腎性繼發性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺全切聯合自體移植術后早期發生低鈣血癥的危險因素分析

丁亞磊 紀飛虹 高銘 孫琦璇 邱新光

鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科 鄭州 450052

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是目前世界面對的嚴峻挑戰之一,其并發癥之一為繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SHPT)。SHPT表現為甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平升高、持續性高磷、高鈣,或低鈣血癥,嚴重影響患者的生活質量和長期生存[1]。藥物治療通常被視為首選[2],但部分患者會對藥物產生抵抗,導致治療失敗。外科手術能降低血清PTH水平,促進鈣磷代謝恢復。但術后低鈣血癥是最常見的并發癥之一[3],可引起骨骼肌痙攣、無力,甚至危及生命[4]。在發病的早期階段,僅靠口服鈣劑往往無法維持骨代謝平衡,因此,靜脈補鈣成為主要的治療方式。本研究通過對行甲狀旁腺全切除+自體前臂皮下移植術(total parathyroidectomy with auto- transplantation,tPTX+AT)的154例腎性SHPT患者的臨床資料進行分析,以探討tPTX+AT術后早期低鈣血癥的危險因素,為術后補鈣提供參考,減少低鈣血癥的發生風險。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2015-07—2022-06我院甲狀腺外科行tPTX+AT術的SHPT患者的臨床資料。納入標準:(1)持續性PTH> 800 ng/mL。(2)甲狀旁腺直徑>1 cm,或甲狀旁腺顯像加斷層融合顯像表現為陽性。(3)經內科治療癥狀未見明顯改善。(4)伴身高縮短、嚴重骨痛、皮膚瘙癢等癥狀,嚴重影響生活質量。排除標準:(1)伴有嚴重心、肺、腦功能障礙,以及嚴重凝血功能異常無法耐受手術。(2)術后持續甲狀旁腺功能亢進。(3)術后病理結果為甲狀旁腺惡性腫瘤。(4)二次手術,或病歷資料不完整。本研究已經鄭州大學第一附屬醫院倫理審查會審核并通過,參與者及親屬明確了解本研究相關信息并簽署知情同意書。本研究共納入154例患者,男88例,女66例,年齡(44.2±10.24)歲(范圍:32～71歲),透析時長(7.41±2.81)a(范圍:4～11 a)。

1.2研究方法收集患者的臨床資料,包括性別、透析時間、伴有癥狀(骨痛、皮膚瘙癢、身高縮短)、年齡以及術前PTH、堿性磷酸酶 (alkaline phosphatase,ALP)、血鈣、血磷、肌酐(creatinine,Cr)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)檢測結果。檢驗指標均采用標準的實驗室測量。根據術后24 h內血鈣濃度將患者分為低血鈣組(血鈣≤2 mmol/L)和正常血鈣組(血鈣>2 mmol/L)。154例患者中91例(59.1%)出現術后低鈣血癥,男55例(60.4%)、女36例(39.6%),年齡(44.45±10.87)歲(范圍:33～71歲)。比較2組患者各變量間的差異,將單因素分析有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析,以確定tPTX+AT術后早期發生低鈣血癥的危險因素。

2 結果

2.1SHPT患者tPTX+AT術后低鈣危險因素分析154例患者中91例(59.1%)出現術后低鈣血癥。單因素分析結果顯示,年齡、透析時間,皮膚瘙癢、骨痛,術前血磷、Cr2組間的差異無統計學意義(P>0.05);身高縮短及術前PTH、ALP、血鈣、Hb、Alb水平間的差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。將單因素分析有統計學意義的變量納入多因素分析,結果顯示,術前PTH、ALP是術后低鈣血癥的獨立危險因素,術前血鈣水平是術后低鈣血癥的獨立保護因素(P<0.05)。見表2。

表1 SHPT患者tPTX+AT術后低鈣血癥危險因素單因素分析

表2 SHPT患者tPTX+AT術后低鈣血癥危險因素多因素分析

2.2術前PTH及ALP預測SHPT患者tPTX+AT術后低鈣血癥的價值通過對術前PTH和ALP的分析,其水平對SHPT患者tPTX+AT術后的低鈣血癥有一定預測作用。利用ROC曲線進行分析,并計算相關的曲線下面積(area under curve,AUC)、特異度、靈敏度,以及最佳截斷值。ROC曲線見圖1。術前PTH及ALP預測術后低鈣的價值見表3。

