顱內動脈瘤血管內介入栓塞術與開顱夾閉術效果的隨機對照研究

何天義 陳建設 王炬

1)河南長葛市人民醫院神經重癥監護室 長葛 461500;2)鄭州大學第一附屬醫院惠濟院區神經外科 鄭州 450000;3)河南省人民醫院神經重癥科 鄭州 450000

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm,IAN)是臨床常見的腦血管疾病,也是蛛網膜下腔出血的首要原因,多發于中老年人群,致殘率與致死率均較高[1-2]。開顱夾閉術是治療IAN的傳統手術方式,可改善患者的癥狀、緩解病情,但其創傷大、并發癥較多[3]。近年來,隨著微創理念及血管內栓塞技術的不斷發展,血管內介入栓塞術因具有創傷小、精度高等優勢已廣泛應用于臨床[4]。但亦有研究結果顯示,血管內介入栓塞術的操作復雜,術后存在復發風險[5]。鑒于此,我們開展本項小樣本前瞻性研究,以初步探討血管內介入栓塞術與開顱夾閉術治療IAN的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已通過我院倫理委員會審核批準,納入2019-04—2022-01我院神經重癥監護室收治的84例IAN患者。納入標準:(1)均經血管造影及顱腦CT確診為IAN,具備手術治療指征且無禁忌證。(2)術前無認知功能障礙或精神系統疾病。(3)患者或家屬簽署同意書。排除標準:(1)凝血功能障礙、臟器功能嚴重不全、全身感染性疾病、免疫功能缺陷,以及腦血管畸形的患者。(2)多發IAN患者。(3)有腦部手術史患者。退出標準:(1)未按擬訂方案完成手術者。(2)未按要求規范進行效果評估者。采用隨機數字表法分為血管內介入栓塞術組(介入栓塞組)和開顱顯微鏡下夾閉術組(開顱夾閉組),各42例。

1.2手術方法全身麻醉,術區消毒、鋪無菌巾。介入栓塞組:全身肝素化處理,以Seldinger行股動脈穿刺,置入導引鞘、導引導管。根據影像結果選取合適的微導管及彈簧圈。路徑圖引導將微導管置入動脈瘤腔,DSA輔助彈簧圈填塞,確定填塞效果穩定,退出微導管,加壓包扎穿刺口。開顱夾閉組:前動脈瘤取半球間縱裂入路;后動脈瘤經顳下回側腦室入路,或縱裂入路;中動脈瘤行中顱窩入路。骨鉆鉆孔,銑刀擴孔,剪開并懸吊硬腦膜。顯微鏡下剪開蛛網膜,釋放部分腦脊液,控制顱內壓。探查責任動脈走向,暴露動脈瘤。以動脈瘤夾徹底夾閉瘤頸。電凝止血,縫合硬腦膜,回納骨瓣,逐層縫合切口。2組術后均常規給予抗感染、止血、抗凝、降血壓藥物,以及營養支持等干預。隨訪6個月。

1.3觀察指標(1)圍術期指標:手術時間、術中出血量、住院時間、完全緩解率。(2)炎癥因子:采集術前及術后第7天患者的外周靜脈血5 mL,離心分離取上層血清冷藏。以酶聯免疫法檢測血清C反應蛋白(CRP)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、降鈣素原(PCT)水平。(3)血管內皮功能:以化學發光法檢測術前及術后2周時的血清內皮素1(ET-1)、內皮生長因子(VEGF)、血管性假血友病因子(vWF)水平。(4)并發癥:顱內感染、腦積水、血管痙攣、動脈瘤破裂。(5)末次隨訪,以Hunt-Hess分級[6]評估預后效果:無明顯癥狀為Ⅰ級。顱神經麻痹,中輕度疼痛為Ⅱ級:神經功能損傷,伴有嗜睡、意識模糊等情況,為Ⅲ級。神經功能障礙,中重度偏側麻痹,為Ⅳ級?；杳誀顟B為Ⅴ級。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標2組完全緩解率差異無統計學意義(P>0.05)。介入栓塞組的手術時間、術中出血量、住院時間均少(短)于開顱夾閉組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.3炎癥因子水平術前2組血清CRP、MCP-1、PCT水平差異無統計學意義(P>0.05);術后第7天2組血清CRP、MCP-1、PCT水平均較術前下降,且介入栓塞組下降幅度大于開顱夾閉組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前后的炎癥因子比較

