術后下肢運動訓練在肺癌病人肺康復治療中的研究進展

傅曉碟,張樂樂,張藝偉

肺癌是全球范圍內癌癥相關性死亡的主要原因之一[1],其中男性發病率居高,嚴重威脅到人類的健康與生命。胸腔鏡肺葉切除術已成為早期治療肺癌的主要術式[2],但病人術后肺部并發癥率依然很高甚至導致病人死亡[3-5]。肺康復訓練可改善病人呼吸肌力,提高其肺功能,減少和預防相關并發癥的發生[6-11]。目前,關于傳統肺康復訓練的研究在探討訓練方案、時間和結論中仍有不足,同時缺乏標準化,應用效果不一[12-13]。研究表明,下肢運動訓練是肺康復治療中的核心內容[14-16],然而在肺惡性腫瘤研究的領域中尚未成熟。因此,探究術后下肢運動訓練對肺癌病人肺康復的應用價值具有很大的意義。本文綜述下肢運動訓練在改善術后肺癌病人肺康復的研究進展,為肺癌病人術后康復中的應用提供科學性的指導。

1 下肢運動訓練的概述

1.1 下肢運動訓練的定義

下肢運動訓練是指通過大腿、小腿以及足部,有計劃、有組織、重復和有指導的身體活動,其目的是改善或保持身體健康的一個或多個組成部分[17]。

1.2 下肢運動訓練影響肺康復的作用機制

通過某些器械或自身力量,病人的下肢以主動或被動的運動方式,使全身或局部獲得肌群活動,抑制了肌細胞的凋亡和蛋白分解,改善肌肉的血液供應,從而增強肌肉的肌力耐力、體積與質量;同時,組織中的動脈二氧化碳分壓(PaCO2)增加,使氧合血紅蛋白(HbO2)解離進一步加強,進而調節中樞以及外周化學感受器使呼吸加深加快,肺通氣增加;中樞神經系統興奮性適度提高,血液中的兒茶酚胺含量增多,通過與β2受體結合,肺泡毛細血管前括約肌擴張,增大呼吸膜的表面積,使肺通氣量增強,糾正缺氧癥狀;另外,提高機體血清中總抗氧化劑的自由基補貨潛能,上調機體內抗氧化酶的水平,從而增強機體內的抗氧化防御能力,強化線粒體的呼吸產能效率。

2 下肢運動訓練在肺康復應用中的常見形式

2.1 踝泵運動訓練

踝泵運動訓練是基礎預防措施中較經濟有效的方法之一。機體通過屈伸和環繞等踝關節運動,作用于比目魚肌和腓腸肌,通過肌肉活動的擠壓,促進血液循環和淋巴回流。

2.2 直腿抬高訓練

直腿抬高訓練即雙腿伸直仰躺著,一手觸膝蓋部位,使膝關節保持伸直狀態,另一只手握住踝部,慢慢地將其抬起,通過對神經根的牽拉改善病人腿部麻木,促進其血液循環。

2.3 屈膝抬腿訓練

屈膝抬腿訓練即病人仰臥于病床上,雙手置于臀部下方支撐骨盆,彎曲膝蓋和臀部并向胸部方向抬高,直到最高處后停頓一下即可返回起始姿勢,之后進行重復循環,改善肌力,促進血液循環。

2.4 腳踏車運動訓練

腳踏車運動訓練是一種利用儀器帶動病人或者病人自身主動進行的雙下肢、髖、膝關節屈伸主被動運動,其以作用力和反作用力為因子有效改善病人肺功能。

2.5 原地踏步、步行訓練

原地踏步是指在同一位置的情況下進行的雙腳不斷交互上抬的活動。步行訓練是在步態評定的基礎上,恢復獨立或者輔助步行能力的訓練方式。其可有效提高病人心肌的韌性與強度,增強血管的彈性,減少血管壁破裂的發生,促進血液循環和新陳代謝,進而使心肺功能得到改善。

2.6 爬樓梯訓練

爬樓梯訓練也稱為室內的間歇訓練,利用臀肌和大腿、小腿使向上爬樓梯時,通過腿部肌肉的擠壓,使下肢的靜脈血液回流,有效改善機體心肌的血液供應和新陳代謝,并加快心跳速度,升高呼吸頻率,提升最大攝氧量。

