冠心病病人共病負擔現狀及與冠狀動脈狹窄的關系

王鈺碧,于齡華,劉安祥,李 彤,鹿小燕

共病(comorbidity)是指患有某種索引疾病的人同時存在1種及以上其他慢性健康問題的現象,索引疾病與其共存慢性健康問題之間可能有病理生理的相關性,也可能無相關性[1]。隨著人口老齡化的加快和生存率的提高,共病的發生率不斷上升,給全球范圍內的衛生保健系統帶來了巨大的負擔。冠心病(coronary heart disease,CHD)作為最常見的慢性病之一,其共病現象十分普遍。一項關于我國冠心病病人的多中心研究發現,75.7%的病人除CHD外至少有1種合并癥,老年人群則高達90%,>33.33%的病人有3種或更多的合并癥[2]。共存的疾病可能會改變治療的效果和原發病的病程,增加臨床決策和護理的復雜性,影響病人的預期壽命和生活質量[3]。在真實世界臨床實踐方面,傳統的以單一疾病為導向的精準治療模式也漸顯不足,不同疾病的治療建議可能會互相沖突,增加了多重用藥的不良反應風險,遵循幾種疾病指南而產生的治療負擔也大大降低了病人的用藥依從性。因此,共病對CHD病人長期預后的影響變得越來越重要。近年來,關于CHD共病的研究越來越多地出現在國際視野,但這些研究中大多只側重某一種共病或共病模式,較少評估CHD病人的整體共病負擔,且目前關于CHD群體共病負擔與斑塊負荷相關性的研究較少。因此,本研究通過對CHD病人的共病現狀進行全面分析,探究其與冠狀動脈狹窄程度的關系,以增加對CHD病人共病情況的認識,幫助識別需要共病綜合管理的病人,為后續研究提供醫學證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年12月于中日友好醫院中西醫結合心臟內科就診的CHD病人359例作為研究對象,年齡(60.1±10.6)歲,其中,男253例(70.5%)。根據Elixhauser共病指數(EI)評分(Elixhauser Comorbidity Score,ECS)分為≤0分組(133例),1～5分組(111例),6～13分組(80例),≥14分組(35例)。多次入院者,只納入第1次入院時數據。由于數據分析時已對病人的信息進行了匿名和去識別,因此未獲得病人知情同意。本研究按照加強流行病學中觀察性研究報告(STROBE)聲明進行。

1.2 診斷、納入與排除標準

診斷標準:早發冠心病(PCHD),冠心病中非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、不穩定心絞痛(UA)、穩定型心絞痛(SA)符合各指南的相應診斷標準[4-7]。納入標準:冠狀動脈造影結果顯示至少1條冠狀動脈狹窄≥50%。排除標準:既往行冠狀動脈旁路移植術和經皮冠狀動脈介入術;本研究所需臨床數據缺失;拒絕血運重建者。

1.3 研究方法

1.3.1 資料采集

1)通過醫院信息系統采集病人年齡、性別、身高、體重、體質指數(BMI)、近期吸煙狀態、心血管病家族史、入院日期、CHD分型診斷、日常生活能力量表(ADL)評分等一般資料。2)實驗室指標,包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。3)近期吸煙狀態:當前吸煙或確診患病前3個月內吸煙判定為吸煙,當前不吸煙或患病前3個月已戒煙的判定為不吸煙。4)早發心血管病家族史:一級男性親屬發病時<55歲,一級女性親屬發病時<65歲。

1.3.2 EI

EI是最常用和最有效的共病指數之一,原始EI包括30種疾病,根據合并癥的數量,可分為0、1、2、≥3種合并癥4類[8]。Van Walraven等[9]提出的ECS通過對各個疾病進行加權,計算總和得出加權共病評分,將ECS分為≤0分、1～5分、6～13分、≥14分4個等級。ECS在探索個體共病狀態方面優于原始版本[10]。根據病例系統首頁國際疾病分類(ICD-10)診斷編碼收集病人的共病資料,并篩查病人此次檢驗檢查資料,補全首頁未錄入的合并癥,未報告則定義為陰性,計算EI及ECS。

