老年肝癌患者經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行TACE治療的可行性、安全性及可重復(fù)性

李明國(guó) 王雪 咸蕾 張文雷 王鑫森 李佳睿 王大偉

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療是目前中晚期肝癌的主要治療方法,首選經(jīng)股動(dòng)脈(TFA)入路。老年肝癌患者體質(zhì)較差,TACE術(shù)后血液處于高凝狀態(tài),經(jīng)股動(dòng)脈入路術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng),患者多不能耐受,且下肢靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高。經(jīng)橈動(dòng)脈(TRA)入路技術(shù)在冠狀動(dòng)脈介入診療領(lǐng)域已成為首選手術(shù)入路〔1,2〕,在外周血管介入治療中,和常規(guī)TFA入路相比,TRA能降低出血等血管相關(guān)并發(fā)癥及顯著提升術(shù)后患者舒適度,是安全、有效的手術(shù)途徑〔3～6〕。但TRA導(dǎo)致的橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率較高,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0%～33%〔7〕,且肝癌患者常需經(jīng)多次TACE治療,較高的閉塞率限制了TRA的重復(fù)使用。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈是橈動(dòng)脈的腕背分支,走行于解剖學(xué)鼻煙窩區(qū),是近幾年新興的介入手術(shù)入路血管。Kiemeneij〔8〕于2017年首次報(bào)道了經(jīng)左側(cè)鼻煙窩處遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈(dTRA)入路行冠狀動(dòng)脈介入診療的探索研究。其后的一些臨床研究也證實(shí)了dTRA行介入診療的可行性和安全性,和TRA相比可顯著降低橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率,縮短壓迫止血時(shí)間,增加術(shù)者操作舒適性,可成為T(mén)RA的替代路徑〔9～12〕。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)關(guān)于dTRA應(yīng)用于肝癌TACE治療及老年患者dTRA可重復(fù)性問(wèn)題的研究報(bào)道。本研究旨在探討老年肝癌患者經(jīng)dTRA入路行TACE治療的安全性、可行性和可重復(fù)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1～9月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院首選經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行TACE治療的146例老年肝癌患者,共行287例次手術(shù)。其中男117例,女29例;年齡60～88歲,平均(68.2±6.2)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI,23.4±2.9)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡60歲及以上,既往未行橈動(dòng)脈及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺;(2)可觸及良好的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng),上肢Allen試驗(yàn)陽(yáng)性;(3)左上肢活動(dòng)無(wú)異常,能配合術(shù)者指令。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重的肝腎功能不全及心腦血管疾病者;(2)術(shù)前超聲提示動(dòng)脈走行迂曲及存在變異者;(3)重復(fù)使用dTRA入路的患者,若既往dTRA手術(shù)出現(xiàn)較重并發(fā)癥,不能再選擇dTRA;(4)腎透析造瘺患者。患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前行超聲檢查左上肢動(dòng)脈發(fā)育、走行、有無(wú)狹窄等情況并測(cè)量遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑及血流。

1.3手術(shù)操作 患者仰臥于DSA操作床上,常規(guī)心電監(jiān)護(hù),囑患者手指自然微曲,手掌向下置于右下腹,左手常規(guī)消毒。術(shù)者立于患者右側(cè),用左手食指指尖感觸患者手背第一第二掌骨交界處遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的走行及搏動(dòng)較強(qiáng)處,在穿刺點(diǎn)周圍予適量利多卡因浸潤(rùn)麻醉。術(shù)者根據(jù)動(dòng)脈內(nèi)徑大小選擇鞘管及導(dǎo)管型號(hào),使用美國(guó)麥瑞通醫(yī)療公司的Prelude?穿刺套裝,手持21 G無(wú)鞘鋼針以Seldinger法穿刺,進(jìn)針角度30～45 °,針尖穿過(guò)血管前壁見(jiàn)血回噴后,送入配套0.046 cm金屬直導(dǎo)絲,透視確認(rèn)導(dǎo)絲位置,再置入鞘管,通過(guò)鞘管依次注入3 000 U肝素、200 μg硝酸甘油,經(jīng)長(zhǎng)度180 cm、直徑0.089 cm超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)送入長(zhǎng)度125 cm 5F MP A1 impress?多功能造影導(dǎo)管或4F ULTIMATE 1 Performa?導(dǎo)管,將導(dǎo)管送入降主動(dòng)脈,超選入肝動(dòng)脈,完成造影后再使用長(zhǎng)度150 cm、外徑2.6F微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞治療(圖1)。

