應用PDCA循環管理降低我院住院藥房退藥率的效果

閆春雷 張芳 趙予 袁利艷

（河南大學第一附屬醫院藥學部 開封 466100）

我院住院藥房工作人員不足，但院內退藥現象經常發生，嚴重影響我院住院藥房的工作效率[1]。為提升醫藥護團隊服務水平，減少退藥事件的發生，促進三甲醫院建設順利通過評審驗收，我院于2019 年7 月應用計劃-執行-檢查-行動（plan-do-check-action, PDCA）管理方法持續改進退藥問題[2-3]。通過實施PCDA 退藥管理，我院住院藥房退藥率明顯降低，減少了醫藥護人員的無效勞動，提高了醫務團隊的服務效率，在我院順利通過三甲醫院評審過程中發揮了重要作用。

1 資料和方法

1.1 資料來源

從住院藥房醫院信息系統（hospital information system, HIS）中提取實施PDCA 退藥管理前1 年（2018年7 月—2019 年6 月）、后1 年（2019 年7 月—2020 年6 月）每月處方量和退藥量等數據，計算每月退藥率。以實施PDCA 退藥管理前1 年退藥率為對照組，實施后1 年退藥率為觀察組。

1.2 研究方法

PDCA 退藥管理4 個步驟包括：①計劃（plan），藥房工作中發現住院患者退單數量多，嚴重影響住院藥房日常調劑工作。因此我院成立以藥學部主任為組長、住院藥房負責人為副組長、其余藥房工作人員為成員的退藥管理工作小組；調研當前退藥率與其他醫院之間的差距，分析每個月退藥總金額或退藥單數排名前10 的科室；記錄分析導致退藥的主要原因；設定各科室退藥率目標值，然后制定相應的對策。②實施（do），分階段逐步規范退藥流程、對退藥率較高科室進行績效考核。③檢查（check），比較退藥率與目標值差距。④行動（action），設定標準退藥流程表，每月向質管辦例行上報退藥率、退藥金額、退藥單數前10 科室，總結并處置遺留問題，進入下一個PDCA 循環。根據PDCA 循環要求，退藥管理小組每季度進行計劃（目標退藥率降至1.5%）、實施、檢查、總結，根據目標完成情況轉入下一個循環，并于2019 年7 月做退藥醫師簽字和批號登記（第1 步）、2019 年10 月做第1 步聯合退藥原因登記（第2 步）、2020 年1 月做第2 步+科室主任簽名（第3 步）、2020年4 月做第3 步和上報醫務部通報退藥率前10 科室（第4 步）等退藥管理措施。

1.3 觀察指標

統計PDCA 退藥管理實施前后1 年的退藥原因和頻次，以及年（月）退藥率。因疾病譜的季節性、農忙與節假日、藥品集中采購政策等原因，每月住院患者總量、處方量和退藥金額差異較大，本研究以每月退藥率和年度退藥率作為主要觀察指標。年（月）退藥率＝年（月）退藥量/年（月）處方量×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 進行統計分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA 實施前后年度退藥率分析

實施PDCA 退藥管理后，我院住院藥房年退藥率逐步降低，由年退藥率4.01%下降至年退藥率1.88%（表1，P＜0.05）。

表1 PDCA實施前后住院藥房年處方量、退藥量、退藥金額及退藥率分析

2.2 PDCA 實施前后月退藥率分析

經4 個PDCA 退藥管理循環，退藥率均低于PDCA實施前的退藥率，住院藥房退藥率由最高4.32%降至最低1.30%，最高降幅達69.9%（圖1）。在4 個PDCA 退藥管理步驟中，第2、3、4 步采取退藥醫師簽字和藥品批號登記的退藥管理措施后，與第1 步相比退藥率均降低（P＜0.05）；采取第4 后退藥率與第2 步后相比較，平均月退藥率也明顯降低（χ2＝5.983，P＜0.001），并降至1.5%以下。

