剪切波彈性成像評估缺血性腦卒中偏癱病人上肢肌肉痙攣程度的臨床價(jià)值

楊鳳秋,黃進(jìn)能,文曉東,張永全,唐燕嬌

上肢肌肉痙攣是缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)偏癱病人常見的并發(fā)癥之一,多因皮質(zhì)脊髓纖維(錐體外束)受損導(dǎo)致,痙攣肌肉持續(xù)收縮導(dǎo)致肢體攣縮、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限和關(guān)節(jié)畸形,給病人帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。評估上肢肌痙攣程度對指導(dǎo)臨床康復(fù)治療、評估康復(fù)效果和預(yù)后具有重要意義。臨床上常采用改良Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS)、改良Tardien量表(Modified Tardieu Scale,MTS)或肌電圖、磁共振彈性成像評估肌痙攣程度[2-3]。MAS、MTS量表受測評者主觀影響較大,無法準(zhǔn)確量化評估肌痙攣狀態(tài),肌電圖檢查時(shí)伴痛覺或感覺異常,給病人心理造成一定負(fù)擔(dān),磁共振價(jià)格昂貴,禁忌證較多。剪切波彈性成像(shear-wave elastography,SWE)定量超聲技術(shù)可通過測量剪切波的傳播速度識別正常和病理組織的回聲強(qiáng)度和硬度,檢測簡便、快捷,有望成為評估IS后肢體痙攣的替代診斷工具[4-5]。本研究擬探討SWE評估IS偏癱病人上肢肌肉痙攣程度的價(jià)值,旨在為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2019年3月—2022年3月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院收治的103例IS單側(cè)偏癱伴上肢肘屈肌痙攣病人,其中,男61例,女42例;年齡57～68(62.35±4.09)歲;左側(cè)偏癱46例,右側(cè)偏癱57例;MAS分級:1級+1+級40例,2級39例,3級24例。所有受試者對本研究均知情同意,且本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):首發(fā)IS,符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);病情穩(wěn)定;單側(cè)上肢偏癱,呈痙攣狀,MAS評估肌張力≥1級;均行SWE超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):帕金森綜合征及脊髓損傷引起的肌張力增高;周圍神經(jīng)病變、肌無力、多發(fā)性肌炎等;既往接受口服解痙藥、肉毒桿菌毒素注射、局部阻滯或手術(shù)等抗痙攣治療;MAS評估肌張力4級,肌肉僵硬無法伸展和彎曲者;臨床資料缺失,SWE圖像質(zhì)量較差不能滿足診斷需求者。

1.3 SWE超聲檢查

采用Canon公司的Aplio 800彩色多普勒超聲波診斷儀,線陣探頭,頻率18 MHz。病人取仰臥位,肩關(guān)節(jié)外展45°,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,前臂中立位。常規(guī)二維超聲獲取痙攣肌最大橫截面,然后將其旋轉(zhuǎn)90°,沿肌束縱切面檢查該痙攣肌群,肱二頭肌定位:肱二頭肌腹中部;肱肌定位:沿肱二頭肌縱軸,肱二頭肌下方為肱肌;肱橈肌定位:沿肱橈肌縱軸,前臂橈側(cè)近1/3。選擇10 mm×10 mm,深1～3 cm為感興趣區(qū)域啟動SWE模式,圖像穩(wěn)定5 s后,凍結(jié)Q-BOX函數(shù),獲得彈性成像圖像,測量感興趣區(qū)域肱二頭肌、肱肌、肱橈肌組織的最大彈性模量值(Emax),同一部位測量3次,取算術(shù)平均值。將肘關(guān)節(jié)拉伸至180°,再次行SWE檢查,測量方法同上。以上由超聲科1位10年以上從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)學(xué)科專家進(jìn)行。

