診斷早期食管癌內鏡黏膜下剝離術后食管狹窄的相關因素分析

裴瑞麗 張峰

鄭州市第三人民醫院 1)普外科;2)內鏡中心 鄭州 450000

我國是食管癌高發地區,近年來其發病率呈持續增高趨勢。食管癌患者的早期癥狀不明顯,隨著病情進展,可出現漸進性吞咽困難,嚴重威脅患者的身心健康。食管癌的治療原則是包括手術、放療、化療等多學科的綜合治療[1]。隨著診療技術的發展,對早期食管癌患者可采取內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)治療,不僅可取得良好的效果,而且極大減小了手術創傷和促進術后恢復[2]。但有研究發現,ESD術后患者會因食管狹窄而出現不同程度的吞咽困難,影響正常進食,甚至引發營養不良及貧血,而需行內鏡下擴張術[3],極大增加了患者的痛苦和經濟負擔。基于此,本研究對早期食管癌ESD術后食管狹窄的相關因素進行探討,旨在采取針對性預防措施,提升治療效果和改善患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2022-10于我院行ESD術治療的早期食管癌患者的臨床資料。納入標準:(1)經X線雙重對比造影、超聲胃鏡、CT等檢查確診為早期食管癌[4]。(2)均為首次進行ESD術者。(3)ESD術后食管狹窄的診斷標準參考文獻[5]。臨床資料完整。排除標準:(1)存在凝血功能障礙、免疫系統和血液系統疾病,以及肝腎功能不全者。(2)有食管手術史、放療史,以及精神疾病史者。(3)合并胃、十二指腸多發性病變,其他部位惡性腫瘤者。將ESD術后發生食管狹窄的40例患者作為狹窄組,選取性別、年齡、病理類型相同的術后未發生食管狹窄的40例患者作為未狹窄組。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法收集患者的臨床資料,整理并統計下列數據信息:病變數量、切除方式、病變形態、固有肌層損傷、病變環周范圍、浸潤深度、病變縱向長徑、遲發出血等。食管狹窄評估標準[4]:術后隨訪6個月期間,患者出現吞咽困難癥狀,標準胃鏡檢查難以通過狹窄處,病理檢查排除局部復發,則確定為食管狹窄。食管狹窄分級:可食用半流質飲食,狹窄處的食管直徑0.6～1.0 cm為Ⅰ級。僅可進食流質食物,狹窄處的食管直徑0.3～0.5 cm為Ⅱ級。食用流質食物困難食管狹窄處的直徑<0.3 cm為Ⅲ級。

2 結果

2.1單因素分析單因素分析結果顯示,病變數量、切除方式、病變形態、遲發出血與早期食管癌ESD術后發生食管狹窄無明顯關聯,差異無統計學意義(P>0.05)。固有肌層損傷、病變環周范圍、浸潤深度、病變縱向長徑是早期食管癌ESD術后發生食管狹窄的影響因素,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析[n(%)]

2.2多因素回歸分析以單因素分析結果有統計學意義的因素為自變量,以ESD術后發生食管狹窄的因素為因變量,納入多因素Logistic回歸模型進行分析。結果顯示,固有肌層損傷、病變環周范圍>3/4、浸潤深度M3+SM1、病變縱向長徑>40 mm是早期食管癌ESD術后發生食管狹窄的危險因素,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 多因素回歸分析