1.3.3 結局指標

從手術記錄中獲得關于冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈介入治療信息。使用Gensini評分系統對CHD病人每支血管病變程度進行定量評分[11],該評分標準由兩部分組成:1)根據冠狀動脈狹窄程度確定基本評分,無異常者為0分,狹窄程度≤25%為1分,26%～50%為2分,51%～75%為4分,76%～90%為8分,91%～99%為16分,完全閉塞為32分,并對接受側支循環的完全閉塞或狹窄99%的病變得分進行調整。2)根據冠狀動脈病變部位確定評分系數,左主干(LM)病變為5;前降支(LAD)近段病變系數為2.5,中段病變系數為1.5,遠段病變系數為1;回旋支(LCX)近段病變系數為2.5,中段、遠段病變系數均為1;右冠狀動脈近段、中段和遠段病變系數均為1;第一對角支(D1)、鈍緣支(OM)、后降支(PDA)病變系數均為1,第二對角支(D2)、左室后支(PLB)病變系數均為0.5。每支血管狹窄程度所獲得的基本得分與該病變部位病變系數的乘積即為該處病變的評分。Gensini積分為各處病變的評分累計總和。根據Gensini積分分為輕度(<41分)、中度(41～63分)、重度(≥64分)3個等級。記錄病人的冠狀動脈病變支數及Gensini積分。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料比較

4組年齡、ADL評分、CHD分型方面比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。ECS得分越高,病人的年齡越大,日常生活能力越差。詳見表1。

表1 不同ECS分組的CHD病人一般資料比較

2.2 共病現狀

96.4%的病人除CHD外至少有1種合并疾病,接近三分之二的病例有3種或更多的合并疾病(見圖1)。其中,合并高血壓255例(71.03%),周圍血管病205例(57.10%),糖尿病154例(42.90%),肥胖96例(26.74%),心律失常82例(22.84%)及心力衰竭71例(19.78%)。詳見圖2。37.05%的病人ECS≤0,30.9%的病人ECS得分為1～5分,9.7%的病人ECS得分≥14分,詳見表1。

圖1 EI指數評估的CHD病人共病現狀

圖2 納入研究的CHD病人中9種最常見的共病

2.3 ECS與冠狀動脈病變程度的關系

不同ECS分組Gensini評分、冠狀動脈狹窄程度、冠狀動脈病變支數比較,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同ECS分組冠狀動脈病變程度比較

2.4 Gensini評分的影響因素分析

以Gensini評分為因變量(≥38分=1,<38分=0),以ESC≤5分作為參考類別,納入年齡、性別、BMI、家族史、近期吸煙狀態、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ECS分組構建單因素及多因素Logistic回歸模型,結果顯示,性別、近期吸煙狀態、ECS是Gensini評分的影響因素(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 Gensini評分影響因素的單因素Logistic回歸分析結果

表4 Gensini評分影響因素的多因素Logistic回歸分析結果影響

3 討 論

本研究使用EI及ECS對359例CHD病人的共病負擔進行評價,結果表明,共病負擔與冠狀動脈狹窄嚴重程度相關,與研究假設一致。CHD相關共病大致可被分為3類,第1類為傳統心血管危險因素,如高血壓、糖尿病、肥胖,在本研究中依次位列于CHD共病的第1位、第3位、第4位。2019年美國心臟學會心血管疾病一級預防指南中提出的動脈粥樣硬化性心血管疾病風險增強因子——慢性腎病、類風濕性關節炎位列第11位、第15位[12]。第2類為其他心血管疾病,包括周圍血管病、心律失常、心力衰竭、心臟瓣膜病等,其余疾病則統稱為非心血管疾病共病。既往研究顯示,>70%的成年人在70歲時診斷心血管疾病,其中>66.67%的人最終合并非心血管疾病共病[13]。目前,CHD相關研究大都集中于傳統心血管風險因素上,較少考慮非心血管疾病共病或進行更全面的共病負擔評價。研究顯示,非心血管疾病共病與死亡率增加相關,患有多種非心血管疾病共病的心肌梗死病人住院時間更長[13]。

