常壓引流與負壓引流在腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術中應用的對比研究

姜勝波 陳方燕

福建省寧德市中醫院外科 寧德 352100

血清腫是腹股溝疝術后常見的并發癥之一,不管是開放手術還是腹腔鏡手術都無法完全避免術后血清腫的發生,尤其是疝環缺損較大的患者術后更容易發生血清腫[1]。腹股溝疝術后血清腫的發生與手術操作相關因素、患者相關因素和補片相關因素有關,手術操作相關因素主要有腹膜前間隙的廣泛游離、手術創面的滲出和出血、遠端殘留疝囊分泌液體等,患者相關因素有疝環缺損較大、肥胖、嵌頓疝等,補片相關因素主要是補片的刺激等;不管是哪種因素都與術后滲出、分泌液體過多而超出機體短期內吸收能力,也就是局部滲出/分泌與吸收之間的平衡被打破而造成液體積聚有關[2]。因此,以往不少研究發現術后引流對減少血清腫的發生具有重要意義,而且并不會增加術后出血和感染,并不影響術后恢復和出院[3]。但是,現有研究幾乎都是選用負壓引流,理論上負壓引流作用更強、更徹底,更容易使補片與組織緊密貼合,但是機體都存在一定的自我吸收能力,過度強烈和持久的引流似乎也只會增加患者負擔。目前在負壓引流與常壓引流預防腹股溝疝術后血清腫的效果方面缺乏對比研究,常壓引流能否同樣起到降低血清腫的效果,并能縮短留置引流時間,進而促進患者術后愈合和恢復值得研究。由于疝囊較小者術后發生血清腫的風險較低,本研究選取了疝環缺損較大、術后血清腫發生風險較高的腹股溝疝患者,對比了常壓引流與負壓引流在腹股溝疝腹腔鏡下經腹腹膜前(transabdominal preperitoneal, TAPP)術中預防術后血清腫的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-08—2022-10我院在腹腔鏡TAPP術中放置引流的腹股溝疝患者的臨床資料。納入標準:⑴腹股溝疝診斷明確,并具備腹腔鏡TAPP手術的適應證[4]。⑵疝環缺損>3 cm(2指),年齡≥18歲。⑶由同一組醫生成功完成腹腔鏡TAPP術,術中放置引流管。排除標準:⑴雙側腹股溝疝、復發性疝、絞窄性疝、復合疝,以及肝硬化腹水、凝血功能障礙等患者。⑵非引流管引流,或雖行引流管引流,但未行引流液每日計量。⑶術后引流管意外拔除或脫落者。最終入選97例患者,根據術后不同引流方式分為常壓引流組(45例)和負壓引流組(52例)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法(1)TAPP手術:氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,使用Veress針穿刺法經臍孔穿刺建立氣腹,氣腹壓至12 mmHg。置入10 mmTrocar和腹腔鏡作為觀察孔。腹腔鏡下鏡頭,操作孔:自患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入 10 mm和5 mm Trocar作為操作孔。調整患者至Trendelenburg體位并向術者側傾斜15°進行手術操作。在內環口上方約2 cm處切開腹膜,鈍性分離腹膜前間隙,分離和處理疝囊,完全剝離或橫斷疝囊。若橫斷疝囊則近端高位結扎或不結扎,遠端曠置。直疝缺損較大者,術中將松弛凸出的腹橫筋膜回納并縫合固定于恥骨梳韌帶。精索腹壁化后,根據疝環缺損大小,置入合適的輕量型大網孔網片(10 cm×15 cm或以上),不常規固定。將1根12Fr單管圓腔型硅膠材質閉式引流管自腹膜前間隙放置在遠端疝囊區域,與精索或子宮圓韌帶伴行,自患側戳卡孔引出并皮膚固定。降低氣腹壓至8 mmHg,常規關閉腹膜切口。直視下拔出操作套管,縫閉臍部和健側戳卡孔。(2)術后引流:常壓引流組外接常壓引流袋,負壓引流組外接200 mL負壓引流球。圍手術期不常規預防性使用抗菌藥物。術后加強疼痛和惡心、嘔吐管理。術后6 h可經口飲食,鼓勵早期下床活動。出院標準:患者生命體征平穩、意識清楚、有清楚認知;切口疼痛可耐受或通過口服非甾體類抗炎藥有效控制;無腹部不適的癥狀和體征,無發熱,無惡心和嘔吐等胃腸道反應,可正常步行。引流管拔除前每天記錄引流量。引流量≤20 mL/d且無血清腫和感染跡象時拔除引流管。

1.3觀察指標(1)圍術期指標:手術時間、術中失血量,以及術后第1天引流量、總引流量、留置引流時間和出院時間。(2)術后血清腫發生情況:血清腫定義為術后腹膜前間隙局部積液或手術部位半球狀局部凸起腫脹,無壓痛或咳嗽時沖動感,經體格檢查和彩色超聲多普勒檢查確診。對比2組術后第10天和第30天血清腫發生率和血清腫體積。統計術后術區感染發生率。

1.4統計學方法使用SPSS 21.0統計學軟件分析。計量資料采用均數±標準差表示(非正態分布數據以中位數及其四分位數范圍P25和P75表示),符合正態分布的數據組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,不符合正態分布的數據組間比較采用非參數檢驗中2組比較用Wilcoxon檢驗和Mann-WhitneyU檢驗;計數資料采用例數或百分率表示,組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者圍術期指標比較2組患者的手術時間、術中失血量和出院時間差異無統計學意義(P>0.05)。常壓引流組術后第1 天的引流量、術后總引流量顯著少于負壓引流組,留置引流時間顯著短于負壓引流組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.22組患者術后血清腫情況和術區感染發生率比較2組患者術后血清腫發生率、血清腫體積,以及術區感染發生率的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后血清腫發生率、血清腫體積和術區感染發生率比較

