檢驗(yàn)地區(qū)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)與大病眾籌需求的關(guān)系；接著，分別納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展、醫(yī)療救助制度建設(shè)以及商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展作為調(diào)節(jié)變量，檢驗(yàn)大病眾籌平臺(tái)彌補(bǔ)了哪一類醫(yī)療保障形式導(dǎo)致的醫(yī)療保障不足。

在使用面板回歸模型中，首先通過Hausman 檢驗(yàn)來選擇使用固定效應(yīng)模型還是隨機(jī)效應(yīng)模型。Hausman 檢驗(yàn)的原假設(shè)為“應(yīng)該使用隨機(jī)效應(yīng)模型”，在本研究的檢驗(yàn)中，模型的檢驗(yàn)值在1%的水平上顯著，說明應(yīng)該拒絕原假設(shè)，即應(yīng)該使用固定效應(yīng)進(jìn)行模型估計(jì)。

四、研究結(jié)果與分析

表3 為基準(zhǔn)模型，旨在探究籌款需求的影響因素。基準(zhǔn)模型顯示，大病眾籌的使用的確與居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)相關(guān)，但僅與農(nóng)村居民的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)；農(nóng)村居民的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)顯著提升了大病眾籌需求，農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)越重的省份，每萬人籌款人次越高，因此假設(shè)H1 部分成立。表3 顯示，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)普及率并未對(duì)各省居民的籌款需求產(chǎn)生顯著影響，這可能是因?yàn)槲覈苿?dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)達(dá)為我國居民享受技術(shù)紅利奠定了基礎(chǔ)，或該類平臺(tái)企業(yè)建立了較為完備的線上和線下客服系統(tǒng)，降低了用戶的使用門檻；這也與既有的對(duì)于中國大病眾籌平臺(tái)的研究發(fā)現(xiàn)相吻合，即平臺(tái)的使用者更多是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群（程誠、任奕飛，2022），這也為大病眾籌平臺(tái)在不同社會(huì)的異質(zhì)性作用提供了佐證。

表3 大病眾籌需求的基準(zhǔn)模型

表4 納入了調(diào)節(jié)變量進(jìn)行分析，其中模型2a、2b；模型3a、3b；模型4a、4b 分別對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)健康險(xiǎn)的調(diào)節(jié)作用進(jìn)行了檢驗(yàn)。模型2a 和2b 分別檢驗(yàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率和參保結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，結(jié)果顯示，醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)的優(yōu)化可以顯著降低農(nóng)村居民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)引發(fā)的籌款需求；而醫(yī)保覆蓋率則無顯著影響。一方面，我國的基本醫(yī)保覆蓋率已達(dá)到95%及以上；但另一方面，這一廣覆蓋主要依靠城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的擴(kuò)張，保障水平相對(duì)較低。模型2a 和2b 通過將基本醫(yī)療保障拆分為覆蓋率和結(jié)構(gòu)兩個(gè)維度，檢驗(yàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的這兩個(gè)維度對(duì)居民醫(yī)療費(fèi)用保障的影響差異，驗(yàn)證了假設(shè)H2b，這說明基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度提升對(duì)緩解農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的積極作用。

表4 調(diào)節(jié)效應(yīng)的模型檢驗(yàn)

