導管吸栓聯合置管溶栓在初發急性下肢深靜脈血栓治療中的療效

陳劍洪，陳秋文，林裕輝，陳陳準，蔡梓凱

揭陽市人民醫院普通外科一區，廣東揭陽 522000

隨著高齡、腫瘤及代謝性障礙性等患病人群增多，深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）的發病率有逐漸增加的趨勢，血流滯緩、靜脈壁損害及血液高凝均為發生DVT 的主要病因[1]。不能規范抗凝治療會增加患者急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）風險，即使經過規范抗凝治療，仍有20%～50%的患者逐漸進展為深靜脈血栓形成綜合征（postthrombotic syndrome, PTS），其中5%～10%可發展為嚴重的PTS，嚴重影響遠期生活質量[2-3]。高效、安全、規范地處理DVT 具有重要的臨床價值和社會經濟效益，一直是血管外科臨床研究的熱點。近年來有學者認為，導管吸栓結合導管溶栓方式可以有效減少導管吸栓過程中的反復抽吸，同時還減少導管腔內溶栓時間及尿激酶用量，減少出血的同時能有效去除殘存血栓，是急性及亞急性DVT 患者理想的處理方案[4-5]。本研究回顧性選取2020 年12月—2022 年12 月揭陽市人民醫院收治的60 例初發急性下肢DVT 患者的臨床資料，觀察導管吸栓聯合置管溶栓對初發急性下肢深靜脈血栓的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的60 例初發急性下肢DVT 患者的臨床資料，按隨機數表法分為對照組（32 例）及觀察組（28 例）。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，并取得所有患者的知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有病例均符合深靜脈血栓形成的相關診斷和治療國內外指南標準[6]；②急性骼股靜脈血栓形成（初發）；③急性股腘靜脈血栓形成（初發）；④病程≤7 d；⑤年齡18～65 歲。排除標準：①使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過敏；②近3 個月內有顱腦、胃腸等活動性內出血史或腦梗死史；③近4 周內有嚴重外傷史或接受過大手術；④妊娠女性；⑤難以控制的高血壓（收縮壓＞180 mmHg，舒張壓＞110 mmHg）；⑥細菌性心內膜炎；⑦有凝血功能障礙，或7 d 內服用抗凝藥物。

1.3 方法

患者手術室內先行下腔靜脈造影，置入下腔靜脈濾器、置入單彎導管靜脈造影，明確血栓范圍及靜脈有無受壓閉塞。其中，對照組即刻行置管溶栓術，尿激酶（國藥準字H20044848；規格：50 萬U）導管溶栓時的劑量為60 萬U 持續泵入；術后血管造影見靜脈通暢、血流順暢、無造影劑滯留、靜脈的局部狹窄擴張良好，殘余率＜20%；

觀察組即刻行導管吸栓聯合置管溶栓術，術中置入6F 血栓抽吸導管，在DSA 透視引導下進行血栓抽吸，抽吸完成后推注造影劑評估血栓清除效果及有無下腔靜脈損傷；再予尿激酶劑量同上持續泵入。術后血管造影見靜脈通暢、血流順暢、無造影劑滯留、靜脈的局部狹窄擴張良好，殘余率＜20%。所有患者術后復查血常規、凝血功能及肝腎功能，并長期口服抗凝血藥物。

1.4 觀察指標

術后第1、6、12 個月定期門診隨訪，復查及評估下肢主干靜脈的通暢率、患肢腫脹率、發生PTS的比率，Villalta 血栓后綜合征評分等指標。其中，下肢主干靜脈的通暢率、患肢腫脹率、發生PTS 的比率，Villalta 血栓后綜合征評分標準主要參考Kruger PC 等[7]、Wik HS 等[8]研究報道方法：①血栓清除率主要是通過下肢彩色多普勒超聲評估血栓清除情況，若患者仍有患肢疼痛、腫脹等癥狀，彩超提示血栓清除率＜50%為清除率Ⅰ級；患肢癥狀基本消失，彩超提示血栓清除率為50%～95%為Ⅱ級；患肢癥狀完全消失且血栓清除率＞95%則為Ⅲ級。②Villalta 血栓后綜合征評分主要是為了評估PTS 嚴重程度，其正常為評分0～4 分，輕癥為5～9 分，中癥為10～14 分，而≥15 分或長期靜脈潰瘍發作則為重癥[9]。