3 討論

近年來,腹腔鏡疝修補術已成為治療成人腹股溝疝的主要術式,雖然具有微創、康復快、并發癥少等優勢,但有關文獻報道,術后血清腫的發生率為2.2%～66.7%[2-5]。導致其分布范圍較廣的原因主要是各個研究中診斷血清腫的依據標準不一致,有的研究單純以體格檢查判斷,有的研究則以超聲檢查結果為準。而且不同研究中進行評估的時間點也不一致,由于血清腫絕大多數都隨時間推移而自行吸收,所以從術后第1天、7天和第30天觀察記錄得到的數據亦有所不同[6]。此外,不同研究中腹股溝疝的類型、術式、手術技巧、采用的補片等方面也存在一定差異,均會使血清腫發生率存在較大偏倚。

腹股溝疝術后血清腫的發生與局部炎癥反應、手術創傷、補片刺激等導致液體滲出有關。此外,疝囊越大或疝環缺損越大,潛在的組織間隙越大,術后發生血清腫的風險越高,是血清腫發生的最主要原因[7]。盡管幾乎所有的血清腫都可隨著時間推移而逐漸縮小和消失,但這個過程往往需要1周或數周時間,可增加手術區域感染風險,影響補片與組織融合,甚至導致補片感染被迫取出,因此臨床上常需進行穿刺抽液等干預措施。有一部分患者甚至持續時間更長,并伴有腫脹、疼痛、不適癥狀,極易與術后疝復發相混淆,不僅患者心理上就醫體驗不佳,而且血清腫作為一種天然的細菌培養基必然增加感染等并發癥的發生風險[8]。

由于腹股溝疝術后血清腫是局部滲出導致的液體積聚,術中放置引流是一種有效的預防措施,尤其是對急診腹股溝疝修補術患者,因術區滲液較多和放置補片存在感染風險較大時,術后引流更為必要[9-10]。部分研究結果已經證實,外科引流可以降低術后早期血清腫的發生率[11-13]。Fang等[14]采用12Fr引流管外接負壓引流球的方法,對65例腹腔鏡TAPP疝修補術患者經腹膜前間隙在遠端疝囊放置引流管,術后平均引流時間5.2 d,顯著降低了術后血清腫的發生率,認為適當時間的持續負壓引流是降低腹股溝斜疝(疝環缺損>3 cm)術后血清腫發生率的一種可行、安全和有效措施;由于直疝術中將假疝囊固定在恥骨梳韌帶或陷窩韌帶或腹直肌上,能夠顯著降低術后血清腫的發生風險,疝囊較小的斜疝患者術后血清腫的發生率較低。故該研究不建議行預防性外科引流。Gao等[15]對321例腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extrapreperitoneal, TEP)后患者留置48 h的外科引流,也有效降低了術后血清腫的發生率。Ismail 等[16]報道了1 607例腹腔鏡TEP術患者經12Fr引流管行封閉式吸引引流,留置24 h內取出,也顯著降低了術后血清腫的發生率,亦未增加感染風險。Hagbevor等[17]報道,持續留置常壓引流直至引流量為0,也能顯著降低腹股溝疝術后血清腫的發生風險,而且未增加術后感染風險。以上研究結果顯示,采用負壓或常壓引流技術,術后引流時間12 h～5 d,或截止引流量為0,均是預防腹股溝疝術后血清腫的有效措施。

本研究對比了常壓引流與負壓引流在腹股溝疝腹腔鏡TAPP術中的應用效果,引流管拔除指征均為引流量<20 mL/d,結果顯示,常壓引流組術后第1天引流量、術后總引流量顯著少于負壓引流組,留置引流時間顯著短于負壓引流組,差異均有統計學意義。2組手術時間、術中失血量、出院時間、術后第10天和第30天時的血清腫發生率和血清腫體積、手術區域感染發生率差異均無統計學意義。表明了常壓引流和負壓引流均能夠有效預防腹腔鏡TAPP術后發生血清腫。

由于術后血清腫的發生是一個持續性的過程,理論上在手術區域完全愈合較前一段時間內都可能是血清腫形成和發展的過程,所以外科引流也應持續一定時間,引流時間過短無法起到更好的預防效果,基于機體本身也有一定的吸收能力,留置時間過長(如直至引流量為0)對進一步降低血清腫發生沒有意義,而且還會增加患者不適感甚至感染風險。

綜上所述,腹腔鏡TAPP術中放置常壓引流對預防術后血清腫的效果與負壓引流相似,并能減少術后引流量和留置引流管時間。本研究的局限性在于是回顧性研究且樣本數相對較少,可能導致結論存在一定偏倚;本研究中2組的拔管指征均統一設定為引流量<20 mL/d時,負壓引流組提早拔除引流管是否同樣安全有效并不明確;另外,本研究中負壓引流所使用的是型號為200 mL的負壓引流球,隨著引流球內引流液不斷增多,其負壓程度逐漸降低,因此整個吸引過程負壓并不完全一致,對于不同型號如100 mL負壓引流球其負壓大小不同時或使用中心負壓吸引時是否也在一定程度上影響結論尚不清楚。因此,常壓引流與負壓引流技術對腹腔鏡TAPP術后血清腫的影響仍值得進一步深入研究。