3 討論

我國食管癌的新發病例和死亡病例均居世界首位,其病因較為復雜,在食管癌的高發地區中,亞硝胺和某些霉菌變的食物是主要致癌因素,而食管鱗癌的發生與吸煙和飲酒密切相關[1]。早期食管癌患者無明顯癥狀,主要表現為吞咽粗硬食物時偶爾出現胸部疼痛不適等,中晚期患者則出現典型的進行性吞咽困難,嚴重危及患者的生活質量及生命安全。雖然手術是可切除食管癌的首選治療方法,但大部分患者確診時已為中晚期,不但手術創傷較大、手術風險較高,甚至會失去最佳手術治療時機[5-6]。因此,早確診、早治療對改善患者的預后具有重要臨床價值。隨著診斷水平的提升、內鏡技術的發展和內鏡手術器械的更新,ESD已廣泛應用于早期食管癌的治療中,并取得了良好的效果[7]。但亦有研究結果發現,部分患者在ESD術后易發生非治愈性切除及食管狹窄[8-9],其中食管狹窄多在術后1個月出現,主要臨床表現是吞咽困難,標準胃鏡無法通過狹窄部,甚至會出現嘔吐,嚴重威脅患者的生活質量和身體健康,需要再次行擴張手術,在給患者帶來二次創傷的同時,還加重了患者的經濟負擔[10]。因此,探討早期食管癌患者ESD術后食管狹窄的影響因素,對有效防范ESD術后食管狹窄,改善患者的預后有重要意義。

本研究回顧性分析了近年來于我院行ESD術治療的早期食管癌患者的臨床資料,將術后發生食管狹窄的40例患者作為狹窄組,選取性別、年齡、病理類型相同的同期行ESD術、術后未發生食管狹窄的40例患者作為未狹窄組。收集患者的病變數量、切除方式、病變形態等信息,分析早期食管癌ESD術后發生食管狹窄的危險因素。結果顯示,病變數量、病理類型、切除方式、病變形態、遲發出血與早期食管癌ESD術后發生食管狹窄無明顯關聯,差異無統計學意義。固有肌層損傷、病變環周范圍、浸潤深度、病變縱向長徑,是ESD術后發生食管狹窄的影響因素。Logistic回歸分析顯示,固有肌層損傷、病變環周范圍>3/4、浸潤深度M3+SM1、病變縱向長徑>40 mm,是ESD術后發生食管狹窄的危險因素,差異有統計學意義。分析其原因為[11-12]:(1)固有肌層損傷會導致創面在愈合時出現肌纖維萎縮,纖維化較明顯,更易出現食管狹窄。(2)病變環周范圍>3/4患者,病情更為嚴重,切除食管黏膜的面積更大,不僅會增加ESD術的難度,還會加重局部炎癥反應,導致食管壁組織纖維化,形成較大瘢痕,增加食管狹窄發生風險。(3)浸潤深度M3+SM1是指病變侵犯黏膜肌層,難以在內鏡下將病變完全剝離,病變組織殘留風險較大,若術后未及時進行輔助治療,殘留的病變組織則會繼續生長,從而發生食管狹窄。(4)病變縱向長徑>40 mm時,則需大面積剝離病變組織,不僅會增加手術創傷,而且會加重食管壁組織的纖維化,增加瘢痕面積,更易發生食管狹窄。針對早期食管癌ESD術后的相關因素,臨床需采取針對性干預措施,如對于固有肌層損傷、病變環周范圍>3/4、病變縱向長徑>40 mm的患者,術中應盡可能保護固有肌層避免損傷;剝離病變組織時,在保證完全剝離病變的前提下,盡可能縮短標本周徑及長徑;而對于浸潤深度M3+SM1患者,術后需盡早開展放化療或激素藥物治療,以最大程度減少術后食管狹窄的發生風險。

本研究的局限性在于為單中心、小樣本量的回顧性研究,一定程度影響到研究的效果。未來還需收集更加完整的臨床資料,進一步開展多中心的隨機對照研究對結論予以驗證。

綜上所述,固有肌層損傷、病變環周范圍>3/4、浸潤深度M3+SM1、病變縱向長徑>40 mm是早期食管癌ESD術后發生食管狹窄的危險因素。明確早期食管癌ESD術后發生食管狹窄的危險因素,有利于指導施術醫師對危險因素進行篩查,針對性制定防范策略,最大程度降低ESD術后食管狹窄的發生風險。