透視確認(rèn)導(dǎo)絲位置無(wú)異常

1.4術(shù)后止血 術(shù)后拔除鞘管,將小塊無(wú)菌紗布對(duì)折置于穿刺部位,再以彈力繃帶加壓包扎,要求彈力繃帶通過(guò)“虎口”進(jìn)行固定以防止紗布?jí)K出現(xiàn)移動(dòng),4 h后拆除彈力繃帶。

1.5術(shù)后評(píng)估 記錄患者術(shù)后入路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況,出院前行超聲檢查穿刺部位及橈動(dòng)脈,評(píng)估動(dòng)脈有無(wú)閉塞。

1.6研究指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)術(shù)前遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈內(nèi)徑、穿刺成功率、穿刺時(shí)間、手術(shù)成功率、dTRA入路重復(fù)使用次數(shù)、入路相關(guān)并發(fā)癥。并發(fā)癥包括:皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈痙攣、手部功能障礙及感覺(jué)異常、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞、橈動(dòng)脈閉塞等指標(biāo)。對(duì)重復(fù)使用dTRA入路的患者,比較分析第1次與第2次、第1次與第3次dTRA手術(shù)的術(shù)前動(dòng)脈內(nèi)徑及穿刺時(shí)間的差異性。動(dòng)脈痙攣:多針穿刺后遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱;術(shù)畢拔管時(shí)有阻力。動(dòng)脈閉塞:彩色多普勒超聲檢查提示血流信號(hào)消失。手術(shù)成功:經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈完成手術(shù),未更換其他入路。穿刺成功:將鞘管順利置入動(dòng)脈內(nèi)。穿刺時(shí)間:從開(kāi)始穿刺到鞘管置入動(dòng)脈的時(shí)間。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1可行性和安全性相關(guān)指標(biāo) 146例老年肝癌患者經(jīng)評(píng)估后首選dTRA入路行TACE手術(shù),在287例次手術(shù)中有dTRA手術(shù)272例,總手術(shù)成功率為94.8%,總穿刺置管成功率為95.8%;3例手術(shù)在置管成功后未能完成后續(xù)操作而轉(zhuǎn)為T(mén)FA入路,其中2例因膈動(dòng)脈參與腫瘤供血且動(dòng)脈開(kāi)口不利于導(dǎo)管超選,1例因主動(dòng)脈弓畸形致導(dǎo)管無(wú)法過(guò)弓。136例患者成功行第1次dTRA手術(shù),術(shù)前動(dòng)脈內(nèi)徑范圍1.52～3.13 mm。78例患者行2次dTRA手術(shù),4例做了4次,2例做了5次。91例手術(shù)使用了4F ULTIMATE 1 造影導(dǎo)管,181例手術(shù)使用了5F MP A1 多功能造影導(dǎo)管。術(shù)后5 d行超聲檢查動(dòng)脈血流情況,4例(1.5%)發(fā)生遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞,患者均無(wú)手部缺血癥狀,無(wú)橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生。前3次dTRA手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 dTRA手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2dTRA入路可重復(fù)性分析 78例患者成功行第2次dTRA手術(shù),第2次術(shù)前動(dòng)脈內(nèi)徑〔(2.24±0.34)mm〕與第1次差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.860,P=0.073,n=78)。32例患者成功行第3次dTRA手術(shù),術(shù)前動(dòng)脈內(nèi)徑與第1次〔(2.22±0.30)mm〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.367,P=0.718,n=32)。第2、3次手術(shù)穿刺時(shí)間分別與第1次〔(12.2±0.82)min,n=78;(1.30±1.21)min,n=32〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.417、0.744,P=0.681、0.463)。

3 討 論

橈動(dòng)脈在手腕處分出橈動(dòng)脈掌淺支后,轉(zhuǎn)向背側(cè),斜穿過(guò)鼻煙窩部,經(jīng)第一掌骨間隙穿出,與尺動(dòng)脈掌深支匯合成掌深弓,掌深弓和掌淺弓之間存在豐富的側(cè)支循環(huán),充分保障手部的供血,橈動(dòng)脈轉(zhuǎn)向背側(cè)分支即為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈,可分為鼻煙窩區(qū)和第一掌骨間區(qū),經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺置管可避免直接損傷橈動(dòng)脈,且動(dòng)脈位置表淺容易觸及,走行下方為掌骨,容易壓迫止血,即使遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞,尺動(dòng)脈仍可通過(guò)掌深弓來(lái)代償受阻的橈動(dòng)脈順向血流〔13〕。我科常規(guī)選擇左側(cè)掌骨間區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺,此處動(dòng)脈更為表淺,行走較直,相對(duì)容易穿刺,如果此處穿刺不成功,還可嘗試穿刺鼻煙窩區(qū),而經(jīng)左側(cè)入路可縮短操作距離,還可避免經(jīng)右側(cè)入路在主動(dòng)脈弓處因跨弓而過(guò)多的導(dǎo)管操作。

