直徑>2 cm單發輸尿管結石輸尿管鏡碎石術后輸尿管狹窄影響因素分析

許小磊 陳鴻

河南信陽職業技術學院附屬醫院泌尿外科 信陽 464000

輸尿管結石(ureteral calculi,UC )是臨床較為常見的一種上尿路結石類型[1]。輸尿管鏡碎石術(ureteroscope lithotripsy, URL)因具有創傷小、結石清除率高、術后恢復迅速等優勢,已成為臨床治療泌尿系統結石的有效手段。但輸尿管鏡為侵入性操作,容易導致患者輸尿管損傷,從而增加患者術后輸尿管狹窄(ureteral stenosis,US)及其相關并發癥的發生風險[2]。有報道指出,直徑>2 cm的UC碎石時間長、輸尿管損傷概率大,術后并發癥發生率高[3-4]。本研究以行URL治療的直徑>2 cm單發UC患者為研究對象,探討術后發生US的影響因素,旨在為臨床預防術后US提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2022-12于我院泌尿外科行URL治療的直徑>2 cm單發UC患者的資料。納入標準:(1)經超聲、靜脈尿路造影、CT及腹部平片檢查診斷為單側、單發UC,UC直徑>2 cm。(2)首次接受治療,無泌尿系手術史。排除標準:(1)合并其他部位結石、惡性腫瘤、嚴重臟器功能不全、精神疾病、血液系統疾病患者。(2)術前影像學檢查顯示有US者。男179例,女171例;年齡(46.23±9.86)歲(范圍:18～75歲)。

1.2研究方法收集患者的一般資料:性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、病程、患側、UC部位、UC被息肉包繞、腎積水程度、嵌頓結石、URL方式、手術時間、手術次數。腎積水程度:超聲檢查提示腎盂分離≤2.0 cm為輕度,2.1～3.5 cm為中度,>3.5 cm為重度。隨訪并統計患者術后3個月內US發生情況。復查超聲、靜脈尿路造影、CT顯示輸尿管有積水和狹窄,即可判定為發生US。

1.3統計學方法數據處理采用SPSS 22.0軟件。計數資料以例數描述,采用χ2檢驗,等級資料以u表示,采用Ridit檢驗。通過Logistic進行多因素回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1US發生情況本研究共納入350例UC患者,術后均行3個月隨訪,32例(9.14%)患者發生US,318例患者未發生US。

2.2發生與未發生US患者的一般資料發生US患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、合并癥、患側、UC部位、URSL方式、手術時間與未發生US患者的差異無統計學意義(P>0.05);發生US患者的病程、UC被息肉包繞、腎積水程度、嵌頓結石、手術次數與未發生US患者的差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 發生與未發生US患者一般資料比較[n(%)]

2.3US發生的影響因素分析將表1中差異有統計學意義的指標作為自變量,對自變量說明賦值,見表2。以是否發生US為因變量,構建Logistic回歸模型,分析結果顯示,UC患者URL術后發生US的危險因素依次為:嵌頓結石、病程、手術次數、UC被息肉包繞、腎積水程度(P<0.001)。見表2、表3。

表3 US發生的影響因素分析

3 討論

本研究中,直徑>2 cm單發UC患者URL術后US的發生率為9.14%,與國內相關研究[5]報道的10.91%相近。US多因結石、手術創傷等對輸尿管黏膜的損傷引起,探討其發生的影響因素,對臨床防治US具有重要指導價值[6]。

本研究中,嵌頓結石患者術后發生US的風險顯著高于非嵌頓結石患者,其原因在于,嵌頓結石一般位于輸尿管狹窄處,對輸尿管壁長期壓迫,致使壁間質發生炎癥損傷、水腫甚至纖維化。URL術中置入斑馬導絲時極易損傷輸尿管壁,增加術后US發生風險[1]。王成路等[7]研究指出,嵌頓結石不但清除率低,而且易發生輸尿管水腫,導致術后形成息肉及狹窄。本研究發現,病程≥3個月、手術次數≥3次,均為直徑>2 cm單發UC患者術后發生US的獨立危險因素。因為病程越長,UC對輸尿管壁的損傷越大,輸尿管黏膜充血、水腫越嚴重;手術操作不可避免會對輸尿管壁造成一定損傷,手術次數越多,對輸尿管壁的損傷越大[8],最終增加術后US的發生風險。UC被息肉包繞、重度腎積水均會提升單發UC患者URSL術后US發生風險。因為輸尿管息肉是UC引發的炎癥長期刺激輸尿管壁所形成,UC被息肉包繞說明炎癥對輸尿管壁刺激較嚴重,且息肉包繞UC可增加碎石難度,加重輸尿管壁損傷,提高了術后US發生風險。而腎積水越嚴重,說明尿路堵塞越嚴重,US發生風險也就越高。劉躍聞等[9]報道,經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術的時機是術后發生US的獨立危險因素。本研究顯示,手術時間延長并不會明顯增加術后US發生率,可能與患者個體差異、手術方法不同等因素有關。吳佳成等[10]研究發現,URL的碎石方式也是術后并發US的獨立危險因素,其中采用氣壓彈道碎石患者術后US的發生風險是鈥激光碎石患者的2.51倍。但本研究URL中兩種碎石方式術后US的發生率無明顯差異,可能與本研究應用氣壓彈道碎石的患者較少有關。

針對上述影響因素,本研究進一步分析了直徑>2 cm單發UC患者URSL術后US預防措施。(1)對嵌頓結石患者,可采用“蟲噬法” 碎石,即自US中央開始碎石,并向周圍逐漸擴散,接近結石邊緣時應盡量降低碎石功率,避免損傷輸尿管壁。(2)對病程≥3個月的患者,術前應完善影像學檢查,明確結石與周圍組織的關系,制定更精細的取石方案,并由經驗豐富的醫生施術,盡量一次性完成取石,最大程度避免對輸尿管壁的損傷。(3)對于被息肉包繞的UC,可從UC中心開始碎石,將UC碎成若干個大塊后逐個進行碎石處理;對于仍附著于結石床上的UC碎塊,可采用輸尿管鏡、導絲撬動結石,或采用異物鉗將其夾下,待結石脫落后進行碎石。有助于減輕對輸尿管壁的損傷。(4)對于腎積水較嚴重的患者,術前應盡量解除腎積水,以降低術后US發生風險。

綜上所述,直徑>2 cm單發UC患者,URL術后US發生率較高,其危險因素包括嵌頓結石、病程≥3個月、手術次數≥3次、UC被息肉包繞、重度腎積水。由于輸尿管結石伴輸尿管狹窄一直是泌尿外科手術的難點[11],因此對于存在以上危險因素的患者應給予足夠重視,針對性制定防范措施,以降低術后US的發生風險。