在本研究中,消化性潰瘍、甲狀腺功能減退、慢性肺病是最常見的非心血管共病,且均與CHD發病密切相關。研究發現,心臟和甲狀腺在個體發育過程中來自相同的胚胎學起源,甲狀腺激素對心血管系統具有調節作用,例如甲狀腺功能減退會引起血脂異常,導致動脈粥樣硬化、內皮功能障礙、炎癥和氧化應激,從而發展為CHD[14]。也有研究表明,甲狀腺功能減退對內皮功能產生的不良影響可能不依賴于其他傳統的粥樣硬化危險因素[15]。許多慢性肺病則與CHD有相同的危險因素,因此常互為共病,COPD病人體內的促炎環境可導致內皮功能受損、動脈硬化,并促進動脈粥樣硬化斑塊形成和血小板活化,加速斑塊的脫落和最終破裂[16]。COPD的嚴重程度與冠狀動脈狹窄程度和鈣化冠狀動脈斑塊的數量相關,且合并COPD的CHD病人預后更差[16]。消化性潰瘍的主要病因幽門螺桿菌感染可促進泡沫細胞的形成進而增加動脈粥樣硬化斑塊的生長和不穩定性,在CHD發病過程中發揮一定的作用[17]。除發病機制外,此3種疾病均可能出現CHD相關癥狀,從而增加了臨床鑒別診斷的難度。另一方面,中醫學認為心脾兩臟存在“母子相及”的關系,并認為心、脾兩臟相互為病,是胸痹心痛的內在病機之一。熊為鋒等[18]認為在胸痹病中,肺應當是與心具有相當地位的發病部位之一。

共病負擔不僅影響CHD的嚴重程度及治療,還與其遠期預后相關。研究顯示,ECS得分與接受經皮冠狀動脈介入(PCI)治療病人住院死亡率、手術并發癥風險獨立相關[19]。

心臟康復是改善CHD病人遠期預后和長期生活質量的重點策略,是目前CHD研究的熱點。日常生活能力是其中一項重要的評估指標,本研究發現,合并癥指數高的病人ADL評分更低,在生活質量方面有更大的功能限制和損傷。已有研究證實,對于CHD病人,無論共病負擔如何,都受益于心臟康復,但許多高共病負擔的病人,由于日常生活能力受限或一般狀況較差,其康復意愿并不強烈,參與度不高,從而影響其遠期預后[20]。

4 小 結

基于本研究結果,在真實世界中CHD共病情況并不少見,在管理CHD個體的臨床決策過程中,共病負擔是需要考慮的一個重要因素。將共病負擔測量添加到風險分層評估模型中,可為臨床決策提供一個額外的維度,且有助于解釋介入治療手術的風險。在診療中,應結合CHD病人共病的特點,在病程早期進行干預,特別是對可預防和可改變的因素,實施以多發病為導向的管理策略,制定精準、個體化的治療方案,提高療效,有效改善病人預后,提高生活質量。以病人為中心,而不僅僅是單一疾病,這是國家醫學發展的趨勢,也符合中醫學“整體觀念、辨證論治”的核心思想。

本研究是一項回顧性研究,一些關于共病的信息可能沒有記錄或記錄不正確。不可避免地會低估CHD病人的共病負擔及差異。若設計前瞻性試驗收集共病信息,預計ECS與冠狀動脈狹窄程度之間的相關性會更大。本研究中使用的EI及ECS雖然是一種可靠且準確的共病負擔評價工具,但其在CHD病人中使用的經驗有限,僅考慮了共病數量,未能評價其嚴重程度,且不同疾病的加權指數不完全適用于CHD,已知的與CHD有關的高尿酸血癥也未包含在內,故其臨床實用性有待完善,后續有必要開發CHD特異性的共病評價工具。