目前相關(guān)研究證實(shí)了dTRA行冠狀動(dòng)脈介入診療的可行性和安全性。Liontou等〔14〕匯總了2年內(nèi)多個(gè)關(guān)于dTRA入路的研究,遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率為88%～100%。Lee等〔15〕的一項(xiàng)納入200例患者的前瞻性觀察研究報(bào)道了95.5%的穿刺成功率,穿刺均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。Mhanna等〔11〕對(duì)12個(gè)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析,結(jié)果顯示,dTRA入路與TRA入路相比,兩組穿刺成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,動(dòng)脈痙攣和穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率相似,壓迫止血時(shí)間更短,重要的是dTRA入路顯著降低了橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率。Lee等〔16〕的一項(xiàng)回顧性觀察研究報(bào)道了dTRA較TRA、TFA入路并發(fā)癥發(fā)生率更低。

dTRA手術(shù)穿刺置管失敗主要原因是動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì)、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈迂曲及動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致導(dǎo)絲在血管內(nèi)前進(jìn)受阻,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較為一致〔17,18〕,超聲引導(dǎo)下穿刺、充分局部麻醉、減少穿刺次數(shù)、選用支撐性較好的導(dǎo)絲等方法有利于解決上述問(wèn)題。不同研究者測(cè)量的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈內(nèi)徑存在差異〔19,20〕,在冠狀動(dòng)脈介入領(lǐng)域,目前已報(bào)道的多數(shù)研究普遍使用6F導(dǎo)管,Gasparini等〔21〕使用7F薄壁鞘及導(dǎo)管經(jīng)dTRA對(duì)41例患者行PCI,結(jié)果顯示了較高的手術(shù)成功率及較低的入路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。所以本研究使用4F及5F導(dǎo)管是安全、可行的。相較于國(guó)外為數(shù)不多的幾篇關(guān)于dTRA在外周介入中應(yīng)用的研究〔10,22,23〕,本研究統(tǒng)計(jì)的首次dTRA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率稍高,相比之下,國(guó)外的研究所測(cè)動(dòng)脈內(nèi)徑較粗、均使用超聲引導(dǎo)穿刺、術(shù)后壓迫止血時(shí)間更短且術(shù)中抗凝、擴(kuò)血管藥物的使用方案也不同。本研究的對(duì)象為老年群體,老年患者遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈迂曲、血管硬化較年輕患者多見(jiàn),因此相關(guān)并發(fā)癥較多。根據(jù)有關(guān)國(guó)際專家共識(shí)〔24〕,選用較小的鞘管及導(dǎo)管尺寸、足量的術(shù)中抗凝、穿刺前皮下及止血前動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油的使用、非閉塞性止血、較短的壓迫時(shí)間等措施有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究證明,dTRA入路的安全性、可行性和較好的可重復(fù)性。dTRA入路也有一定的缺點(diǎn),主要是動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì),多針穿刺后容易痙攣,且術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。相較于缺點(diǎn),dTRA入路的優(yōu)勢(shì)更為突出。常規(guī)TFA入路術(shù)后,患者需臥床制動(dòng)6 h以上來(lái)完成壓迫止血,多不易耐受,且不方便護(hù)理;老年肝癌患者體質(zhì)較差,術(shù)后血液處于高凝狀態(tài),長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞。股動(dòng)脈血壓較高、內(nèi)徑較粗,雖容易穿刺,但假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥的處理也較為棘手,必要時(shí)需行外科手術(shù)。dTRA入路術(shù)后,患者可立即下地活動(dòng),同時(shí)也避免了大血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,在臨床應(yīng)用中得到了廣大患者的認(rèn)可。

該技術(shù)尚處于發(fā)展初期,隨著《經(jīng)dTRA行冠狀動(dòng)脈介入診療中國(guó)專家共識(shí)》〔25〕的發(fā)布,國(guó)內(nèi)將有更多中心參與這項(xiàng)技術(shù)的研究,使其更加完善。本研究為單中心回顧性觀察研究,研究例數(shù)較小,可能存在選擇偏倚,需要更多其他中心的研究來(lái)驗(yàn)證。