認(rèn)知療法結(jié)合心理干預(yù)對(duì)癡呆患者家庭照護(hù)者的影響

黃娟娟

癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為主要癥狀的綜合征，主要由大腦器質(zhì)性或代謝性疾病所致。隨著患者的認(rèn)知功能缺損持續(xù)加重，其生活自理能力不斷降低，并伴精神癥狀及異常行為。大多數(shù)癡呆患者的居家護(hù)理主要依靠家庭照護(hù)者，如配偶、子女、親戚等。在照護(hù)癡呆患者的過程中，長時(shí)間的照護(hù)讓照護(hù)者身心都承受著巨大的壓力，需要照護(hù)者擁有良好的心理韌性，以良好地適應(yīng)面對(duì)的逆境、壓力。研究表明，癡呆患者家庭照護(hù)者中47.22%出現(xiàn)焦慮情緒，41.67%出現(xiàn)抑郁情緒，影響照護(hù)者繼續(xù)照護(hù)的信心及生活質(zhì)量[1]。在以往對(duì)癡呆患者的干預(yù)中，主要以癡呆患者的需求為重心，而忽略了癡呆患者家庭照護(hù)者的需求，隨著醫(yī)學(xué)理念的發(fā)展更新，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵不斷延伸，家庭照護(hù)者的身心健康也開始受到重視[2]。認(rèn)知療法是通過主動(dòng)性地改變思維和行為，達(dá)到療愈心理的目的[3]。但認(rèn)知療法是一種短程的心理療法，存在一定的局限[4-5]。本研究將認(rèn)知療法與心理干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于癡呆患者家庭照護(hù)者，并通過隨訪觀察對(duì)癡呆患者家庭照護(hù)者焦慮抑郁程度、希望水平及心理韌性水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2021 年1 月—2022 年1 月癡呆患者家庭照護(hù)者122 名為研究對(duì)象，納入條件：①患者與照護(hù)者每周接觸≥3 次；②照護(hù)者與患者同住，負(fù)責(zé)患者的照護(hù)工作；③年齡≥30 歲；④初中及以上學(xué)歷；⑤臨床資料完整。排除條件：①照護(hù)者同時(shí)照護(hù)2 例以上的癡呆患者；②照護(hù)者需要照護(hù)其他疾病的患者；③照護(hù)者存在語言障礙、聽力障礙；④照護(hù)者住所不固定，難以配合隨訪。按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各61名。對(duì)照組中男23 名，女38 名，年齡33～77 歲，平均60.36±5.17 歲；照護(hù)患者的時(shí)間3～95 個(gè)月，平均24.99±2.06 個(gè)月；與患者的關(guān)系：子女25 名，配偶33 名，親戚3 名；學(xué)歷：初中25 名，高中19名，大學(xué)及以上17 名。觀察組中男21 名，女40 名，年齡32～76 歲，平均59.93±5.40 歲；照護(hù)患者的時(shí)間2～99 個(gè)月，平均25.03±2.24 個(gè)月；與患者的關(guān)系：子女22 名，配偶34 名，親戚5 名；學(xué)歷：初中24 名，高中20 名，大學(xué)及以上17 名。兩組照護(hù)者的性別、年齡、照顧時(shí)間、與患者的關(guān)系、學(xué)歷的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用認(rèn)知療法，照顧者接受總共16 次的認(rèn)知療法課程，每周1 次，每次60 min。第1 次課程主要內(nèi)容是讓照護(hù)者相互認(rèn)識(shí)，加入由研究團(tuán)隊(duì)建立的微信群，了解本次研究內(nèi)容及目的、研究進(jìn)程安排等，發(fā)放學(xué)習(xí)材料，完成第1 次調(diào)查問卷。第2 次課程主要內(nèi)容是了解認(rèn)知療法，癡呆疾病知識(shí)。第3 次課程是指導(dǎo)照護(hù)者學(xué)會(huì)理智對(duì)待壓力，重新認(rèn)識(shí)自己的角色。第4～5 次課程，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)癡呆患者居家照顧方法，完成第2 次調(diào)查問卷。第6～8 次主要課程內(nèi)容是讓照護(hù)者反觀日常生活、工作、娛樂的受影響情況，學(xué)會(huì)平衡對(duì)患者的照顧和對(duì)自身日常生活、工作、娛樂的安排。第9次的主要課程內(nèi)容是學(xué)會(huì)接納自己的負(fù)性想法，尋找宣泄的途徑，完成第3 次調(diào)查問卷。第10～11 次主要課程內(nèi)容是讓照護(hù)者只感受當(dāng)下的狀態(tài)，在閑暇之余學(xué)會(huì)靜坐冥想，讓自己身心安寧。第12～13次課程的主要內(nèi)容是指導(dǎo)照護(hù)者學(xué)會(huì)控制和轉(zhuǎn)移情緒，積極找出自己面對(duì)患者時(shí)候產(chǎn)生的不合理想法，并嘗試用合理的想法去替代。第14 次課程的主要內(nèi)容是讓照護(hù)者將正向、積極、合理的信念運(yùn)用到日常生活中。第15～16 次課程的主要內(nèi)容是總結(jié)學(xué)習(xí)情況，講述參加本次課程的體會(huì)，并進(jìn)行回顧性總結(jié)，參加完成最后1 次問卷調(diào)查。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù)，對(duì)所有受試者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解患者的家庭照護(hù)者常見的心理問題，并進(jìn)行分析。指導(dǎo)照護(hù)者通過呼吸放松訓(xùn)練、想象放松訓(xùn)練、適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)來緩解不良心理。根據(jù)前一次的焦慮、抑郁調(diào)查情況，篩選出存在焦慮、抑郁癥狀的患者，單獨(dú)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。研究團(tuán)隊(duì)每個(gè)月上門提供1 次居家生活護(hù)理服務(wù)及生活護(hù)理指導(dǎo)，及時(shí)幫助解決照護(hù)者在照護(hù)患者過程中遇到的難題、疑問，提高其信心。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月、2 個(gè)月、4 個(gè)月，對(duì)兩組照顧者進(jìn)行以下指標(biāo)的測(cè)試。