1.4 肌張力檢測

采用MAS評分[7]、MTS評分[8]評價(jià)偏癱側(cè)上肢肌張力。MAS評分根據(jù)肌張力分為5級,0級為肌張力無增加,計(jì)0分;1級為在彎曲或伸展時(shí)移動肌肉張力略有增加,計(jì)1分;1+級為肌肉張力略有增加,表現(xiàn)為抓握,計(jì)2分;2級為在大部分運(yùn)動范圍內(nèi)肌肉張力增加更明顯,計(jì)3分;3級為肌張力顯著增加,被動運(yùn)動困難,計(jì)4分;4級為肌張力高度增加,彎曲或伸展時(shí)肌肉僵硬,計(jì)5分,得分越高,痙攣程度越重。MTS評分通過特定速下牽伸反應(yīng)評估痙攣狀態(tài),0表示整個活動中沒有阻力,計(jì)0分;1表示被動活動中感到輕微阻力,但特定角度出現(xiàn)無卡住感,計(jì)1分;2表示特定角度出現(xiàn)明顯卡住感,被動運(yùn)動受阻,后有釋放感,計(jì)2分;3表示特定角度出現(xiàn)陣攣,持續(xù)給壓時(shí)間不超過10 s,計(jì)3分;4表示特點(diǎn)角度出現(xiàn)陣攣,持續(xù)給壓時(shí)間超過10 s,計(jì)4分;5表示關(guān)節(jié)僵直,不能移動,計(jì)5分,得分越高,痙攣程度越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患側(cè)和健側(cè)Emax比較

屈曲90°時(shí)患側(cè)和健側(cè)肱二頭肌、肱肌、肱橈肌Emax比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),伸直180°時(shí)患側(cè)肱二頭肌、肱肌、肱橈肌Emax明顯高于健側(cè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 患側(cè)和健側(cè)Emax比較(±s) 單位:kPa

2.2 患側(cè)和健側(cè)MAS、MTS評分比較

患側(cè)MAS評分和MTS評分明顯高于健側(cè),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 患側(cè)和健側(cè)MAS、MTS評分比較(±s) 單位:分

2.3 不同痙攣程度Emax比較

屈曲90°時(shí)不同痙攣程度病人患側(cè)肱二頭肌、肱肌、肱橈肌Emax比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),伸直180°時(shí),3級組患側(cè)肱二頭肌、肱肌、肱橈肌Emax明顯高于1級+1+級和2級組(P<0.05),2級組高于1級+1+級組(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同痙攣程度Emax比較(±s) 單位:kPa

2.4 IS單側(cè)偏癱伴上肢肘屈肌痙攣病人Emax與MAS、MTS評分的相關(guān)性

IS單側(cè)偏癱伴上肢肘屈肌痙攣病人伸直180°時(shí)患側(cè)肱二頭肌、肱肌、肱橈肌Emax與MAS、MTS評分均呈正相關(guān)(P<0.05),屈曲90°時(shí)患側(cè)肱二頭肌、肱肌、肱橈肌Emax與MAS、MTS評分無相關(guān)性(P>0.05)。詳見表4。

表4 IS單側(cè)偏癱伴上肢肘屈肌痙攣病人Emax與MAS、MTS評分的相關(guān)性

3 討 論

上肢肌肉痙攣是IS后上肢功能障礙的常見原因,常表現(xiàn)為屈肌痙攣,19%～43%的IS病人在發(fā)病后3～6個月內(nèi)會出現(xiàn)上肢肌肉痙攣,其發(fā)病的潛在機(jī)制為上運(yùn)動神經(jīng)元損傷后脊髓抑制和興奮輸入失衡,引起拉伸反射過度興奮,強(qiáng)直性牽張反射速度依賴性增加,導(dǎo)致肌肉過度牽張狀態(tài)[9-10]。上肢肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷牟课皇侵獠俊⑼蟛亢图绮?影響上肢功能,損害日常生活活動能力,增加腦卒中后管理成本,因此,早期評價(jià)痙攣程度,早期治療是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵。