2.4血管內皮功能指標術前2組患者的血清ET-1、VEGF、vWF水平差異無統計學意義(P>0.05);術后2周時2組患者的血清ET-1、VEGF、vWF水平均較術前下降,其中介入栓塞組的水平均低于開顱夾閉組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術前后的血管內皮功能指標比較

2.5并發癥發生率介入栓塞組并發癥發生率低于開顱夾閉組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.6Hunt-Hess分級末次隨訪,2組患者的Hunt-Hess分級差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 Hunt-Hess分級[n(%)]

3 討論

開顱夾閉術的視野清晰,能充分暴露和夾閉責任動脈,既能避免動脈瘤破裂,又能改善血管痙攣情況;但其創傷大,并發癥較多,不利于患者術后恢復[7]。血管內介入栓塞術作為微創術式,可通過置入動脈瘤腔的微導管,應用彈簧圈將瘤腔填塞,最大程度防范動脈瘤破裂和降低神經損傷風險,進一步提高了療效[8-9]。本研究通過病例對照分析,從多方面探討了兩種術式的優劣,以期為臨床治療IAN術式的選擇提供依據。

本研究顯示,2組完全緩解率、并發癥發生率和Hunt-Hess分級的差異均無統計學意義。提示血管內介入栓塞術的效果和安全性與開顱夾閉術相當。但介入栓塞組的手術時間、術中出血量、住院時間均少(短)于開顱夾閉組,說明血管內介入栓塞術能優化圍術期指標。其原因為血管內介入栓塞術無需開顱,可通過責任血管直達瘤腔進行填塞,有利于縮短手術時間、減少術中出血和促進術后恢復。

血管內皮功能經物理、化學刺激后可促進各種血管活性物質的合成與分泌,起到調節血管張力、抑制血栓形成的作用。當血管內皮細胞損傷時,可引起血管異常收縮,并促使大量細胞因子釋放,激活機體發生炎癥反應;ET-1經血管內皮細胞分泌,可調節血管收縮;VEGF直接作用于血管內皮細胞,可促進血管內皮細胞增殖,增加血管通透性;vWF主要由巨噬細胞、內皮細胞等多種細胞分泌,當血管內皮損傷后,其水平會顯著表達。因此,臨床常以ET-1、VEGF、vWF指標評估患者血管內皮損傷情況,而CRP等炎癥因子既能評估患者病情,又能間接反映預后情況[10]。本研究結果顯示,術后第7天介入栓塞組患者的血清CRP、MCP-1、PCT水平,術后2周時的血清ET-1、VEGF、vWF水平均低于開顱夾閉組,差異均有統計學意義。表明血管內介入栓塞術可有效降低炎癥因子水平,進一步改善血管內皮功能。其原因在于血管內介入栓塞術只需行股動脈穿刺,在血管內完成操作,避免了開顱手術對腦組織的牽拉,從而減少了手術創傷,因此能避免機體內炎癥因子過多釋放。炎癥因子水平的降低可以抑制內皮細胞及平滑肌細胞的凋亡速度,從而起到改善血管內皮功能的作用[11]。

綜上所述,血管內介入栓塞術與開顱夾閉術治療IAN的短期效果相當,均具有較高安全性。但前者手術時間更短、術中出血更少,患者恢復更快,且能減輕炎癥反應,有效改善血管內皮功能。該結論尚需更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。