無創產前檢測與有創產前診斷技術在胎兒7 號染色體異常篩查中的價值研究

姜春陽，江元，盧寨娥

目前，因無創產前檢測技術（NIPT）的準確性、敏感性、特異性高以及能夠大大降低有創產前診斷帶來的流產、感染風險等諸多優點而廣泛用于臨床[1]。NIPT檢測不僅在T21、T18、T13 篩查中效果顯著，而且檢測過程中還可提示性染色體及常染色體異常[2]。人類7 號染色體內含2 774 個基因[3]，異常情況時可導致流產、腎臟發育異常（Potter 綜合征）、生長發育遲滯或智力障礙等[4]，因臨床表現及妊娠結局各有不同又鮮有報道，常被患者忽視。本研究回顧性分析經NIPT 檢測提示7 號染色體異常孕婦的一般資料及有創產前診斷結果，并隨訪其妊娠結局，計算NIPT檢測7 號染色體異常構成比、陽性預測值，NIPT 檢測與有創產前診斷的一致性，進而探討NIPT與有創產前診斷在胎兒7號染色體異常篩查中的研究價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年8 月至2021 年12 月在寧波市婦女兒童醫院接受NIPT檢測的孕婦共77449例，選擇NIPT檢測提示7 號染色體異常需行有創產前診斷的孕婦為研究對象，孕周12 ～26+6周，所有孕婦均無產前診斷禁忌證，均簽署NIPT檢測知情同意書，接受有創產前孕婦簽署產前診斷知情同意書，產后（引產后）接受電話隨訪。納入標準：（1）唐氏篩查MOM值異常、臨界風險、高風險者；（2）自愿要求檢測者；（3）高齡（預產期年齡≥35 周歲）；（4）孕期超聲異常，懷疑胎兒染色異常者。排除標準：（1）孕周＜12 周；（2）夫婦任何一方存在染色體異常；（3）1 年內接受過異體輸血、器官移植、細胞治療；（4）胎兒超聲提示胎兒存在明顯結構畸形；（5）惡性腫瘤；（6）有基因病遺傳家族史；（7）經醫生評估不適合NIPT 檢測[5]。本研究經寧波市婦女兒童醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 NIPT檢測 采集孕婦外周靜脈血約5 ml，離心分離血漿，使用深圳華大基因科技有限公司生產的DNA 試劑盒提取分離血漿中的游離DNA，使用胎兒染色體非整倍體檢測試劑盒（聯合探針錨定連接測序法）構建純化文庫，用華大BGISEQ 500 測序平臺對文庫DNA進行大規模平行測序，將測序獲得的原始數據與人類參考基因組進行比對。

1.2.2 有創產前診斷 接受有創產前診斷的孕婦在超聲引導下行羊膜腔穿刺，抽取羊水25 ～30 ml 進行培養，用全自動掃描儀（美國Affymetrix 公司）進行掃描，并進行羊水核型分析。

1.3 隨訪 對NIPT 檢測提示7 號染色體異常的孕婦進行孕期、產后（引產后）電話隨訪，記錄孕期至胎兒出生6 個月內情況，引產者記錄引產后情況。

1.4 統計方法 采用SPSS 27.00 統計軟件進行分析，計算NIPT 檢測的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、一致性系數Kappa值，計數資料以率表示，采用Wilson 得分法計算95%CI。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NIPT 檢測7 號染色體異常比例 77 449 例行NIPT檢測的孕婦中，有1 366 例染色體異常，提示7號染色體異常共有62 例，篩查陽性率0.08%，其中以7 號染色體數目增多占比最高51 例，構成比為82.30%，其次為局部缺失6 例（9.70%）、局部重復4例（6.50%）、局部重復伴數目增多1 例（1.60%）。

2.2 有創產前診斷與隨訪結果 62 例經NIPT檢測提示7 號染色體異常孕婦建議行產前診斷，16 例拒絕，其中3 例（2 例在孕25+4、24 周因超聲提示胎兒先天性心臟病，1 例在15+4周胎心消失）選擇引產，余13 例繼續妊娠，其中2 例孕期診斷為胎兒生長受限（FGR），1 例出生前診斷為羊水過少；余43 例選擇有創產前診斷，見表1。其中3 例明確染色體存在致病性變異，1 例染色體多態性，見表2。

表1 有創產前診斷與隨訪結果

表2 產前診斷羊水核型異常

2.3 NIPT檢測效能 NIPT檢測在7 號染色體異常篩查中的靈敏度為100.00%（95%CI 為31.00%～100%），特異度為99.95%（95%CI 為99.93%～99.96%），陽性預測值為6.98%（95%CI 為1.82%～20.12%），陰性預測值為100.00%（95%CI 為99.99%～100%），總符合率為99.95%，提示NIPT檢測與有創產前診斷結果有一致性，Kappa=0.122，但一致性不高，陽性預測值較低，見表3。