（1）焦慮、抑郁程度：使用Zung 焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）[6]進(jìn)行評(píng)估，焦慮的評(píng)分條目20 條，每條1～4 分，標(biāo)準(zhǔn)分＝總粗分乘以1.25 取整數(shù)部分，臨界分50 分，得分越高則焦慮程度越嚴(yán)重。抑郁的評(píng)分條目為20 條，每條1～4 分，標(biāo)準(zhǔn)分＝總粗分乘以1.25 取整數(shù)部分，臨界分53 分，得分越高則抑郁程度越嚴(yán)重。

（2）希望水平：使用Herth 希望量表[7]進(jìn)行評(píng)估，共有12 個(gè)條目，每個(gè)條目1～4 分，總分12～48 分，得分越高表示希望水平越高。

（3）心理韌性水平：使用Connor-Davidson 心理韌性量表簡版[8]進(jìn)行評(píng)估，共有10 個(gè)條目，每個(gè)條目按0～4 分評(píng)分，總分0～40 分，得分越高表示心理韌性越強(qiáng)。

（4）壓力程度：使用照顧者壓力量表[9]進(jìn)行評(píng)估，共有24 個(gè)條目，每個(gè)條目按0～4 分評(píng)分，總分0～96 分，得分越高表明壓力越大。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，不同時(shí)間點(diǎn)及組間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05 為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組照顧者干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分的比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，兩組照顧者的SAS、SDS 評(píng)分在4 個(gè)時(shí)點(diǎn)均呈逐漸降低的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后2 個(gè)月、干預(yù)后4 個(gè)月各指標(biāo)均以觀察組低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大（P交互＜0.05）。見表1。

表1 兩組照顧者干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分的比較（分）

2.2 兩組照顧者干預(yù)前后希望水平評(píng)分的比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，兩組照顧者希望水平評(píng)分在4 個(gè)時(shí)點(diǎn)均呈逐漸升高的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后2 個(gè)月、干預(yù)后4 個(gè)月希望水平評(píng)分均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表2。

