基于電磁導航支氣管鏡技術的教學模式在胸外科醫師規范化培訓中應用價值的前瞻性試驗研究

趙怡霄 李超逸 范凱 翟偉

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胸外科 武漢 430022

普通胸外科(胸外科)是專業性和實踐性極強的一門學科,原因在于胸腔內有心、肺、氣管、食管,以及大血管等重要器官和組織,尤其是肺臟的解剖結構更為復雜,具有肺動脈、肺靜脈、支氣管等多重管路結構,形成肺裂、肺段、肺門等外科手術平面[1]。規范化培訓(規培)醫師在胸外科接受培訓的時間較短,在學習過程中很難掌握復雜的解剖知識和手術要領。近年來,隨著靶向、免疫治療的進展,以及胸腔微創技術的迅速發展,對臨床教學也提出了更高的要求,完善的規培模式還需更深入地探索[2]。電磁導航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscope,ENB)是基于計算機圖像處理,將影像數據予以分析、融合、計算,可以直觀、準確地觀察到組織內部結構及其比鄰關系,并實時定位與導航,以達終末細支氣管等部位的一種技術;還具備診斷、治療多種功能[3]。目前已逐漸成為胸外科肺手術必不可少的工具。基于此,我們開展本項小樣本前瞻性研究,以初步探討不同教學模式在胸外科規培醫師胸腔鏡肺手術培訓中的應用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象本研究為小樣本前瞻性試驗研究,已獲醫院倫理委員會審批。納入2022-12—2023-05在某三甲醫院胸外科接受胸腔鏡肺手術培訓的規培醫師。納入標準:(1)擁有執業醫師資格證書。(2)接受胸外科規范化培訓至少 2 個月。(3)自愿參與,并簽署知情同意書。排除標準:(1)培訓缺勤≥3 次。(2)中途退出規培者。(3)因不可抗力無法參與考核者。根據不同教學模式分為胸腔鏡基礎理論學習及手術視頻講解模式組(對照組)和采用電磁導航支氣管鏡(ENB)教學聯合胸腔鏡基礎理論學習及手術視頻講解模式組(觀察組)。

1.2研究方法選取行胸腔鏡肺手術治療的5份臨床病例的完整手術錄像,包括左肺上葉切除術、左肺下葉背段切除術、左肺上葉前段切除術、右肺上葉尖段切除術,以及右肺下葉背段切除術。由帶教醫師經過精心剪輯編排后作為教學資料。本研究所有教學資料均隱藏患者、保護患者。觀察組:將 5份術前得到的胸部CT DICOM數據錄入LungCare電磁導航系統生成術前規劃方案并進行定位,把素材整合后作為觀察組教學資料。將教學分為三個階段,先由一名高年資醫師進行胸腔鏡手術知識講解,然后,利用電磁導航工作站構建電磁導航模型,多角度講解肺段及肺葉動靜脈和氣管的解剖,最后進行上述手術視頻教學。對照組分為兩個階段教學:第一階段由同一名高年資醫師對規培醫師講解胸腔鏡手術的有關知識,包括胸腔鏡手術的優缺點、肺葉肺段局部解剖要點,以及胸腔鏡扶鏡要領等。第二階由高年資醫師將準備好的5份剪輯視頻對規培醫師講解,指導手術操作和術中視野暴露要領。2組均授課1 h/次,2次/周。總共授課12學時。

1.3教學效果評估方法(1)理論評分:包括胸腔鏡下肺段和肺葉切除術中重要解剖結構識別。以及重要解剖結構的手術處理步驟相關知識。滿分50分。(2)扶鏡評分:作為扶鏡手跟隨同一高年資醫師完成胸腔鏡肺手術 3臺。由該醫師從視野中心控制、鏡子移動速度適中、避免腔鏡誤碰,以及手術進程的理解程度對手術過程進行評分。每項 10 分,滿分 40 分。(3)滿意度評分:以調查問卷形式由培訓醫師對教學形式的培訓滿意程度進行評價,滿分10分。

