陰道手術(shù)助產(chǎn)對圍產(chǎn)結(jié)局的影響

魏團(tuán)君 孫培焱 趙紅陽 陳瑩瑩 常鑫媛 原子莉 韓寧

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科 鄭州 450052

第二產(chǎn)程是指從宮口開全至胎兒娩出時(shí)期,正確評估與處理第二產(chǎn)程對降低急診剖宮產(chǎn)率,保障母嬰安全至關(guān)重要[1]。陰道手術(shù)助產(chǎn)(operative vaginal delivery)是指第二產(chǎn)程使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器直接牽引胎頭以加快或?qū)崿F(xiàn)胎兒陰道分娩的重要手段,是處理難產(chǎn)的重要方式,對降低剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善母兒結(jié)局有重要價(jià)值[2]。近幾年來,隨著自然分娩理念的推廣,剖宮產(chǎn)率逐漸下降,陰道手術(shù)助產(chǎn)率逐漸上升[3]。本研究通過回顧性分析對照組與研究組的分娩情況與圍產(chǎn)結(jié)局,以加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)師對陰道手術(shù)助產(chǎn)的重視,并為臨床選擇合適助產(chǎn)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2021-12于我院產(chǎn)房分娩的1 150例孕產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單胎,頭先露,分娩孕周≥37周,在第二產(chǎn)程中需手術(shù)助產(chǎn)者。(2)無臍帶及胎盤結(jié)構(gòu)異常。(3)產(chǎn)婦及家屬知曉助產(chǎn)技術(shù)利弊,并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胎頭未銜接,胎頭位置或胎方位位置不清楚。(2)胎兒成骨發(fā)育不全。(3)胎兒有凝血功能障礙。(4)孕產(chǎn)婦合并嚴(yán)重心肝腎等重大臟器疾病不能耐受陰道分娩者。(5)頭盆不稱、臀位、胎齡<37周、雙胎、引產(chǎn)者等。(6)伴急診剖宮產(chǎn)指征。(7)孕產(chǎn)婦或新生兒資料不全。根據(jù)第二產(chǎn)程有無手術(shù)助產(chǎn)分為研究組621例和對照組529例。研究組根據(jù)助產(chǎn)方式不同分為產(chǎn)鉗組116例和胎吸組505例。本研究通過我院倫理委員會審查批準(zhǔn)(倫理編號2022-094-01)。

1.2方法助產(chǎn)操作均為我院二線或以上的產(chǎn)科大夫?qū)嵤Ｐg(shù)前給予導(dǎo)尿,會陰神經(jīng)阻滯麻醉,取膀胱截石位,常規(guī)消毒外陰,鋪無菌巾。根據(jù)會陰情況決定是否行會陰側(cè)切術(shù)。產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作:術(shù)者行陰道檢查,確定宮口開全,胎頭骨質(zhì)部下降至+2以下,放置產(chǎn)鉗左右葉,若順利合攏鉗柄,表明位置放置正確;無法扣合時(shí)需進(jìn)行調(diào)整或重新放置直至扣合順利。左手握產(chǎn)鉗,右手沿骨盆軸方向緩慢牽拉至胎頭著冠時(shí),松開鎖扣,取下產(chǎn)鉗,胎兒、胎盤娩出后檢查胎兒及產(chǎn)道損傷情況并給予相應(yīng)處理。胎吸助產(chǎn)操作:術(shù)者行陰道檢查,確認(rèn)宮口開全,判斷胎方位、胎先露及囟門和矢狀縫位置。由小囟沿矢狀縫向大囟方向移動3 cm,定位俯屈點(diǎn),握住吸杯并放置在胎頭,調(diào)整吸杯中心至俯屈點(diǎn)上,按壓手柄制造負(fù)壓為450～600 mmHg。手指沿吸杯邊緣摸一周,避免夾帶母體及臍帶組織,一只手固定吸杯,另一只手配合宮縮沿骨盆軸方向牽拉手柄,直至胎頭娩出。胎兒胎盤娩出后檢查胎兒及產(chǎn)道損傷情況并給予相應(yīng)處理。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)(1)產(chǎn)后出血:胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量>500 mL。(2)急性絨毛膜羊膜炎。母體體溫升高(≥37.8℃),同時(shí)伴有以下2項(xiàng)及以上異常:①脈搏增快(≥100次/min)。②胎兒心率增快(≥160次/min)。③子宮底壓痛。④陰道分泌物異常。⑤外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥15×109/L)。⑥胎盤病理檢查提示組織學(xué)絨毛膜羊膜炎。(3)重度會陰裂傷:Ⅲ度裂傷指損傷肛門外括約肌,Ⅳ度裂傷指肛門、直腸和陰道完全貫通,組織損傷嚴(yán)重。(4)尿潴留:產(chǎn)后6～8 h不能自主排尿需留置尿管者,或排尿困難,經(jīng)超聲測殘余尿量>100 mL。(5)羊水污染:I度污染羊水為黃綠色,Ⅱ度污染羊水為深綠色,Ⅲ度污染羊水是深棕色,質(zhì)厚黏稠。(6)新生兒并發(fā)癥:包括顱內(nèi)出血、頭皮血腫、頭皮擦傷及壓痕、面神經(jīng)損傷等,顱內(nèi)出血由影像學(xué)檢查確診。(7)新生兒窒息:生后1 min Apgar評分≤7分。(8)轉(zhuǎn)新生兒科:新生兒出生后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入新生兒科治療者。以上指標(biāo)依據(jù)文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)診斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間均值比較用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn),兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水平。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.13組孕產(chǎn)婦的一般資料3組孕產(chǎn)婦的年齡、孕期增重、分娩孕周、瘢痕子宮的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);孕次、經(jīng)產(chǎn)婦例數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組孕產(chǎn)婦的一般資料比較