圖1 退藥管理實施前后月退藥率

2.3 退藥原因和占比

統計PDCA 退藥管理實施前后1 年的退藥原因和占比，更改治療方案、藥房無藥、患者出院和患者拒用均為主要退藥原因，其他退藥原因還有患者死亡、患者轉科、長期醫囑未及時停、醫囑開具錯誤、醫囑執行錯誤、手術備藥未用完、發生藥品不良反應等（表2）。

表2 PDCA退藥管理實施前后1年的退藥原因和占比［n（%）］

3 討論

住院藥房退藥方面一直是醫院藥品管理中重要的問題之一[4]。國家頒布的《醫療機構藥事管理規定》規定：“為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換。”[5]但在實際工作中，由于患者拒用、死亡、轉科、出院、更改治療方案、手術備藥未用完、發生藥品不良反應、無藥等原因，臨床退藥無可避免[6-7]。退藥工作不僅會造成藥品損耗，而且占用醫師、藥師、護士、物流等多部門工作人員時間和精力，導致醫院人力成本增加[8-9]。為了保證用藥安全，提高住院藥房工作效率，我院住院藥房成立退藥管理小組，采用PDCA 方法，根據每月退藥率的反饋信息，逐步采取了一系列卓有成效的措施，降低了住院藥房退藥率，減輕了醫、藥、護、物流等多方面的工作量，并幫助醫院順利通過三甲評審。事實證明，采用PDCA 方法實行退藥管理是非常有效的。

通過本次研究，針對更改治療方案、患者出院、患者拒用等原因，藥學部聯合醫務部、護理部開展加強退藥管理的培訓和提升醫患溝通能力的培訓、規范退藥的流程（開單醫師姓名簽字、護理登記退單藥品批號效期信息、注明退藥原因、科室主任簽字）、開展醫囑點評規范合理用藥等措施，對處方合格率低的科室進行督導反饋。“患者轉科”時可以將藥物一起轉科、“患者拒用”應分析其拒絕用藥原因，根據原因采取相應的措施。針對藥房無藥的原因，可以在院HIS 系統上做一個模塊，一個藥沒有其他藥連帶開不出；同時，退藥管理小組組長督促藥品配送企業、藥庫管理員保障藥品的臨床供應并對短缺藥品進行預警等。

對長期醫囑未及時停止、醫囑開具錯誤、醫囑執行錯誤、不合理用藥、患者非計劃出院等原因造成的退藥，涉及責任醫生的責任心或是醫德等問題，可將其納入績效考核指標。住院藥房退藥管理人員每月對退藥率、退藥金額、退單數量前10 科室例行上報至質管辦，進行相應的績效獎懲。因處方用藥不當而退藥給醫院造成的經濟損失，部分由開具處方的責任人承擔。如因明顯違規用藥而造成患者退藥，經濟損失由責任醫師全部承擔。藥劑科每月匯總退藥憑據報醫療管理部門，經醫療管理部門核準后交經營辦，由相關科室獎金中扣除退藥手續費和應由責任人承擔的損失藥費。

如圖1 所示，我們可以發現一些現象，比如每次實施新的退藥管理措施的當月，退藥率明顯下降，且第2月也降低，但第3 個月卻逆轉增多，這也體現了退藥現象難以管理，退藥管理制度和考核必須嚴格執行，否則就會造成退藥率的升高，而且退藥管理制度需要根據臨床工作實際的可操作性、以及外部環境和條件及時調整，采用科學合理的管理方法，持續升級，最大限度地發揮作用，進而提高工作質量。

除我院已采取的措施，同仁們也有很多值得借鑒的方法，比如分析退藥原因、完善退藥制度、優化退藥流程、修改HIS 系統、提高藥師處方審核質量、提升醫生與患者及家屬溝通水平等[2,10-14]。我們可以在藥品管理工作中，借鑒好的方法，探索出適用我院情況的方法和措施，不斷提升我院藥房工作效率，增強我院醫藥護團隊管理的水平。

我院在退藥率方面仍有進步空間，未來我們將運用PDCA 方法持續推進退藥管理，聯合藥學部、醫務部和信息科等部門，強化合理用藥，提高處方審核強度，提高醫藥護患溝通能力，完善HIS 系統，協調藥庫及時采購，以減少退藥發生，最終使住院藥房退藥率降至1.0%以下。