模型3a 和3b 分別檢驗(yàn)了救助廣度和救助力度的調(diào)節(jié)作用，結(jié)果顯示，救助廣度有顯著的反向調(diào)節(jié)效應(yīng)，說明提升醫(yī)療救助的救助人次可以緩解農(nóng)村居民因醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)過高導(dǎo)致的籌款需求；救助力度則無顯著調(diào)節(jié)作用。這可能是因?yàn)榫戎鷱V度的提升可以加強(qiáng)對(duì)因病致貧邊緣人群的保障，這也回應(yīng)了現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)于地區(qū)間因病致貧對(duì)象的認(rèn)定如何影響醫(yī)療救助效果的討論。模型4a 和4b 檢驗(yàn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)的調(diào)節(jié)作用。模型4a 顯示，健康險(xiǎn)密度同樣具有顯著的反向調(diào)節(jié)作用，一個(gè)地區(qū)的人均保費(fèi)收入提高，可以降低農(nóng)村居民因醫(yī)療支付負(fù)擔(dān)導(dǎo)致的籌款需求；但是模型4b 顯示，健康險(xiǎn)深度反而會(huì)強(qiáng)化因醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)帶來的籌款需求。健康險(xiǎn)深度測(cè)量的是保費(fèi)占當(dāng)?shù)谿DP 的比重，考慮到健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入中包含大病保險(xiǎn)，而大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，可能因提高了居民的大病可負(fù)擔(dān)性而提升參保人使用醫(yī)療服務(wù)的意愿，從而釋放了醫(yī)療費(fèi)用需求。健康險(xiǎn)密度和深度的異質(zhì)性影響也表明，健康險(xiǎn)發(fā)展在“提升醫(yī)療服務(wù)使用”和“個(gè)體財(cái)務(wù)保護(hù)”中的雙重作用，并且在健康險(xiǎn)發(fā)展的不同階段，這兩種作用的方向不一定是一致的，后續(xù)研究可以進(jìn)一步討論雙重作用協(xié)同或發(fā)揮相反作用的條件等，以推動(dòng)健康商業(yè)險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系的完善。

五、結(jié)論與討論

本研究實(shí)證檢驗(yàn)了大病眾籌平臺(tái)在醫(yī)療保障不足和醫(yī)療保障不平等方面的作用，基于省際面板數(shù)據(jù)的分析，本文發(fā)現(xiàn)，在農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重的省份，當(dāng)?shù)氐拇蟛”娀I需求顯著更高；進(jìn)一步的調(diào)節(jié)變量分析顯示，地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)、醫(yī)療救助廣度和商業(yè)健康險(xiǎn)密度可以顯著反向調(diào)節(jié)醫(yī)療負(fù)擔(dān)引起的眾籌需求。因此，本文認(rèn)為大病眾籌平臺(tái)在緩解現(xiàn)行醫(yī)療保障形式——基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展不充分導(dǎo)致的醫(yī)療保障不足中發(fā)揮了積極作用，為醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的農(nóng)村居民提供了新的籌款渠道；同時(shí)，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在顯著的城鄉(xiāng)和地區(qū)差異，大病眾籌平臺(tái)的發(fā)展也在一定程度上緩解了醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)和地區(qū)不平等。

基于此，針對(duì)大病眾籌平臺(tái)的監(jiān)管，應(yīng)在規(guī)避其風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，肯定其積極作用，以包容性發(fā)展的態(tài)度充分鼓勵(lì)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提升社會(huì)救助的效率，同時(shí)通過合理的制度設(shè)計(jì)，將大病眾籌平臺(tái)這一救助形式與現(xiàn)有醫(yī)療保障體系各政策安排相銜接，規(guī)避眾籌的“自由市場(chǎng)化”邏輯對(duì)醫(yī)療救助或醫(yī)療保障體系建設(shè)造成消極影響；此外，多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)和完善還應(yīng)鼓勵(lì)市場(chǎng)主體拓展醫(yī)療保障籌資之外的價(jià)值創(chuàng)造，例如發(fā)展在線問診平臺(tái)提升醫(yī)療服務(wù)可及性等。考慮到我國醫(yī)療保障待遇仍然以基本醫(yī)保制度為主體，推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化建設(shè)，加大中央政府轉(zhuǎn)移支付（顧昕、白晨，2015），落實(shí)省級(jí)政府責(zé)任，在各級(jí)政府間設(shè)立合理的分擔(dān)機(jī)制（白晨，2020），提升醫(yī)保服務(wù)籌資的地區(qū)均等性（周若婧等，2022），提升醫(yī)療救助的兜底功能，合理界定救助對(duì)象（張小娟，2022），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重特大疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)（朱銘來、胡祁，2019），優(yōu)化救助模式（辛艷姣等，2019），緩解基本醫(yī)療保障的區(qū)域不平等、城鄉(xiāng)差異，對(duì)于緩解個(gè)體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)不平等有著基礎(chǔ)性的影響。此外，提升居民健康保障意識(shí)，提升商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次保障中的作用也對(duì)降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有重要意義。近年來，“惠民保”作為帶有普惠性質(zhì)的政策性商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展迅速，為提升居民保險(xiǎn)意識(shí)奠定了基礎(chǔ)，未來市場(chǎng)主體可優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