表2 兩組照顧者干預(yù)前后希望水平評(píng)分的比較（分）

2.3 兩組照顧者干預(yù)前后心理韌性評(píng)分比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，兩組照顧者的心理韌性評(píng)分在4 個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)均呈逐漸升高的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后2 個(gè)月、干預(yù)后4 個(gè)月心理韌性評(píng)分均以觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組照顧者干預(yù)前后心理韌性評(píng)分比較（分）

2.4 兩組照顧者干預(yù)前后壓力程度評(píng)分比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，兩組照顧者的壓力程度評(píng)分在4 個(gè)時(shí)點(diǎn)均呈逐漸降低的趨勢(shì)，時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；干預(yù)后1 個(gè)月、干預(yù)后2個(gè)月、干預(yù)后4 個(gè)月壓力程度評(píng)分均以觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表4。

表4 兩組照顧者干預(yù)前后壓力程度評(píng)分比較（分）

3 討論

癡呆患者的照護(hù)是一個(gè)長期的過程，而且隨著病情加重，患者的生活自理能力逐漸喪失，且軀體合并癥多，認(rèn)知功能異常及性格改變，照顧者的負(fù)擔(dān)不斷加重，給照護(hù)者及家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、精神負(fù)擔(dān)，影響家庭及社會(huì)的和諧穩(wěn)定[10]。此外，癡呆患者的家庭照護(hù)者在照護(hù)中常遇到各種問題，如若得不到社會(huì)支持容易導(dǎo)致其陷入困境，喪失繼續(xù)照護(hù)患者的信心，影響癡呆患者的病情，反過來又會(huì)增加照護(hù)者及其家庭的負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)[11-12]。因此，積極關(guān)注癡呆患者家庭照護(hù)者的醫(yī)療服務(wù)需求并提供支持是必要的。

3.1 認(rèn)知療法聯(lián)合心理干預(yù)可減輕家庭照護(hù)者的焦慮、抑郁程度

認(rèn)知療法是一種臨床應(yīng)用廣泛的心理療法，該理論認(rèn)為認(rèn)知過程對(duì)心理行為起到關(guān)鍵的作用，不合理的信念會(huì)引起負(fù)性情緒反應(yīng)，產(chǎn)生不良行為，其主要目標(biāo)通過糾正不良認(rèn)知來改變不合理的信念，進(jìn)而改變負(fù)性情緒及行為，促進(jìn)負(fù)性心理好轉(zhuǎn)[13-14]。本研究對(duì)癡呆患者家庭照護(hù)者提供認(rèn)知療法，通過開展16 次的認(rèn)知療法相關(guān)課程，以每周1 次的頻率來持續(xù)改變照顧者的不良認(rèn)知，目的是改變照顧者的負(fù)性情緒。但這種集中授課的方式對(duì)照顧者采取一刀切的做法，沒有顧及到不同家庭照護(hù)者的差異性。因此，本研究對(duì)家庭照護(hù)者采用認(rèn)知療法聯(lián)合心理干預(yù)的方法，以達(dá)到相互彌補(bǔ)的目的。其中，心理干預(yù)過程中，主要給予心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)對(duì)存在焦慮抑郁的家庭照護(hù)者的疏導(dǎo)、上門隨訪提供支持，一方面可以讓家庭照護(hù)者有一個(gè)傾訴的對(duì)象，并給予支持，達(dá)到減輕心理壓力的目的；另一方面可以讓家庭照護(hù)者得到醫(yī)療單位的社會(huì)支持幫助，克服照護(hù)患者過程中遇到的困難，減輕其壓力，促進(jìn)其負(fù)性心理得到緩解。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后兩組照顧者的焦慮、抑郁評(píng)分均下降，但觀察組照顧者焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組，表明認(rèn)知療法聯(lián)合心理干預(yù)可以緩解癡呆患者家庭照護(hù)者的焦慮、抑郁情緒。分析原因：家庭照護(hù)者的焦慮、抑郁情緒主要源于其面對(duì)親人被疾病折磨產(chǎn)生的痛苦，以及沉重的照顧負(fù)擔(dān)影響到個(gè)人的發(fā)展、日常生活、社交等[15-16]。認(rèn)知療法通過讓家庭照護(hù)者認(rèn)識(shí)到焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生是由于每個(gè)人面對(duì)同樣事情時(shí)自身的想法導(dǎo)致的，并正視這種負(fù)性想法，主動(dòng)地嘗試以合理、正向的想法來替代負(fù)性想法，達(dá)到改變焦慮、抑郁情緒的目的[17]。同時(shí)，聯(lián)合心理干預(yù)可以讓家庭照護(hù)者得到醫(yī)療單位的心理支持，進(jìn)一步減輕心理負(fù)擔(dān)，使焦慮、抑郁情緒改善更明顯。