2.23組孕產(chǎn)婦分娩情況研究組的分娩鎮(zhèn)痛比例、會陰側(cè)切比例、第二產(chǎn)程時(shí)長、產(chǎn)后出血量均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組孕產(chǎn)婦分娩情況比較

2.33組孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥產(chǎn)鉗組的產(chǎn)后出血、急性絨毛膜羊膜炎、重度會陰裂傷、尿潴留、羊水污染的發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組孕產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥比較[n(%)]

2.43組圍產(chǎn)兒一般情況研究組轉(zhuǎn)新生兒科的發(fā)生率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)鉗組的巨大兒及轉(zhuǎn)新生兒科的發(fā)生率高于胎吸組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組圍產(chǎn)兒一般情況比較

2.53組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥研究組圍產(chǎn)兒頭皮血腫、顏面部夾痕、面神經(jīng)損傷,以及新生兒并發(fā)癥的總發(fā)生率高于對照組;產(chǎn)鉗組的顏面部夾痕率高于胎吸組;胎吸組的新生兒頭皮血腫率高于產(chǎn)鉗組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胎吸組的新生兒顱內(nèi)血腫率、新生兒窒息率高于產(chǎn)鉗組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.6產(chǎn)鉗組與胎吸助產(chǎn)組成功率產(chǎn)鉗組中轉(zhuǎn)緊急剖宮產(chǎn)孕婦0人(0.00%)、轉(zhuǎn)胎吸助產(chǎn)1人(0.86%)、成功分娩115人、助產(chǎn)成功率為99.14%;胎吸組中轉(zhuǎn)緊急剖宮產(chǎn)5人(0.99%)、轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗助產(chǎn)3例(0.59%)、成功分娩497例、助產(chǎn)成功率為98.42%。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)是常見的分娩方式之一,對處理異常分娩、高危妊娠、挽救孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命有重要臨床價(jià)值。我國的剖宮產(chǎn)率從2008年的28.8%增長至2018年的36.7%[5]。同時(shí)實(shí)行的“二胎政策”“三孩政策”也讓降低剖宮產(chǎn)率面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。近年來剖宮產(chǎn)帶來的各種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥已經(jīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師的重視。掌握陰道助產(chǎn)術(shù)的指征及手術(shù)技巧,做好術(shù)前評估,選擇正確助產(chǎn)方式,可使產(chǎn)婦、胎兒迅速脫離危險(xiǎn),減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥,改善分娩結(jié)局。

本研究中,產(chǎn)鉗組與胎吸組均未發(fā)生Ⅳ度會陰裂傷,產(chǎn)鉗組重度會陰裂傷及尿潴留的發(fā)生率高于胎吸組。在兩組會陰側(cè)切率無明顯差異的情況下,可能由于產(chǎn)鉗在產(chǎn)道內(nèi)占的面積更大,在牽拉時(shí)增加了產(chǎn)婦會陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)后出血量增加。由于裂傷處疼痛,產(chǎn)后下床減少,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物抑制了信號傳導(dǎo),影響排尿反射,又增加了產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。王瑋[6]的研究表明,產(chǎn)鉗助產(chǎn)及分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究中,產(chǎn)鉗組會陰重度裂傷發(fā)生率為4.31%,遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道[7],與我院近年來開展陰道手術(shù)模擬培訓(xùn)[8],醫(yī)務(wù)人員對助產(chǎn)技巧日趨熟練,減少了并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。胎吸組的重度會陰裂傷率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明胎吸助產(chǎn)并未增加重度會陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)。研究組的會陰側(cè)切率明顯高于對照組,與傳統(tǒng)認(rèn)為陰道助產(chǎn)應(yīng)常規(guī)行會陰側(cè)切有關(guān)。王麗娜[9]的研究表明,會陰側(cè)切會增加產(chǎn)后出血量、陰道血腫、性交痛、產(chǎn)后尿潴留等發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。Freeman RM[10]的研究表明,常規(guī)會陰切開與限制性會陰切開在產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,在助產(chǎn)時(shí)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦及會陰情況決定是否行會陰側(cè)切術(shù),避免常規(guī)行會陰切開,以減輕對產(chǎn)婦造成損傷。

陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證包括胎兒窘迫或胎心監(jiān)護(hù)異常及胎糞污染,需要盡快娩出胎兒者[11]。急性絨毛膜羊膜炎是導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的原因之一,可增加新生兒敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響新生兒的預(yù)后[12]。因此,產(chǎn)程中產(chǎn)婦出現(xiàn)急性絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)時(shí),應(yīng)積極干預(yù)產(chǎn)程,如短時(shí)間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩時(shí),可經(jīng)陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。有研究認(rèn)為,羊水Ⅲ度污染即是胎兒窘迫的征象,需急診剖宮產(chǎn)或助產(chǎn)娩出胎兒[13]。李奎[14]等的研究表明,對于羊水Ⅲ度胎糞污染者,即使胎心監(jiān)護(hù)無異常,也應(yīng)該積極行產(chǎn)程處理,以改善結(jié)局。本研究中研究組在發(fā)現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí),結(jié)合胎心情況,積極采取助產(chǎn)技術(shù),短時(shí)間內(nèi)娩出了胎兒。

本研究中,研究組新生兒的轉(zhuǎn)科率高于對照組,與杜雪等[15]的研究結(jié)果一致。研究組羊水污染、急性絨毛膜羊膜炎、第二產(chǎn)程延長的發(fā)生率更高,新生兒產(chǎn)程中易發(fā)生胎兒窘迫,出生后合并低Apgar評分,轉(zhuǎn)科率增加。產(chǎn)鉗組顏面部夾痕發(fā)生率為35.34%、面神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.59%,高于胎吸組為1.19%、0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但新生兒顱內(nèi)血腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與樣本量小有關(guān)。產(chǎn)鉗屬金屬器械,作用于胎兒頭部兩側(cè),較易出現(xiàn)顏面部夾痕及面神經(jīng)損傷,但皮膚夾痕一般可自行消退。我們對產(chǎn)鉗組面神經(jīng)損傷的3例新生兒隨訪,經(jīng)系統(tǒng)治療后均未遺留神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。產(chǎn)鉗組與胎吸組的新生兒窒息率均高于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明手術(shù)助產(chǎn)并未明顯增加新生兒的不良結(jié)局,及時(shí)有效的陰道手術(shù)助產(chǎn)均有利于保障新生兒的安全。

產(chǎn)鉗助產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)是牽引效果顯著,成功率高。但可能會增加重度會陰裂傷、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后出血,以及新生兒面部損傷。胎吸助產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單,易于放置,單人即可完成,尤其適用于枕前位和枕后位低位助產(chǎn)或出口助產(chǎn),且不增加會陰及肛門括約肌裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。但操作中可能因位置不當(dāng)或負(fù)壓不夠等原因?qū)е禄?當(dāng)滑脫超過3次,或觀察3次宮縮產(chǎn)程無進(jìn)展,需停止胎吸助產(chǎn)。助產(chǎn)失敗率稍高,新生兒損傷風(fēng)險(xiǎn)增加,可能會引起帽狀腱膜下血腫、頭皮血腫、頭皮擦傷等[16]。本研究中3例胎吸失敗轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗獲得成功,且產(chǎn)鉗組助產(chǎn)成功率為99.14%,表明產(chǎn)鉗在協(xié)助胎兒娩出方面更具有優(yōu)勢。但兩者在安全性、有效性上的比較主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述,陰道手術(shù)助產(chǎn)可以避免急診剖宮產(chǎn),產(chǎn)鉗與胎吸均安全有效,是促進(jìn)自然分娩的措施之一。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高對手術(shù)助產(chǎn)的重視,加強(qiáng)陰道手術(shù)助產(chǎn)培訓(xùn),反復(fù)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。術(shù)者應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦條件、胎頭位置,以及個(gè)人操作習(xí)慣、熟練程度,選擇合適的助產(chǎn)方式,最大程度保障母兒安全。