本文的分析也存在明顯的不足：（1）基于省級(jí)數(shù)據(jù)的分析，忽略了省內(nèi)各市、縣的異質(zhì)性，如果未來數(shù)據(jù)可及性提高，可以進(jìn)一步分析；此外，數(shù)據(jù)中未能包含流向各地區(qū)的醫(yī)療慈善類社會(huì)救助金額，目前尚無研究檢驗(yàn)地區(qū)層面由個(gè)人發(fā)起的大病眾籌和由慈善組織開展的慈善醫(yī)療救助之間是否存在關(guān)聯(lián)，是相互替代還是相互補(bǔ)充的關(guān)系，因此該部分?jǐn)?shù)據(jù)的缺失可能會(huì)對(duì)本文的結(jié)論產(chǎn)生一定的影響；（2）本文的分析發(fā)現(xiàn)平臺(tái)在緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃分設(shè)導(dǎo)致的城鄉(xiāng)差異和分權(quán)治理導(dǎo)致的地區(qū)差異引起的醫(yī)療保障不平等方面發(fā)揮了一定的作用，但未能進(jìn)一步檢驗(yàn)此類平臺(tái)對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所導(dǎo)致的其他制度性不平等——例如屬地管理的特征所導(dǎo)致的對(duì)流動(dòng)人口的保障偏低，以及在醫(yī)保資金保障效能和可持續(xù)性間的權(quán)衡可能導(dǎo)致對(duì)特殊病種如罕見病等的保障相對(duì)不足等——是否具有類似的緩解作用，未來研究可在此方向上繼續(xù)推進(jìn)，同時(shí)也可作為對(duì)平臺(tái)如何與基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行銜接的思路對(duì)其發(fā)展進(jìn)行引導(dǎo)。（3）本文對(duì)于大病眾籌平臺(tái)作用的分析是基于其“使用”，而非最終的籌款結(jié)果。目前已有較為豐富的實(shí)證研究從數(shù)字不平等的文獻(xiàn)脈絡(luò)，討論了個(gè)體籌款結(jié)果的不平等，未來研究可以從兩方面對(duì)平臺(tái)和不平等的關(guān)系再進(jìn)行深入討論：第一，從縱向上看，慮到國內(nèi)平臺(tái)在運(yùn)營上的實(shí)踐，例如進(jìn)行“流量助推”，以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、地方政府等共同發(fā)起醫(yī)療救助活動(dòng)，進(jìn)一步研究可以基于平臺(tái)的歷時(shí)性發(fā)展，分析個(gè)體籌款的不平等是否呈現(xiàn)出時(shí)間變化，若有，是否與平臺(tái)的運(yùn)營活動(dòng)相關(guān)？換言之，進(jìn)一步檢驗(yàn)“平臺(tái)作為數(shù)字技術(shù)，復(fù)刻或強(qiáng)化不平等”這一論斷成立的條件。第二，從橫向上看，未來研究也可進(jìn)一步對(duì)在不同國家、社會(huì)運(yùn)營的平臺(tái)的使用群體以及籌款結(jié)果等進(jìn)行比較分析；（4）受限于數(shù)據(jù)可得性，本文僅基于S 平臺(tái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。雖然目前尚無研究發(fā)現(xiàn)各平臺(tái)的籌款活動(dòng)存在系統(tǒng)性差異，未來若有更全面的數(shù)據(jù)可以進(jìn)一步分析不同大病眾籌平臺(tái)的社會(huì)作用是否存在差異，以及差異形成的原因等。