表3 NIPT 檢測與有創產前診斷比較

3 討論

NIPT 因其準確性高等特點被臨床廣泛用于篩查21、18、13-三體，實際檢測過程中還可提示性染色體及常染色體異常，本研究在77 449 例孕婦中共收集62 例7 號染色體異常孕婦，總體篩查陽性率0.08%，符合臨床病例少見的報道。62 例中拒絕產前診斷16 例，失訪3 例，接受產前診斷43 例，產前診斷率達69.35%，遠大于拒絕和失訪率，這說明目前人們對于預防新生兒出生缺陷的意識在提高。拒絕產前診斷的孕婦中有3 例因胎兒先天性心臟病、胎心消失而引產，結合NIPT 檢測情況，高度懷疑胎兒染色體存在異常，但患者否認自身存在染色體異常等情況的同時拒絕胎兒染色體核型分析，最終導致無法確認胎兒染色體實際情況，這可能是導致本研究陽性預測值低的重要因素之一，同時也是本研究不足點之一。孕期因胎盤功能下降、胎盤微血栓及胎兒染色體異常等多種情況均可導致FGR、羊水少，余13 例拒絕有創產前診斷者中發現2 例FGR，1 例羊水過少，產后患者拒絕胎盤病理檢查，因致病因素較多，且本研究局限在隨訪至新生兒出生后6個月，因此尚不能明確導致FGR 及羊水少的真實原因，需要設計更有效的管理方式來加強孕期的評估以及延長隨訪時間。

本研究發現43 例通過有創產前診斷明確胎兒染色體存在致病性變異的孕婦僅有3 例，該3 例NIPT檢測結果依次為7 號染色體局部缺失、局部重復伴數目增多、局部重復，構成比（82.30%）最高的數目增多孕婦竟無一例真陽性病例，反而構成比（1.60%）最低的局部重復伴數目增多僅1 例通過產前診斷確診為真陽性，由此可見NIPT檢測提示7 號染色體異常時有明顯的不確定性及假陽性情況，這與張紅云等[6]和張春麗等[7]通過研究發現母體嵌合體、限制性胎盤嵌合體以及孕婦外周血中的胎兒游離DNA 主要來源于胎盤絨毛滋養層細胞而非胎兒本身等情況導致的NIPT 檢測假陽性的結論具有一致性。另外NIPT 檢測并未將母源性游離DNA 和胎源性游離DNA 分離，如果是母源性染色體變異，行NIPT檢測時胎兒實際的染色體情況就會被遮蓋，因此母源性染色體異常也可能是引起NIPT 假陽性的原因之一[8]，本研究局限之一是未對假陽性病例進行母體染色體、胎盤等檢測，因此NIPT 提示7 號染色體異常的假陽性原因尚不能歸為以上某種具體原因，這還有待于日后收集更多的病例及臨床數據來進一步研究證實。

本研究結果顯示NIPT 檢測對7 號染色體異常篩查的陽性預測值為6.98%，這與既往NIPT檢測對常見的胎兒常染色體（T21、T18、T13）異常及性染色體異常的陽性預測值相差較大[9]，原因可能與7 號染色體本身發生異常概率不如T21、T18、T13、性染色體異常高，并且真陽性病例臨床實際較少見，存在一定的假陽性有關。鄭敏華等[10]研究顯示NIPT 檢測對7 號染色體異常的陽性預測值為50.00%，這與本文相差較大。分析樣本含量相差懸殊是導致兩者陽性預測值相差較大的主要原因，另外本研究存在拒絕產前診斷者13 例，失訪者3 例，臨床致病意義不明3 例，正常人群也可出現的染色體多態性1 例，這些情況均是最終導致本研究陽性預測值偏低的可疑因素。Zhu 等[11]的研究因樣本量與本文更加接近，因此計算出的NIPT 檢測對7 號染色體異常篩查總陽性率（0.056%）、陽性預測值（3.4%）與本文更加接近。為了增加本研究結論的可信度，還需要日后進一步收集臨床數據進行分析驗證。本研究還對NIPT 檢測與有創產前診斷結果進行一致性分析，計算出值=0.122，提示兩種方法在診斷胎兒7 號染色體異常上具有一致性，但一致性較低，因此在臨床實際應用中，當NIPT 檢測提示胎兒7 號染色體異常時，不能僅憑NIPT 存在一定的假陽性情況而放棄進一步檢查，也不能因偏低的檢出率和陽性預測值而直接終止妊娠，均應進行產前診斷咨詢，進一步行產前診斷進行排除，畢竟產前診斷才是確診胎兒染色體異常的“金標準”。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明姜春陽：實驗操作、論文撰寫；江元：數據整理、統計學分析；盧寨娥：研究指導、論文修改、經費支持