3.2 認(rèn)知療法聯(lián)合心理干預(yù)可提高家庭照護(hù)者的希望水平及心理韌性

本研究表明，干預(yù)后兩組照顧者希望水平評(píng)分均明顯升高，但觀察組照顧者高于對(duì)照組，說明認(rèn)知療法聯(lián)合心理干預(yù)可以提高癡呆患者家庭照護(hù)者的希望水平。希望水平受到照顧者支持利用度、患者身體狀況、主觀支持、客觀支持等因素的影響[18]。認(rèn)知療法聯(lián)合心理干預(yù)可以相互發(fā)揮各自的長處，讓家庭照護(hù)者得到醫(yī)療單位的知識(shí)信息和關(guān)懷支持，提高希望水平；同時(shí)，癡呆患者也因此可以得到更好的照護(hù)而利于病情恢復(fù)，改善癡呆患者的身體狀況，這對(duì)于提高家庭照護(hù)者的希望水平起到促進(jìn)作用。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后兩組照顧者心理韌性水平升高，并且觀察組照顧者高于對(duì)照組，提示認(rèn)知療法結(jié)合心理干預(yù)可以提高家庭照護(hù)者的心理韌性水平。家庭照護(hù)者的心理韌性與對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度、尋求社會(huì)支持、心理穩(wěn)定密切相關(guān)[19]。認(rèn)知療法結(jié)合心理干預(yù)通過系統(tǒng)的健康教育增加家庭照護(hù)者對(duì)癡呆疾病的認(rèn)識(shí)，掌握更多的照護(hù)知識(shí)與方法，利于改善其對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的態(tài)度；通過組織家庭照護(hù)者參與課程、心理疏導(dǎo)、上門隨訪提供社會(huì)支持，讓家庭照護(hù)者得到關(guān)懷，促進(jìn)其心理穩(wěn)定，從而改善其心理韌性水平[20]。

3.3 認(rèn)知療法聯(lián)合心理干預(yù)可降低家庭照護(hù)者的壓力

本研究結(jié)果顯示，采取認(rèn)知療法聯(lián)合心理干預(yù)的觀察組家庭照護(hù)者的壓力程度評(píng)分低于對(duì)照組，其原因是家庭照護(hù)者的壓力負(fù)荷與患者的疾病階段、照護(hù)者與患者的關(guān)系、社會(huì)支持等因素有關(guān)[21-22]。認(rèn)知療法結(jié)合心理干預(yù)通過授課、上門指導(dǎo)等，增加照護(hù)者的疾病知識(shí)及照顧技巧，利于延緩癡呆患者病情進(jìn)展，減輕照護(hù)者的壓力負(fù)荷；通過改變照護(hù)者的不良認(rèn)知，使照護(hù)者的情感與行為發(fā)生變化，改善其與患者的關(guān)系，降低壓力程度；通過提供咨詢、上門隨訪等方式提供社會(huì)支持，降低癡呆患者的醫(yī)療成本，也對(duì)家庭照護(hù)者起到心理治療和支持的作用，從而降低壓力程度。

4 小結(jié)

認(rèn)知療法結(jié)合心理干預(yù)可以減輕癡呆患者家庭照護(hù)者焦慮、抑郁程度，提高希望水平與心理韌性水平，降低壓力。但本研究存在樣本量小、遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)缺失的局限，在今后的研究中仍需加以改進(jìn)，以期獲得更高價(jià)值的結(jié)果，進(jìn)一步提高對(duì)家庭照護(hù)者的干預(yù)水平。