3 下肢運動訓練在肺康復應用中的效果評價

3.1 呼吸困難程度

Borg呼吸困難評分主要用以評估病人感知到的呼吸困難程度,而且也可以作為評定運動強度的指標。其分值高運動強度就越大,也可用于評估肌肉在訓練中的瞬時疲勞狀態[18]。

3.2 靜態肺功能測定

指在靜息狀態下對受試者的肺通氣功能和肺換氣功能進行測定和評估,以判斷病人呼吸功能的基本狀態,明確有無通氣功能障礙、類型、程度。該測量方式受病人的身高、年齡、體重等多種生理因素的影響,故需以實測值與正常值的之比作為判斷病人檢查結果是否正常[16]。

3.3 心肺運動試驗(Cardiopulmonary Exercise Testing,CPET)

CPET通過實時檢測在不同負荷條件下機體的氧耗量及二氧化碳排出量的變化,從而評價心肺儲備功能和運動耐力。該方法廣泛用以評價心肺康復中的功能、運動處方的制定、臨床療效及預后等方面[19]。

3.4 6 min步行試驗(6-Minute Walk Test,6MWT)

6MWT是指病人在6 min內以適宜的速度在50 m的步行道上行走的最大距離,可用于臨床醫生評估亞極限運動能力并且還能評估下床活動時的氧合情況和潛在的補充氧合需求。該工具是記錄基線功能和治療干預(包括運動訓練)的有效方法[16],也是一種檢測由于肺部疾病導致的整體功能惡化的手段。

3.5 生活質量

生活質量能反映與個體健康相關的滿意度與幸福感,是臨床治療的終點指標之一,也是評價康復治療是否有效的重要指標[16]。主要包括身體健康、心理健康、社會功能、每天生活活動和良好的自我感覺5個方面。

4 下肢運動訓練在肺康復中的應用

4.1 術后下肢運動訓練對肺癌病人呼吸困難程度的影響

Cesario等[20]報道了病人在手術后進行逐漸增加負荷的自行車運動肌肉訓練,每周3～5次且每次30 min,結果顯示該訓練減輕了肺切除病人的呼吸困難程度,也改善了病人的肺功能。目前也有研究報道床上自行車訓練在肺康復中的應用效果,該訓練方式在不需要離開床位的情況下與步態運動相似,在不中斷各種治療操作的同時,通過多學科團隊協作,使骨骼肌做功,潛在改善病人呼吸困難情況[21]。呼吸康復管理指南也表示,對呼吸道疾病病人推薦的運動方式主要為步行,而自行車訓練作為一種替代的選擇[16]。這種訓練方式在病人的主觀感受及安全性方面存在優勢,既可以使病人快速適應并完成既定的訓練方案,又能達到一定的運動量和運動強度的要求,且還可增強病人的治療體驗[21]。但是目前該訓練方式在肺癌的肺康復領域中沒有針對性的干預措施,且僅能觀察該干預措施的近期效果,該研究處于起步階段。因此,建議根據病人的功能狀態評定結果調節病人的體位、阻力水平、轉速、運動方式或者時長,從而提供更適應于病人當前情況的運動鍛煉方式;建議制訂病人出院后的肺康復干預和長期隨訪計劃,觀察床旁功率自行車訓練對病人的遠期影響,完善干預方案,使病人受益。

4.2 術后下肢運動訓練對肺癌病人肺功能的影響

研究表明,與術前措施相比,進行肺葉或全肺切除術的肺癌病人術后6個月峰值攝氧量(VO2peak)分別降低了13%和28%[22],與健康年齡匹配的同齡人相比降低了40%[23-24]。有研究顯示,術后運動訓練可以通過增加線粒體呼吸的最大速率和I型纖維的百分比,從而提高對疲勞的抵抗力,進而有效解決或降低手術對肺癌病人肺功能的影響[25]。孫仁芳等[26]通過踝泵運動、直腿抬高等形式的康復操對術后50例老年肺癌病人進行干預,結果顯示該訓練方式不僅使病人的肺功能得到了改善,同時減輕了病人的疼痛,提升了護理滿意度。目前關于踝泵運動訓練的研究大多集中于預防靜脈血栓的應用效果方面,但是臨床尚無統一標準,形式各異,進而病人不能精確或量化地實施踝泵運動,且依從性較低[27-31]。同時直腿抬高訓練也常用于腰椎和骨盆疼痛病人的康復治療[32-33],也較少應用于肺康復訓練,因此在今后臨床研究中仍需探索該訓練方式對肺康復的潛在意義。

