輸卵管妊娠腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術與輸卵管部分切除術臨床對比分析

劉勝利

河南遂平縣人民醫院產科 遂平 463100

輸卵管妊娠(tubal pregnancy)是指受精卵在輸卵管內著床發育的常見異位妊娠類型之一,以陰道出現不規則流血、停經、腹痛等為主要臨床表現,嚴重者會出現失血性休克、輸卵管破裂等而危及其生命安全[1]。近年來,輸卵管妊娠的發病年齡年輕化趨勢明顯[2],隨著腔鏡技術不斷進步發展,腹腔鏡已成為診斷與治療輸卵管妊娠的主要微創方式。本研究開展此項小樣本前瞻性研究,以初步探討輸卵管妊娠腹腔鏡輸卵管切開取胚縫合術與輸卵管部分切除術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經我院醫學倫理委員會審批,納入2019-01—2022-02我院行腹腔鏡手術的輸卵管妊娠患者。納入標準:(1)符合相關診斷標準[3]。(2)無相關合并癥。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。 排除標準:(1)合并重要臟器功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等患者。(2)持續性異位妊娠患者。(3)合并卵巢子宮內膜異位癥囊腫、宮內孕流產、黃體破裂、對激素依賴性等患者。依據不同手術方法分為輸卵管部分切除術組(對照組)和輸卵管切開取胚縫合術(觀察組)。

1.2方法氣管插管全身麻醉,患者取頭高、足低仰臥位,常規消毒、鋪巾。于臍上緣做1.0 cm橫行切口,穿刺建立CO2氣腹,壓力維持在12～15 mmHg。置入 10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。腹腔鏡監視下分別經麥氏點及反麥氏點穿刺置入 5 mm Trocar和10 mm Trocar作為主、輔助操作孔。鏡下檢查盆腔情況,確定輸卵管妊娠的部位和病灶的大小。分離病灶與周圍組織的粘連,充分暴露病灶處。觀察組:在輸卵管妊娠管壁最薄處及病灶最膨大處,用電凝鉤作1～2 cm縱切口。應用分離鉗夾取妊娠包塊及凝血塊,裝入標本袋內取出。生理鹽水沖洗創面,4-0可吸收線縫扎創面出血點和修復輸卵管,并在輸卵管切口近端注射甲氨蝶呤(30 mg)。對照組:用分離鉗夾住輸卵管系膜、輸卵管宮角,提起輸卵管傘端,應用雙極電凝靠近輸卵管處將輸卵管系膜離斷,切除含病灶在內的部分輸卵管,置入標本袋取出。縫閉輸卵管切口,甲氨蝶呤30 mg經切口近端注入。術后2組均定期復查HCG水平直至正常[4]。

1.3觀察指標(1)圍手術期情況:手術時間、術中出血量、住院時間、下床活動時間、術后排氣時間。(2)檢測術前、術后3個月時的卵巢生殖功能:促卵泡生成素(FSH)、抗苗勒氏管激素(AMH)、卵巢竇卵泡數水平。(3)宮內妊娠情況:術后隨訪1 a期間的宮內妊娠率。

2 結果

2.1基線資料研究期間共納入符合納排標準的患者102例,每組51例。2組患者的基線差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍手術期指標2組患者的住院時間、手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者的術中出血量少于對照組,且術后肛門排氣時間、下床活動時間更短。差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術期指標比較

2.3卵巢生殖功能術前2組患者的FSH、AMH、卵巢竇卵泡數差異無統計學意義(P>0.05);術后3個月時,2組患者的FSH、卵巢竇卵泡數均較術前上升,AMH較術前下降,其中觀察組的FSH、AMH、卵巢竇卵泡數均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組卵巢生殖功能指標比較

2.4宮內妊娠情況2組患者術后均獲隨訪1 a,其間觀察組有生育要求的47例中,宮內妊娠25例(53.19%);對照組有生育要求的46例中,宮內妊娠19例(41.30%)。差異無統計學意義(χ2=1.318,P=0.251)。

3 討論

對藥物治療無效的輸卵管妊娠患者,需采用手術干預。與傳統開腹手術相比,腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術方案具有術中出血量及并發癥少、術后恢復快等優勢,療效確切,但不同術式的效果各有優劣[5]。腹腔鏡下輸卵管部分切除術有利于精準操作,可降低術后盆腔粘連及輸卵管阻塞等發生風險,效果顯著;但術中出血量較多,對卵巢功能損傷大,易降低卵巢儲備能力,一定程度上影響患者術后恢復及妊娠[6-7]。評價卵巢功能的指標主要包括FSH、AMH水平、卵巢竇卵泡數[8]。本研究結果顯示,觀察組患者術后3個月時的FSH、AMH水平和卵巢竇卵泡數均較術前顯著改善并優于對照組,差異有統計學意義。其主要原因為:(1)腹腔鏡下輸卵管切開取胚術保留了輸卵管和卵巢的正常結構,以及輸卵管系膜內的卵巢動脈和動脈弓。不會影響卵巢的供血和卵泡的生長、發育、成熟,故有利于改善患者的卵巢功能、激素水平和生育能力。(2)采用間斷縫合方法處理創面,可減少術中出血量,避免電凝止血對卵巢和輸卵管造成的熱損傷,有利于改善儲備功能和促進患者術后恢復[9]。

有研究指出,術后將甲氨喋呤經輸卵管近端切口處注入可對體液免疫反應產生抑制,影響葉酸還原酶、嘌呤和嘧啶核甙酸的生物合成被抑制,通過徹底阻斷DNA合成和病灶組織發展而進一步提高手術效果,而且對患者的遠期妊娠情況無明顯影響[10]。此外,對輸卵管妊娠的患者,保留患側輸卵管雖能夠增加妊娠成功率,但術后亦有重復性異位妊娠等發生風險;而輸卵管部分切除術則會導致患側輸卵管失去功能,可能影響再次妊娠。故需根據術中探查情況及患者對妊娠的需求,個體化選擇手術方法[11]。

綜上所述,腹腔鏡下輸卵管切開取胚縫合治療輸卵管妊娠手術創傷輕,對卵巢功能的影響小,尤其適于年輕有生育要求,且病灶尚未破裂或破裂程度較輕的輸卵管壺腹部或峽部妊娠等患者[12]。本研究樣本量小,仍需大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步論證。