調神針刺法治療面肌痙攣伴焦慮狀態的療效觀察及對生活質量的影響

李凱慶,于天洋,丁園,孫遠征,夏雪

(1.黑龍江中醫藥大學,哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院,哈爾濱 150001)

面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)是指單側或雙側的顏面部肌肉發生陣發性、不自主性、痙攣性的抽搐,可因面部自主活動、疲憊、緊張、注意力集中時加重,入睡后癥狀可短暫緩解,然不少患者在睡眠期間痙攣性收縮也繼續發生,且有遺傳的可能[1]?，F代醫學認為,面神經通路受到機械刺激、責任血管受壓等因素會導致偽突觸傳導或面神經異位興奮,與HFS的發生密切相關。HFS發病時癥狀明顯,雖不危及生命,但面部的異常跳動嚴重影響患者的日常生活,易引發焦慮等不良情緒,受不良情緒影響,日久亦會加重病情,導致疾病難以痊愈[2]。

目前針對HFS的治療,現代醫學以肉毒素A局部注射為首選,但療效持久性差,反復應用可能會引起面部僵硬[3]。手術治療容易出現“延遲治愈現象”,且花費較高[4]。藥物治療多以抗癲癇藥和鎮靜藥為主,長期療效差,癥狀易反復,無法根除痙攣[5]。中醫學以整體觀念和辨證論治為基本特點,治療HFS主要采取內服之中藥、外敷之膏藥,補瀉之針灸、穴位之埋針等方法,其中針灸療法治療HFS效果顯著,其歷史悠久,治療作用廣泛,具有操作簡便、不良反應少、療效穩定持久等優點[6]。目前臨床應用針刺療法眾多,如繆刺、毛刺、電針、火針等,雖各有所長,但療效不一,很少有針對HFS患者所伴隨的焦慮等不良狀態的治療,均為針對HFS主癥治療,療效相對欠佳,忽略了調神在治療HFS疾病中的重要性,故而提出一種行之有效的治療方案,在針對主癥治療的同時,注重調神,神安形止,改善HFS患者焦慮狀態,提高其生活質量,具有重大臨床意義。

本研究通過比較調神針刺與常規針刺治療HFS患者的臨床療效,及觀察其對痙攣發作頻率和強度及伴隨的焦慮狀態和生活質量的影響,以期為調神針刺法治療HFS提供臨床依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2022年1月至2022年11月黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸二科門診就診的HFS伴輕中度焦慮患者52例,隨機分為常規針刺組和調神法針刺組,每組26例。治療過程中,常規針刺組脫落3例(均因擅自使用其他治療方法),調神法針刺組脫落2例(1例因出差自愿退出,1例因手機失聯)。最終共47例進行數據統計,兩組患者基線情況(性別、年齡和病程)比較,差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表1。本研究經黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院臨床倫理委員會審核批準[審批號(2022-K82)]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《面肌痙攣診療中國專家共識》[7]中HFS的診斷標準。多中年以后起病,女性較多;發病早期多為眼輪匝肌間歇性抽搐,后逐漸緩慢擴散至一側面部及其他面肌,以口角肌肉抽搐最為明顯,嚴重時可累及同側頸闊肌;緊張、疲憊、自主運動時抽搐加劇,入睡后停止,兩側面肌均有抽搐者少見;少數患者病程晚期可伴患側面肌輕度癱瘓;存在HFS病史、面部陣發性抽動、神經系統無其他陽性體征、肌電圖可見肌纖維震顫及肌束震顫波。

參照《廣泛性焦慮障礙基層診療指南(2021年)》[8]中焦慮的診斷標準。焦慮情緒的產生無現實依據,或焦慮情緒的強度與現實威脅明顯不相稱;焦慮情緒持久存在,不隨客觀問題的解決而改善;伴隨強烈的自主神經系統癥狀,如心悸氣短、胸悶、口干、出汗、肌緊張性震顫、顫抖或顏面潮紅、蒼白等;焦慮情緒導致明顯的精神痛苦和自我效能下降;災難化的預感,對預感到的威脅感到異常痛苦害怕,難以控制,缺乏應對能力。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準;年齡25～70周歲,單側發病;Penn痙攣頻率分級≥Ⅰ級,Cohen痙攣強度分級≤Ⅲ級;漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)評分≥7分且≤21分;患者自愿接受治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

嚴重的認知功能障礙且不能配合治療者;妊娠期或哺乳期者;既往有暈針或穴位周圍皮膚有感染者;雙側眼瞼痙攣、Meige綜合征、咬肌痙攣、面癱后遺癥者。

1.5 脫落和剔除標準

依從性差,因自身原因退出者;受試過程中出現嚴重并發癥及不良反應而影響安全性及療效判斷者;受試過程中私自應用本研究禁止的其他療法或在中途私自改變治療方法者。

2 治療方法

2.1 常規針刺組

參照《針灸學》[9]中HFS的取穴方法,取攢竹、顴髎、太陽、風池、合谷、太沖和阿是穴。囑患者取坐位,施針者立于其右側,刺手及施術部位常規消毒后,采用0.35 mm×40 mm毫針先刺雙側合谷和太沖穴,直刺1寸,重刺行瀉法;攢竹、顴髎、太陽和阿是穴在顏面局部的腧穴行淺刺和輕刺,針尖入皮膚0.5寸,不行手法;雙側風池穴針刺時針尖微向上,向對側眼部方向刺入1.2寸,行瀉法;留針30 min,每日1次。治療5 d休息2 d,7 d為1個療程,共治療4個療程。