1.5 統計方法

數據處理應用SPSS 20.0 軟件完成。計量資料符合正態分布，采用（）表示，行t檢驗，計數資料采用例（n）和率表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術后第1、6 個月，兩組下肢主干靜脈的通暢率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪至術后第12 個月，觀察組下肢主干靜脈的通暢率優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第12 個月，觀察組患肢腫脹率（3.57%）、PTS 發生率（3.57%）均低于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.641、4.835，P＜0.05）；觀察組隨訪到術后6、12 個月的Villata 血栓后綜合征評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組患者隨訪臨床結局事件發生情況比較（%）

表3 兩組患者術后Villalta 評分比較[()，分]

表3 兩組患者術后Villalta 評分比較[()，分]

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3 討論

下肢DVT 并不罕見，除了可以引起下肢腫脹、疼痛外，嚴重者血栓脫落還可以導致PE 而危及生命，遠期還可以出現PTS，給患者的生活帶來不便。當患者出現DVT 后，如果不進行及時、正確的治療，將會大大增加并發PE、PTS 的風險，盡快去除血栓、恢復管腔的通暢、保全瓣膜功能，從而減少相關并發癥是臨床治療工作的重點。抗凝是治療DVT 的主要方法之一，但單純抗凝治療的患者，癥狀改善較慢，同時存在血栓蔓延的風險，其中遠期的并發癥相對較高，5 年后下肢潰瘍的發生率為15%，靜脈性跛行的發生率為40%，約15%的患者出現行走困難[10-12]。因此，除了抗凝治療外，血栓取出術也成為血管專科醫生青睞的治療方案，而且也研制出不少新型的器械取栓術式，當前新型機械取栓術應用情況下，大多方法可以達到減溶取栓目的，但總體費用高，患者負擔較重。而且導管吸栓需存在反復抽吸可能存在的血管靜脈壁潛在損傷。而導管溶栓同樣是臨床上DVT 患者常用的溶栓方式，其優勢是可促進血栓溶解、保護瓣膜并能有效減少出血風險，但單純導管溶栓存在一定的DVT 復發率，配合血栓取出術可以有效減少DVT 的復發率和相關并發癥，明顯提高DVT 的治療效果[13-15]。

導管吸栓結合置管溶栓術可有效結合兩種術式的優點，在操作方面可有效去除殘存的血栓，減少導管腔內溶栓時間及尿激酶用量，達到減少出血的目的。李榮賓等[16]研究發現導管吸栓聯合導管置管溶栓患者術后本研究通過隨訪發現下肢主干靜脈通暢率為82.20%，Villalta 評分、PTS 發生率分別為（3.54±2.60）分、14.29%。而本研究結果顯示導管吸栓結合置管溶栓術后遠期下肢主干靜脈通暢率達92.86%，患者肢腫脹率及PTS 發生率也明顯減輕，均為3.57%，同時Villalta 評分為（4.86±1.04）分，說明其效果確切，能夠有效避免血栓復發及血栓后綜合征發生的概率。在臨床聯合應用導管吸栓和置管溶栓術的具體損傷中，應把握好兩種方法結合的時間，掌握吸栓的時間，同時針對殘留的血栓調整好尿激酶的用量。要做好術中出血、穿刺點血腫、靜脈炎等并發癥的預防，一旦發生要及時進行相關治療。

綜上所述，采用導管吸栓聯合置管溶栓的方法可以明顯提高DVT 患者的下肢主干靜脈通暢率，減少遠期PTS 發生的概率，減輕患肢腫脹等，治療效果良好，值得在臨床工作的應用。