經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石術治療復雜性腎結石臨床價值研究

孫巨書

河南固始縣人民醫院泌尿外科 固始 465200

腎結石是最常見的上尿路結石之一,主要癥狀為疼痛和血尿,其程度與結石的大小、位置、活動度,以及是否合并梗阻、感染密切相關。經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)適用于需進行干預的所有腎結石患者[1],輸尿管軟鏡碎石術(ureteroscope soft lithotripsy,URSL)是處理2～3 cm的腎結石的常用方法[2]。本研究參考文獻[3]對鹿角形、多發性等復雜性腎結石患者采用PCNL聯合 URSL治療,并與單純行PCNL治療的患者進行比較,以探討PCNL聯合URSL對復雜性腎結石患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2022-02-2023-02我院泌尿外科收治的106例復雜性腎結石患者的臨床資料。納入標準:(1)符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊:2011版(第一版)》[4]中復雜性腎結石診斷標準,且經靜脈腎盂造影等泌尿系影像學檢查確診。(2)ASA分級Ⅰ～Ⅲ。(3)首次發病。(4)符合微創經皮腎鏡碎石術指征[5]。排除標準:(1)尿道畸形。(2)凝血功能異常。(3)合并嚴重的腎積水、積膿、泌尿系統急性感染。(4)有盆腔外傷史。按不同碎石方法分為PCNL組和PCNL+URSL組,各53例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全憑靜脈麻醉,患者取側臥位,常規消毒、鋪巾。PCNL組:將8/9.6Fr硬性輸尿管鏡插入膀胱,找到患側輸尿管口,建立人工腎積水。超聲引導下穿刺腎盞或腎盂,使用筋膜擴張器從10 Fr開始擴張至18Fr,建立經皮腎鏡取石術通道。在腎鏡下使用365微米鈥激光纖維(能量1.5 J,頻率20～30 Hz)粉碎結石,用生理鹽水沖出。確認無殘留結石后,放置雙J管和腎造瘺管。PCNL+URSL組:PCNL方法同上。當確認腎內無殘留結石后,通過逆行輸尿管軟鏡檢查腎盂和腎盞,應用剝離鞘壓碎和沖洗殘余結石。微通道經皮腎輸尿管鏡和逆行輸尿管軟鏡檢查證實腎盂或腎盞無殘留結石后,放置雙J管和腎造瘺管。2組均于術后第5～7天拔出雙J管和腎造瘺管。復查尿路平片或CT掃描,根據結果確定是否需要再次取石。

1.3觀察指標(1)機體應激反應指標:術前和術后24 h,采集3 mL空腹靜脈血,3 000 r/min(半徑12 cm)離心10 min。使用羅氏電化學發光分析儀測定去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)。(2)腎功能指標:術前、術后第3天,采集3 mL空腹靜脈血,3 000 r/min(半徑12 cm)離心10 min,以肌氨酸氧化酶法檢測血尿酸(BUA)、血清胱抑素-c(Cys-c);雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測β2微球蛋白(BMG)水平。(3)結石清除率:術后第5天,CT檢查,若未發現結石殘留,或殘留結石直徑<4 mm,則判定為結石清除。

2 結果

2.1機體應激反應術前2組患者的NE、Cor、ACTH水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后24 h,2組患者的NE、Cor、ACTH水平均較術前升高,但PCNL+URSL組患者的NE、Cor、ACTH水平均低于PCNL組。差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者手術前后機體應激反應比較

2.2腎功能指標術前2組患者的BUA、Cys-c、BMG水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后第3天,2組患者的BUA、Cys-c、BMG水平均較術前升高,但PCNL+URSL組患者的BUA、Cys-c、BMG水平均低于PCNL組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的腎功能指標比較

2.3結石清除率術后第5天,PCNL+URSL組患者的結石清除率為94.34%(50/53),高于PCNL組的79.25%(42/53)。差異有統計學意義(χ2=5.267,P=0.022)。

3 討論

腎盞及大的腎盂結石患者一般無明顯臨床癥狀,或僅在活動后出現腎區、上腹部鈍痛。結石移動可導致尿路梗阻而引發腎(輸尿管)絞痛,若并發急性腎盂腎炎或腎積膿時,可出現畏寒、高熱等全身癥狀,甚至出現進行性腎功能減退、腎實質萎縮,嚴重威脅患者的身心健康及日常生活和工作[6],故需及時進行治療。體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL具有較高的結石清除率,是目前治療腎結石的常用方法。但對于占比較大的鹿角形、多發性等復雜性腎結石,若無腎積水時,由于ESWL無碎石擴散空間,需多次碎石而且效果較差。單通道PCNL由于視野盲區,需要多次調整鏡體,不但難于將結石徹底清除,導致結石殘留,而且易損傷腎組織,造成腎盞撕裂等嚴重并發癥[9]。多通道PCNL則可增加操作難度及手術創傷,增加術后并發癥發生率[7]。URSL經自然途徑進入腎臟,通過灌注降低腎盂壓力,有利于保持術野清晰,提高結石清除效果,但其結石清除率相對較低,僅被推薦為二線治療方案[5-6]。因此,對復雜性腎結石,單一采取ESWL、PCNL等方法治療,不但較為困難,而且效果有限,故需聯合應用、互為補充[8]。

本研究通過對復雜性腎結石患者應用PCNL聯合URSL治療。首先通過擴張并建立的皮膚至腎內通道,在腎鏡下采用鈥激光將結石粉碎,用生理鹽水沖出。然后通過逆行輸尿管軟鏡實施逆行腎內手術(retrograde intrarenal surgery,RIRS)。其主要優勢有:(1)通過灌洗可降低腎盂中的壓力,保持術野清晰,提高結石清除效果。(2)可以探及PCNL難以探查的部位,解決術野盲區的問題,有利于清除殘留結石,提升結石清除率[9]。(3)可減少手術損傷,減輕機體應激反應,促進術后腎功能恢復[10]。經與單一PCNL比較,結果顯示,PCNL+URSL組患者術后24 h的NE、Cor、ACTH水平,以及術后第3天時的BUA、Cys-c、BMG水平均低于PCNL組。術后第5天復查時的結石清除率高于PCNL組。差異均有統計學意義。充分表明了PCNL聯合URSL治療復雜性腎結石的良好效果和可行性[11]。

綜上所述,與單一PCNL比較,PCNL聯合URSL治療復雜性腎結石,可以提升結石清除率,減輕機體應激反應,更有利于促進患者術后腎功能恢復。