2.2 調神針刺組

在常規針刺組取穴基礎上加用調神穴位,即百會、神庭和本神穴。在常規針刺組的針刺操作基礎上,百會針刺方向逆經脈循行平刺進針,神庭針刺方向朝向百會平刺進針,雙側本神針刺方向順經脈循行平刺進針,神庭、雙側本神達縱向平行,針刺深度以透刺入帽狀腱膜下20～30 mm為度,施以小幅度快速捻轉,捻轉頻率為200 r/min,行針3～5 min,療程同常規針刺組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Penn痙攣頻率分級[10]

用于評估痙攣頻率程度。面部各部位無痙攣為0級;刺激誘發中度痙攣為Ⅰ級;痙攣發作≤1次/h為Ⅱ級;痙攣發作大于1次/h但≤10次/h為Ⅲ級;痙攣發作＞10次/h為Ⅳ級。

3.1.2 Cohen痙攣強度分級[11]

用于評估痙攣強度程度。無痙攣為0級;外部刺激引起輕度痙攣為Ⅰ級;輕度痙攣,可見面部肌肉顫動,無功能障礙為Ⅱ級;中度痙攣,HFS明顯,有輕微功能障礙為Ⅲ級;重度痙攣,嚴重痙攣和功能障礙,影響工作、勞動和生活為Ⅳ級。

3.1.3 HAMA評分[12]

用于評估焦慮程度。共14個項目,每個項目0～4分,滿分56分,分值越低癥狀越輕。HAMA評分≥7分表明可能存在焦慮,≥14分表明肯定有焦慮,≥21分表明有明顯焦慮,≥29分有嚴重焦慮。

3.1.4 面肌痙攣問卷30項(hemifacial spasm-30,HFS-30)評分[13]

用于評估患者生活質量。包括活動能力、日常生活能力、情感幸福感、恥辱感、社會支持、認知和溝通7個領域的30個條目。對這些條目按5分制進行評分,從不計0分,很少計1分,有時計2分,經常計3分,總是計4分。滿分120分,得分越高生活質量越差。

3.2 療效標準

根據《中醫病證診斷療效標準》[14]制定療效評定標準。

治愈:治療后患側面部無牽拉抽動,癥狀完全消失,HFS強度和頻率降為0級。

顯效:治療后眼瞼、面部不再抽動,HFS癥狀基本消失,只是在情緒緊張激動時,或特定面部動作時才偶爾誘發出現,或HFS強度和頻率分級由2、3級降為1級,或其強度和頻率分級由4級降為1、2級。

有效:治療后癥狀有所緩解,抽動次數減少,或面肌痙攣強度和頻率由4級降為3級,或由3級降為2級。

無效:治療后癥狀、體征無減輕。

總有效率＝[(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

采用SPSS26.0統計軟件對所采數據進行統計和分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;不符合正態分布的數據比較采用非參數檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后Penn痙攣頻率分級比較

治療前,兩組Penn痙攣頻率分級比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組Penn痙攣頻率分級均較治療前改善(P＜0.05),且調神針刺組優于常規針刺組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后Penn痙攣頻率分級比較(±s) 單位:例

表2 兩組治療前后Penn痙攣頻率分級比較(±s) 單位:例

組別 例數 時間 0級 Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級調神針刺組 24 治療前 0 1 12 11 0治療后 12 9 3 0 0常規針刺組 23 治療前 0 1 14 8 0治療后 5 10 5 3 0

3.4.2 兩組治療前后Cohen痙攣強度分級比較

治療前,兩組Cohen痙攣強度分級比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組Cohen痙攣強度分級均較治療前改善(P＜0.05),且調神針刺組優于常規針刺組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后Cohen痙攣強度分級比較(±s) 單位:例

表3 兩組治療前后Cohen痙攣強度分級比較(±s) 單位:例

組別 例數 時間 0級 Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級調神針刺組 24 治療前 0 2 4 18 0治療后 12 11 1 0 0常規針刺組 23 治療前 0 0 4 19 0治療后 5 10 5 3 0

3.4.3 兩組治療前后HAMA和HFS-30評分比較

治療前,兩組HAMA和HFS-30評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組HAMA和HFS-30評分均較治療前降低(P＜0.05),且調神針刺組低于常規針刺組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后HAMA和HFS-30評分比較(±s) 單位:分

表4 兩組治療前后HAMA和HFS-30評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與常規針刺組組比較2)P＜0.05。

項目 調神針刺組(24例) 常規針刺組(23例)治療前 治療后 治療前 治療后HAMA評分 14.91±3.41 4.71±2.011)2) 15.52±2.50 7.43±1.651)HFS-30評分 13.58±2.32 2.79±1.911)2) 14.00±2.49 5.43±1.641)

