剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的可行性分析

崔美菊

河南商丘仁和中醫院婦產科 商丘 476000

剖宮產是產科常解決產婦難產、高危妊娠等問題的常用和有效手術措施,隨著其安全性的提高及產婦擔心陰道分娩的劇烈疼痛而更傾向于選擇該分娩方法,導致剖宮產率日趨升高。加之近年來我國“三孩”等生育政策的調整和實施,剖宮產后再次妊娠率不斷提高,亦成為產科臨床面臨的突出問題。諸多研究從母嬰安全角度考慮,對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇,仍以二次剖宮產為主,以有效避免瘢痕子宮破裂和降低新生兒缺血缺氧性腦病等風險。但二次剖宮產術后并發癥較多,影響產婦術后恢復[1-4]。因此,剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產科關注的熱點。鑒于此,本研究通過病例對照分析,旨在探討剖宮產術后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)對產程及母嬰結局的影響,為剖宮產術后再次妊娠產婦對分娩方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-05—2020-05我院婦產科收治的剖宮產術后再次妊娠產婦的臨床資料。 納入標準:(1)有1次剖宮產史,且距上次剖宮產時間≥2 a,年齡<35歲。(2)均為單胎頭位足月妊娠,新生兒體質量<3 000g。(3)臨床資料完整。排除標準:(1)符合剖宮產指征,并存在VBAC禁忌證者。(2)合并心肺功能不全、凝血功能障礙、嚴重全身性疾病,以及妊娠并發癥者。(3)有子宮破裂史,剖宮產手術≥2次者。本研究共納入符合上述標準的瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦90例,根據分娩方式將54例VBAC中成功分娩的46例(85.19%)產婦納入觀察組, 將行剖宮產術的44例產婦納入對照組。本研究經醫學倫理委員會批準,產婦及其家屬均有陰道分娩或剖宮產意愿,并簽署知情同意書。

1.2方法觀察組:術前對產婦的子宮底高度、胎方位、胎頭銜接,以及胎兒體質量進行評估,并提前做好中轉剖宮產、輸血、搶救等各項應急預案和人員、設備等準備。術中嚴密監測產婦的生命體征、宮口擴張、宮縮強度,以及胎心情況。必要時可實行人工破膜,縮短第二產程,以預防母嬰并發癥。根據孕婦個體情況應用間苯三酚(批號:20180213,萬邦德制藥集團有限公司)80～120 mg,以加速產程。避免采用腹部加壓方式助產。試產過程中若出現產程異常、胎心異常、胎兒窘迫、先兆子宮破裂等情況,應立刻中轉剖宮產手術[5]。對照組:行常規擇期剖宮產手術,具體方法參考文獻[6]。

1.3評價指標(1)臨床指標:總產程時間、住院時間及產時出血量。(2)產婦產后并發癥:分娩1周內產褥感染、產后出血、尿潴留。(3)新生兒Apgar評分和窒息發生率。

2 結果

2.1基線資料2組產婦的年齡、BMI、孕周等基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組產婦的基線資料比較

2.2臨床指標2組產婦分娩過程順利,觀察組產婦總產程時間、住院時間均短于對照組,產時出血量少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦的臨床指標比較

2.3產婦產后并發癥分娩1周內,觀察組產婦的產后并發癥總發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產婦產后并發癥比較[n(%)]

2.4新生兒Apgar評分和窒息發生率2組新生兒Apgar評分和窒息發生率差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 2組新生兒Apgar評分和窒息比較

3 討論

有研究指出,初次剖宮產術后形成瘢痕子宮,腹(盆)腔內亦存在不同程度的粘連,故再次妊娠選擇陰道分娩,可增加子宮破裂的風險[7]。近年來,隨著陰道分娩監護技術的不斷提高及急診剖宮產術的成熟,陰道分娩的安全性得到進一步提高。有研究表明,全面評估剖宮產術后再次妊娠產婦的分娩風險,并在嚴格的監護下開展VBAC,能夠降低產婦的分娩風險,促進產后恢復[5]。本研究結果顯示,觀察組產婦陰道試產分娩成功率達到85.19%(46/54),而且產婦的總產程時間短于對照組。說明嚴格把握好VBAC適應證,可有效縮短產程,提高VBAC成功率。本研究中,與對照組比較,觀察組產婦的住院時間更短,產時出血量更少,產婦產后并發癥總發生率更低,差異均有統計學意義;而新生兒Apgar評分和窒息發生率的差異均無統計學意義。說明VBAC創傷更小,有利于縮短產程和促進產后恢復。洪凡等[8]報道,與瘢痕子宮妊娠順產產婦比較,再次剖宮產手術可增加瘢痕子宮妊娠產婦產后24 h出血量,影響產婦產后恢復。因此,對于具備以下條件的瘢痕子宮妊娠產婦,建議采用VBAC:(1)詳細了解產婦骨產道、軟產道情況,預測胎兒體質量,排除胎位不正、前置胎盤、羊水過多、多胎妊娠等異常情況。無明顯陰道分娩禁忌證,符合陰道試產適應證。(2)醫院需具備完善及成熟的急診中轉剖宮產應急預案,并有實施急診剖宮產的經驗和條件。在VBAC過程中還需注意:(1)在產程開始后即刻做好剖宮產準備,若出現先兆子宮破裂、胎兒窘迫等異常情況,應立即中轉剖宮產,以降低不良妊娠結局發生率[9]。(2)在產程中禁止腹部加壓方式助產,避免引起子宮切口瘢痕破裂。(3)在胎兒娩出后即可使用縮宮素,有利于縮短產程,提高分娩成功率。(4)若VBAC后發現陰道大量出血或出現低血容量體征時,提示可能發生子宮破裂,需仔細探查產道,并積極采取有效處理措施[10]。(5)孕婦高齡、體質量偏重,以及胎兒偏重等,均是影響陰道試產成功率的重要因素,因此,需全面加強孕產婦的心理輔導、健康宣教,以及對孕期孕婦體質量的管理,以進一步提高VBAC的成功率[11]。

綜上所述,對剖宮產術后再次妊娠的產婦,在嚴格把握陰道試產適應證、充分評估病情、嚴密監測生命體征,以及具備完善和成熟應急預案等確保母嬰安全的前提下,VBAC是安全可行的,能進一步減少產后出血等并發癥和縮短康復時間。