基于臨床路徑模式的綜合康復教育在促進老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復的效果

王立華

河南濮陽市第五人民醫(yī)院外科 濮陽 457000

急性膽囊炎是普外科常見的急腹癥之一,其中約95%的患者因膽囊結(jié)石引發(fā),腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢,目前已成為臨床治療有手術(shù)指征的急性膽囊炎的主流術(shù)式[1-2]。但對于并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病的老年患者,手術(shù)引發(fā)的機體應(yīng)激反應(yīng)可嚴重影響患者的胃腸功能,而不利于術(shù)后順利康復[3-4]。臨床路徑(clinical pathway)是一種規(guī)范化的單病種質(zhì)量效益型管理模式,是根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的、有嚴格工作流程和確切時間要求的一個診療計劃。可節(jié)約住院成本,并使患者獲得最佳醫(yī)療護理服務(wù)和順利康復。本研究擬通過病例對照分析,進一步探討基于臨床路徑模式的綜合康復教育在促進老年LC患者術(shù)后胃腸功能恢復的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-09—2022-12在我院行LC治療的老年急性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準:(1)術(shù)前經(jīng)超聲等影像學檢查明確診斷為急性膽囊炎,且經(jīng)術(shù)后病理診斷證實。(2)年齡≥60歲,符合LC指征,并由同一組醫(yī)生完成LC。(3)自主表達能力正常,臨床資料完整。排除標準:(1)伴有嚴重心、肝、腎等臟器功能不全,以及血液、自身免疫等系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤患者。(2)有腹部手術(shù)史、治療依從性差,或伴有其他相關(guān)手術(shù)禁忌證者。(3)中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除的患者。研究共納入符合上述標準的患者68例,根據(jù)圍術(shù)期康復教育方法分為常規(guī)康復教育組(對照組)和臨床路徑模式綜合康復教育組(觀察組),各34例。患者自愿參加且簽署知情同意書。

1.2方法對照組:患者入院后協(xié)助其完成各項術(shù)前檢查。做好常規(guī)術(shù)前健康宣教。向患者和家屬講解急性膽囊炎的發(fā)病機制及LC的方法、目的及優(yōu)勢,緩解患者恐懼和焦慮情緒。術(shù)前禁食12 h,禁飲6 h。采用棉簽蘸取碘伏或75%乙醇對臍孔及其周圍皮膚實施清潔消毒。囑患者戒煙、戒酒、合理膳食。術(shù)后嚴密監(jiān)測患者各項生命體征。規(guī)范進行切口、引流管道和疼痛的護理。遵醫(yī)囑指導患者合理飲食,鼓勵患者術(shù)后早期下床活動。做好術(shù)后膽漏、腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成等常見并發(fā)癥的預防、觀察及出院指導等護理工作。觀察組在對照組基礎(chǔ)上開展基于臨床路徑模式的綜合康復教育:(1)入院第1天:主動與患者溝通,評估患者的心理狀態(tài)、對疾病和LC的了解程度。由科室統(tǒng)一制定針對性臨床路徑宣教內(nèi)容,開展心理疏導和康復教育。由醫(yī)生向患者耐心講解疾病原因、相關(guān)癥狀、手術(shù)目的、LC流程,護理人員向患者介紹圍術(shù)期的護理要點、配合事項等。可向患者列舉成功案例,或安排與同類手術(shù)后恢復較好的患者進行交談,增強其治療疾病的信心,消除焦慮恐懼心理,提升對治療和護理的依從性[5]。(2)手術(shù)當天,依據(jù)患者疼痛主訴,配合麻醉醫(yī)生隨時進行疼痛評估,對數(shù)字評分法(NRS)評分1～3分(輕度疼痛)[6]的患者,可通過看電視、聊天、肢體按摩等非藥物止痛,分散對疼痛的注意力;對NRS評分≥4分(中度疼痛以上)[6]的患者,遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛。適當縮短術(shù)前禁飲食的時間,術(shù)前2～3 h口服400 mL碳水化合物。術(shù)中所輸液體及腹腔沖洗液,提前采用加溫器加熱至37℃,床面鋪設(shè)加熱床墊,體表覆蓋加溫毯,維持患者的核心體溫36℃～37℃[7]。嚴密監(jiān)測患者的各項生命體征,配合醫(yī)生對術(shù)中循環(huán)指標不穩(wěn)定的患者,根據(jù)尿量和出血量進行目標導向輸液,必要時加用血管活性藥物,保持血流動力學穩(wěn)定。術(shù)后6 h患者麻醉清醒后可予以適量飲水,協(xié)助患者保持半臥位。配合中醫(yī)科采用耳穴壓豆促進術(shù)后胃腸功能早期康復[8]。咀嚼木糖醇無糖口香糖,30 min/次,3次/d,直到肛門恢復排氣為止[9]。如患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹癥狀時,可進流質(zhì)飲食,并逐漸過渡到半流質(zhì)直至普食。在患者可耐受的情況下盡早鼓勵下床活動。(3)術(shù)后第2～3天:囑患者少食多餐(4～6餐/d),以清淡的粥、面條為首選。避免攝入豆?jié){、碳酸飲料、牛奶等產(chǎn)氣飲食。(4)出院前 1 天:同患者及其家屬建立微信、QQ等延續(xù)隨訪平臺,以便出院后持續(xù)給予患者正確康復指導。