3.4.4 兩組臨床療效比較

調神針刺組總有效率為91.7%,優于常規針刺組的82.6%,組間差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

面肌痙攣(HFS)依據其癥狀表現可歸屬于中醫學“瘛疭”“面風”等范疇,《張氏醫通·瘛疭》記載“瘛者,筋脈拘急也,疭者,筋脈弛縱也,俗謂之抽”。皆與現代醫學中HFS的癥狀特點相應。HFS病位在面部經筋,病變經脈為手足三陽經與督脈,在臨床治療中應尤為重視針對病位、病變經脈的治療?！鹅`樞·經筋》提及“經筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用?！迸R床上患者多以顏面部肌肉抽搐為主訴就診,面部肌肉的異常收縮往往給患者生活及社交造成巨大困擾,使患者產生焦慮等不良情緒,影響疾病的向愈,現代研究表明HFS伴隨焦慮的發病率達64.1%,抑郁的發病率達31.3%[15],如何有效改善患者顏面部痙攣并解決焦慮等不良情緒,提高HFS患者生活質量,這一問題理應得到重視。

孫遠征教授以往的研究[16]中已證實,調神法可以改善患者由于疾病所引發的焦慮、抑郁等不良情緒,療效確切[17]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?“故能形與神俱,而盡終其天年?！睆娬{形與神關系密切,是生命中不可缺少的兩個方面?！额惤洝め槾填悺?“形者神之質,神者形之用。無形則神無以生,無神則形無以活。”《景岳全書》:“傷形則神為之消?！蓖ㄟ^對經典的解讀可知,形神共倶,精神乃治,形神分離,易患疾病,體現形病治神的重要性。顏面部肌肉痙攣歸根結底當屬“形動”范疇,為形動的外在表現,從本源上講,神生于形,形動則神不安,故見面肌不規則抽搐,患者出現焦慮狀態,生活質量下降;HFS其發病及加重雖不危及生命,但顏面部肌肉不自主的跳動會使患者產生面容焦慮等不良情緒,而此種焦慮亦屬中醫學“神不安”的范疇,故從作用上講,神為形之主宰,欲治HFS解除其痙攣狀態,首應調神,神安則形止,通過調順情志,心情舒暢,從根本上糾正痙攣,促進疾病向愈,即表現為患者焦慮減輕而面部痙攣緩解,生活質量提高。基于對HFS的理解及本病所伴隨的焦慮等不良情緒的高發病率,孫教授選取調神穴位治療,其中百會屬督脈,諸陽之會,有研究表明,大腦皮層運動區的體表投影為百會穴所在,在此區針刺并施以行針手法可對患者自身的陰陽平衡及升降制動進行調節,并對中樞神經進行調控[18]。神庭穴為督脈要穴,元神之居所,臨床多用于治療神志疾病。百會和神庭穴同為督脈要穴,兩者合用可起到通絡調神、醒腦益智的作用。本神穴為諸神之本,主治神不歸位、心神恍惚之證。神庭和本神穴據現代解剖學可知其內應額葉,額葉主管高級精神功能,針刺該區可從根本上調治精神活動,改善伴隨的焦慮狀態。三穴合用,通督調神,醒腦通絡,從根本上調節情志,神安則形自止,痙攣得除[19]。其中針刺調神之所以每獲良效的關鍵在于恰當的手法刺激量及施針的刺激時間[20],在針刺時將神庭向百會方向平刺,雙側本神與神庭達縱向平行,通過頻率200 r/min,行針3～5 min的手法刺激,可使針刺感應傳導至額極,刺激額葉,調節焦慮狀態,提高患者生活質量[21]。常規針刺所取穴位均以疏肝熄風和養血止痙為主,攢竹、顴髎、太陽、阿是穴均為局部取穴,取其腧穴近治作用,通行經氣,舒緩筋急;風池為足少陽膽經穴,可行氣熄風;太沖、合谷配合為“四關穴”,可鎮靜調氣,柔肝緩急。諸穴合用,可明顯降低顏面部痙攣發作的頻率、強度,療效確切。

本研究結果顯示,兩組治療后Penn痙攣頻率分級、Cohen痙攣強度分級、HAMA和HFS-30評分均較治療前改善,調神針刺組上述指標均優于常規針刺組,表明調神針刺與常規針刺均可有效緩解HFS癥狀及伴發的焦慮狀態,提高患者生活質量,但調神針刺療效優于常規針刺。本研究存在樣本量過少,臨床研究觀察指標有限,且多為量表一類主觀性較強的評價指標,療效評價體系不夠完善,針對這一問題筆者認為應緊跟國內外研究動態,加大樣本量,尋找合適的動物模型以便能夠從分子層面揭示針灸治療HFS的相關機制,對于臨床研究可利用表面肌電圖、肌骨超聲、腦功能成像等現代化診療技術,從客觀角度觀察針刺前后患者顏面部肌電圖振幅、頻率,顏面肌肉纖維化程度,對應腦區活動情況的變化,排除主觀因素對療效評價的干擾。