圖1 術前PTH及ALP預測術后低鈣的ROC曲線

表3 術前PTH及ALP預測術后低鈣血癥的價值

3 討論

手術是治療腎性SHPT患者的一種重要手段[5],低鈣血癥是術后最常見的并發癥之一[3],嚴重者可導致患者死亡。研究發現,腎性SHPT患者術后低鈣血癥的發生率為20%～85%[6]。本研究中甲狀旁腺切除術后低鈣血癥的發生率為59.1%,與有關報道的結果相符[6-7]。此外,與原發性甲狀旁腺功能亢進(primary hyperparathyroidism,PHPT)相比,腎性SHPT患者更容易發生低鈣血癥[8]。SHPT術后低鈣血癥的發生可能是多因素造成的,本研究多因素分析結果顯示,術前PTH>2 192 pg/mL(OR=1.001,95%CI:1.000～1.001,P=0.022)、ALP>299.5 U/L(OR=1.001,95%CI:1.000～1.002,P=0.039)是術后發生低鈣血癥的獨立危險因素;術前血鈣>2.33 mmol/L(OR=0.132,95%CI:0.021～0.817,P=0.029)是術后低鈣血癥的保護因素。因此,及早識別tPTX+AT術后低鈣血癥的危險因素,為術后容易發生低鈣血癥的高危人群進行補鈣,有助于避免嚴重后果。

有學者通過單因素分析證明了術后低鈣血癥的可能預測因子[9]。本研究結果顯示,術前PTH水平升高是術后低鈣血癥的危險因素,并且是獨立危險因素,與有關研究的結果相符合[10-12]。PTH的分泌直接受血鈣離子濃度調節,當腎臟受損導致腎功能下降時,腎小管對鈣離子的重吸收能力會受到影響,甲狀旁腺會分泌PTH以糾正血液中鈣離子濃度降低。隨著病情加重,甲狀旁腺對鈣的敏感度不斷降低,從而形成SHPT[13]。PTH能夠刺激破骨細胞增殖,促進鈣質吸收和骨骼的穩定[4]。長期高PTH會導致骨代謝紊亂,影響骨骼的結構、功能,以及鈣的代謝。術后PTH水平的降低,破骨細胞的活性和骨吸收受到了抑制[11],但成骨細胞的活性和新骨的形成仍然在繼續,使鈣質流入骨組織,顯著增加骨再礦化的程度,大大增加了SHPT患者術后低鈣血癥的風險[14]。本研究中,SHPT患者術前的PTH水平越高,術后低鈣血癥的發生率也越高。與有關研究的結果一致[15-17]。因此,手術后可能需要更長時間的鈣劑維持,以降低術后低鈣血癥的風險。根據ROC曲線分析結果,術前PTH的AUC為0.740(95%CI為0.662～0.819,P<0.05),特異度為82.5%,具有良好的預測價值。

有關研究指出,術前ALP是術后低鈣血癥的獨立危險因素[10-11]。作為一種酶類物質,ALP參與骨代謝過程[6]。在SHPT患者中,由于腎臟功能障礙,難以有效排泄過多的鈣,導致血液中的鈣水平過高[18]。此時,PTH會刺激ALP的表達,從而提高骨骼組織對鈣的利用能力,促進骨骼對鈣的吸收[19]。而在SHPT患者中,ALP的升高可能與骨鈣化有關[18-20]。文獻資料顯示,術前ALP>299.5 U/L的SHPT患者術后更容易出現低鈣血癥,這與之前報道的術前ALP值并不相同[10,13]。其他一些研究認為[21],術前ALP并不是術后低鈣的獨立危險因素,但本研究ROC曲線分析顯示,術前ALP的AUC為0.764(95%CI為0.688～0.840,P<0.05),敏感度為87.9%,具有良好的預測價值。這些發現對術前ALP與術后低鈣關系提供了新認識。

在本研究中,術前血鈣水平是術后低鈣血癥的保護因素,與有關研究的結果一致[10]。術前低血鈣表明患者體內的鈣儲備不足,術后如果不及時補充鈣,就容易發生低鈣血癥。術前血鈣水平越高,意味著患者體內的鈣儲備越充足,術后發生低鈣血癥的風險就越低。因此,對于術前血鈣<2.33 mmol/L的患者,更應該增加補鈣劑量及延長補鈣時間。有關研究顯示[12],年齡也是術后低鈣血癥的危險因素,且年齡越小,術后低鈣血癥的風險就越大。在本研究中未得到證實,因此還需要進一步的研究,以驗證這些變量對術后低鈣血癥的影響。

本研究是一項單中心回顧性研究,樣本量較小,結果可能受到選擇性偏倚,并不能完全排除其他因素的影響,故有一定局限性。尚需要進行多中心及大樣本量的研究予以驗證,以更好地了解SHPT患者術后低鈣血癥的臨床特征。

綜上所述,術前PTH、ALP是術后低鈣血癥的獨立危險因素,術前血鈣水平是術后低鈣的獨立保護因素;術前PTH>2 192 pg/mL、ALP>299.5 U/L的SHPT患者,術后更容易發生低鈣血癥。對此類患者,術后需密切監測血鈣水平,并依據檢測結果,適當調整補鈣劑量和補鈣時間。