1.3觀察指標(1)術(shù)后臨床指標:腸鳴音恢復時間、開始進食時間、肛門恢復排氣時間、住院時間,以及術(shù)后24 h的NRS評分。(2)術(shù)后并發(fā)癥:惡心嘔吐、膽漏、腸梗阻、尿潴留等。(3)術(shù)前和術(shù)后第3天的胃腸功能指標:胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)等胃腸激素水平。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后臨床指標觀察組術(shù)后腸鳴音恢復時間、開始進食時間、肛門排氣時間、住院時間短于對照組,術(shù)后24 h時的NRS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4GAS、MTL水平2組患者術(shù)前的GAS、MTL 水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后第3天時,2組患者的GAS、MTL水平均較術(shù)前降低,但觀察組GAS、MTL水平高于對照組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的GAS、MTL水平比較

3 討論

LC因具有術(shù)后恢復快、痛苦程度輕等優(yōu)勢,已成為治療膽囊良性疾病的 “金標準”,尤其適用于對手術(shù)耐受力差的老年患者。但LC屬于入侵式操作,受麻醉、CO2氣腹,以及老年患者生理功能代償能力不足、機體應(yīng)激反應(yīng)等因素的影響,胃腸正常基本電生理活動及腸蠕動減弱。隨著胃腸功能的進一步下降,可導致水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡失調(diào),增加腸壁滲出及腸道細菌移位,引起炎性腸梗阻等一系列并發(fā)癥,影響其術(shù)后順利康復。因此,盡快恢復術(shù)后胃腸功能,對防止并發(fā)癥具有重要意義。有研究證實,有效的圍手術(shù)期護理和康復教育措施,是促進胃腸功能術(shù)后早期恢復和降低術(shù)后并發(fā)癥的重要舉措之一[10]。

傳統(tǒng)的康復教育方案較為簡單,缺乏整體性、針對性和規(guī)范性,臨床應(yīng)用效果一般。基于臨床路徑模式的綜合康復教育是一項有目標、有計劃、有組織、有評價的教育活動,其以患者為中心,以時間為橫軸,以所采取的康復干預為縱軸,制作臨床路徑表。明確了不同時間點的護理及康復教育重點內(nèi)容、流程、相應(yīng)責任,并具有一定的順序性與整體性,避免了盲目性與隨意性[11]。本研究參考文獻[11]對行LC治療的老年患者實施基于臨床路徑模式的綜合康復教育。術(shù)前通過心理康復教育,使患者對疾病和LC有全面和正確的認知;縮短術(shù)前禁飲食時間,以減少患者術(shù)前口渴不適和降低術(shù)后胰島素抵抗[12];術(shù)中做好保溫及目標導向輸液等干預,可降低機體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)程度,利于血流動力學的穩(wěn)定和降低術(shù)后并發(fā)癥風險。術(shù)后早期應(yīng)用耳穴壓豆和咀嚼木糖醇無糖口香糖,以及加強飲食、運動、疼痛等康復指導,不僅可有效促進患者胃腸功能盡快恢復,而且有利于患者自覺配合康復進程和建立良好健康行為,進一步預防并減少各類并發(fā)癥發(fā)生風險。此外,通過醫(yī)、護、患三者相互配合和相互督促,保證了基于臨床路徑的綜合康復健康教育的完整性、專業(yè)性、有效性,為促進患者的早期康復奠定了堅實的基礎(chǔ)。結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組患者的術(shù)后腸鳴音恢復時間、開始進食時間、肛門恢復排氣時間、住院時間更短,術(shù)后24 h時的NRS評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,術(shù)后第3天時的GAS、MTL水平更高。差異均有統(tǒng)計學意義,應(yīng)用效果確切。充分表明對行LC治療的老年患者實施基于臨床路徑模式綜合康復教育的良好效果和可行性。

本研究的不足之處為回顧性分析,樣本量較小,在病例篩選中及對效果的分析可能存在一定偏倚,故結(jié)論尚需繼續(xù)開展大樣本前瞻性隨機對照研究予以證實。