4.3 術后下肢運動訓練對肺癌病人運動耐力的影響

肺癌病人術后由于疼痛與活動限制,其運動能力降低,進而病人在進行功能性活動時出現的呼吸困難和疲勞也導致運動能力持續降低及癥狀的增加,最終進入惡性循環。因此,術后以提高運動能力和肌肉功能為重點的運動康復訓練可對肺癌病人的預后產生積極作用。賴玉田等[34]的研究中干預組肺癌病人進行了為期1周的下肢耐力訓練(四肢聯動訓練和爬樓梯訓練),結果顯示干預組病人在訓練后的運動耐力有明顯提高。Cavalheri等[35]根據肺癌病人術后的情況,實施有氧運動(步行/騎自行車),結果顯示病人的運動耐力通過訓練后得到了明顯改善。這與Granger等[36]的研究結果一致。爬樓梯訓練及行走訓練在研究過程中由于指導者及病人的接受程度會存在差異,造成活動的效果有所差別。研究顯示,病人術后下床進行該訓練方式會受術后疼痛、直立不耐受、體位性心動過速綜合征(POFS)等因素影響,對訓練時的時間、頻率、強度等方面并未達到要求[37]。因此,在以后的研究中探討肺癌病人從臥床至下床的過渡方案,制訂針對性、易推廣及標準化的肺康復訓練方案。

4.4 術后下肢運動訓練對肺癌病人生活質量的影響

李群等[38]研究結果發現,肺癌病人參與術后6周的20～30 min八段錦訓練后可有效改善病人的心理狀況和身體狀況,提升其運動耐量以及生活質量。在大多數肺康復研究中往往以組合或者康復操的形式對肺癌術后病人進行訓練,組合訓練具有樣式多、種類齊全等特點,但對單形式的運動訓練的效果尚未明確報道。且由于肺癌病人平均年齡較大、記憶力差、體型體態不同、受力以及著力點也不同,效果也是因人而異。楊明玉等[39]研究顯示,病人除了進行常規的護理措施外,在此基礎上增加行走訓練,結果發現可以顯著地改善病人的術后體力體能以及睡眠質量。該訓練方式以不斷提高運動強度為特點,可以逐漸增強病人的耐受力,與Cesario等[20]研究結果一致。目前,比較高強度訓練和低強度訓練對肺癌病人術后影響的研究較少,因此需要更多的研究來確定在保持病人依從性的同時,產生生理效益所需的最低有效訓練強度。建議在以后研究中保持訓練量一致的情況下改變運動強度,從而比較相同訓練模式對肺癌病人術后的臨床療效。

5 小結與展望

術后下肢運動訓練在改善肺癌病人的呼吸困難、肺功能、運動耐力以及生活質量具有一定的效果。然而,該訓練方式缺乏深入的機制探索,且其應用仍需進一步探討與研究。目前,大多數術后肺康復訓練對于干預時長以及干預強度有較明確的報道,但較少研究有關術后進行肺康復訓練的最佳時間,同時缺乏高質量、大樣本研究。不僅如此,深入探究肺癌術后早期訓練的最優時間以及觀察肺康復訓練對病人在術后即刻、中期以及長期的功能效果等方面具有重要的意義。除此之外,肺康復指南雖然已經推薦下肢運動訓練的應用,但目前臨床工作者并未重視和規范,且國內護理研究人員尚缺乏此方面的培訓學習,因此建議組建多學科團隊,開展有關肺康復系列的講座來支持運動訓練的作用。另外,本文僅綜述了肺癌病人術后進行下肢運動訓練的研究進展,并未闡述圍術期中運動訓練的價值意義,可在今后臨床實踐中加強對圍術期運動訓練的認識,提出早期的術前與術后綜合干預方案。此外,耳穴壓豆、針灸等中醫技術也可對肺康復起到促進作用,建議以后可以將肺康復治療與中醫技術相聯合進行研究。