2 結果

2.12組規培醫師的基本情況本研究共納入符合納排標準的規培醫師16名,每組8名。2組規培醫師的年齡、性別、學歷和工作年限差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組規范化培訓醫師基本情況比較

2.22組規培醫師的考核成績2組規培醫師均按期參加培訓并完成考核。觀察組規培醫師的理論評分、扶鏡評分,以及滿意度評分均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組規培醫師考核成績比較分)

3 討論

3.1胸外科規培特點對規培醫師進行規范化培訓是提高其醫學理論知識水平、臨床操作技能的重要手段,對提升醫院的醫療質量和水平具有重要意義[4]。胸外科手術涉及心血管系統和呼吸系統的重要臟器及其功能,手術復雜而又充滿挑戰,尤其是肺動靜脈和支氣管的解剖結構多變,延伸至段級及以下水平,使剛剛接觸胸外科的規培醫師很難依靠影像學資料構建立體解剖印象[5]。所以胸腔鏡手術對醫師空間結構識別能力有更高的要求。目前規培醫師普遍對傳統開放手術接觸較少,立體空間感較差,對重要解剖標志及處理方式沒有受過系統培訓,很難適應胸腔鏡下的視角變換及空間轉換。傳統教學模式常采用教材、PPT、教學圖譜,以及影像學資料等二維教具進行教學,存在不夠直觀、平面視野和枯燥乏味的缺點,而基于上述教具對胸腔立體空間結構的理解又比較困難,因此教學效果往往不夠理想。近幾年,胸外科教學方法發生了巨大變化,從迷你臨床演練評估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)到案例為基礎的教學方法(case-based learning,CBL),再到基于問題的教學法(problem-based learning,PBL),以及情景模擬教學[2,6-9],都在不斷探索和改進,以滿足當今臨床實踐的需求。這些創新教學方法提高了規培醫師的臨床實踐能力和規范化培訓的質量。

3.2ENB在胸外科規培醫師培訓中的優勢目前ENB技術已廣泛應用于胸外科手術,特別是用于肺部手術的術前規劃和病灶定位,使手術更加精準化。隨著微創技術、影像學構圖,以及三維立體重建技術的不斷進步,傳統教學模式已無法滿足胸外科規范化培訓的需求[10]。本研究對觀察組規培醫師采用ENB教學聯合胸腔鏡基礎理論學習及手術視頻講解模式進行教學,經最終考核發現,規培醫師的理論評分、扶鏡評分,以及滿意度評分均顯著優于行胸腔鏡基礎理論學習及手術視頻講解模式的對照組規培醫師,差異有統計學意義。充分說明聯合教學模式可明顯提高知識的易于掌握性、記憶的深刻持久性、教學的興趣生動性,以及學習的積極主動性;不但增加了規培醫師對肺段解剖和手術過程的認知,而且有利于培養規培醫師的胸腔內空間感;再配合手術步驟的展示,從支氣管鏡影像結合三維重建,在規培醫師思維中確立了一個全面立體的結構概念,使規培醫師更快理解解剖結構轉換和領悟胸腔鏡的技巧。證明了ENB教學模式在胸外科規培醫師培訓中的優勢。

3.3不足與展望為加快規培醫師對胸腔鏡肺手術進程的理解,使其能夠盡快達到胸外科規范化培訓的要求,本研究通過對同期參加胸外科規范化培訓的醫師進行分組,采用不同的教學模式進行教學。經過對照分析,證明了電磁導航教學模塊在胸外科規范化培訓中的優勢。但由于受到規培醫師的規模和其他一些因素的影響,我們的實驗樣本量有限,這會給結論造成一定偏倚。在今后的研究中,還需要大量數據去驗證上述結果。此外,該教學方式對授課內容及設備的要求更高,對沒有經驗的帶教醫師也是一種挑戰。

綜上所述,與胸腔鏡基礎理論學習及手術視頻講解模式的教學方式比較,聯合ENB教學方式可以為胸外科規培醫師提供更加立體、直觀的胸腔解剖學、影像學,以及有關胸腔鏡肺手術方式、扶鏡技巧的知識,并可有效縮短學習曲線、提高教學效果和滿意度,值得進一步探討和完善。