超聲是一種可視化的肌肉組織檢查方法,常規(guī)二維灰階超聲通過評估其回聲性質(zhì)來推斷組織結(jié)構(gòu)和構(gòu)成,超聲波反射形成的圖像可顯示肌肉的形態(tài)和回聲特征,健康肌肉組織一般呈現(xiàn)出低回聲伴清晰的亮線,亮線代表肌內(nèi)膜和肌膜周圍的膠原纖維,痙攣肌肉多表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)且伴更高的像素強(qiáng)度,但肌肉纖維化或年齡相關(guān)性退化也可出現(xiàn)類似表現(xiàn),僅僅依靠超聲回聲特征無法判斷肌肉組織力學(xué)特征;除回聲外,臨床往往通過肌肉厚度、肌束長度和羽狀角判斷肌肉的結(jié)構(gòu),但由于肌肉群變異性較大和痙攣嚴(yán)重程度不一,導(dǎo)致測量偏差增加[11-12]。SWE是一種可測量組織力學(xué)特性的超聲技術(shù),利用探頭發(fā)射的聲輻脈沖控制技術(shù),在組織深處聚焦產(chǎn)生剪切波,剪切波是一種橫波,橫波穿過僵硬組織時(shí)速度加快,穿過軟組織時(shí)速度減慢,當(dāng)肌肉收縮時(shí)肌肉硬度增加,肌肉松弛時(shí)肌肉硬度減少,因此,SWE可評估肌肉僵硬度變化,楊氏模量值越大說明肌肉組織硬度大,痙攣程度重[13-15]。研究顯示,采用SWE評估肉毒桿菌毒素A治療前后IS病人肌肉痙攣?zhàn)兓?其中肱二頭肌剪切波速度較治療前降低,MAS評分以及MTS評分也出現(xiàn)降低,提示SWE在評估肉毒桿菌毒素 A 治療有效性方面具有可靠的價(jià)值[16]。SWE還可定量評估腦卒中病人手指肌張力,通過SWE定量評估肌肉僵硬度可反映腦卒中病人的肌肉痙攣狀態(tài)[17-18]。

本研究選擇屈肘肌群中肱二頭肌、肱肌、肱橈肌進(jìn)行測評,發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)伸直180°時(shí)患側(cè)肱二頭肌、肱肌、肱橈肌Emax值高于健側(cè),表明SWE測量的Emax值與肌肉被動拉伸時(shí)的肌肉緊張度有關(guān)。而在肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí),患側(cè)和健側(cè)肌肉Emax值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因?yàn)榍鸂顟B(tài)下,肌纖維處于松弛狀態(tài),肌肉肌纖維長度與初始長度無明顯差異,因此患側(cè)和健側(cè)Emax值無明顯差異,當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直180°時(shí)屈肘肌群肌纖維被動拉伸,處于緊張狀態(tài),患側(cè)由于拉伸反射過度興奮,肌群高度痙攣,硬度增加,因此Emax值也明顯增高。Eby等[19]研究也發(fā)現(xiàn),在高伸展?fàn)顟B(tài)下,肱肌僵硬度明顯增加,肌僵硬度隨著肢體的伸展而增加可能與痙攣反射有關(guān)。進(jìn)一步分析顯示,患側(cè)肱二頭肌、肱肌、肱橈肌Emax值隨著MAS分級的增高而增加,相關(guān)性分析結(jié)果提示,伸直180°時(shí)患側(cè)肱二頭肌、肱肌、肱橈肌的Emax值與MAS、MTS評分呈正相關(guān),表明SWE測量的Emax值與偏癱側(cè)痙攣肌肉拉伸狀態(tài)下硬度變化程度一致。Galv?o等[20]研究顯示,痙攣性肱橈肌、肱二頭肌剪切彈性模量與MAS評分呈正相關(guān)。

綜上所述,IS單側(cè)偏癱伴上肢肘屈肌痙攣病人患側(cè)肱二頭肌、肱肌、肱橈肌伸直180°時(shí)Emax值明顯高于健側(cè),且Emax值與MAS、MTS評分呈正相關(guān),SWE在評估IS偏癱病人上肢痙攣程度中具有較高的價(jià)值。本研究局限性在于未考慮肌肉激活或抑制情況下肌肉Emax值的變化,在今后的研究中仍需比較不同體位下肌肉激活或抑制時(shí)痙攣程度的差異。