股骨轉子間粉碎性骨折InterTan髓內釘與解剖型鎖定鋼板內固定術療效對比研究

張利業 陳興民 卓瑞立

1)河南臺前縣人民醫院骨外科 臺前 457600; 2)河南濮陽市油田職工總醫院骨科 濮陽 457000

股骨轉子間粉碎性骨折(femoral intertrochanteric comminuted fracture,FICF)系指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發生的骨折,也是多發于老年群體的髖部骨折類型之一。由于骨折端易發生移位,導致骨折端畸形愈合甚至不愈合、下肢短縮和患肢各關節功能障礙等,治療難度大。手術治療股骨轉子間骨折目前已成為首選方法[1-2],其中解剖型鎖定鋼板(anatomical locking plate,ALP)和InterTan髓內釘是常用的髓外、髓內固定類型[3]。本研究擬回顧性分析行內固定治療的FICF患者的臨床和隨訪資料,比較InterTan髓內釘與ALP的近期療效,為內固定方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-02—2019-07我院骨外科收治的91例FICF患者的臨床資料。納入標準:(1)經CT、X線等影像檢查確診且均為單側、閉合性FICF。(2)符合手術指征,均于傷后1～3 d完成手術。排除標準:(1)合并嚴重臟器功能不全、凝血功能異常、免疫功能障礙,以及骨腫瘤和其他部位骨折者。(2)陳舊性骨折、病理性骨折、開放性骨折,以及傷前髖關節功能已受損者。共納入91例患者,其中46例采用InterTan髓內釘內固定(InterTan組),45例采用ALP內固定(ALP組)。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法入院后先予以患肢皮(骨)牽引。測量雙側頸干角、前傾角、髓腔內徑等,控制基礎疾病。InterTan組:腰硬聯合麻醉,仰臥位。在牽引床上牽引復位。C型臂X線機透視確認復位滿意后維持牽引。常規鋪巾、消毒,在患肢股骨大轉子的近端約5 cm處縱行切開(3～5 cm),逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜,鈍性分離臀中肌。觸及大轉子頂點,從大轉子內后側打入螺紋導針。C型臂X線機透視下將導針插入骨折遠端髓腔內,調整骨折端位置、頸干角、前傾角等,滿意后在軟組織保護器下擴髓。安裝瞄準器,插入InterTan主釘。C型臂X線機透視下調整深度、角度。滿意后在瞄準器協助下,置入近端拉力釘的套筒、拉力釘的導針至股骨頸中央,其尖端位于軟骨下約0.5 cm。沿導針內套筒開口鉆將加壓螺釘導針鉆入,并置入防旋桿。將拉力螺釘擰入,拔出防旋桿,擰入加壓螺釘。將遠端鎖釘、主釘尾帽置入,形成相互鎖定效果。C型臂X線機透視骨折復位和固定滿意后,生理鹽水沖洗創面,止血后縫合切口,完成手術。ALP組:全麻,仰臥位,消毒、鋪巾。在大轉子外側至股骨上段做12 cm縱切口,逐層切開、剝離,顯露骨折端。清除骨折斷端的血腫、碎片,C型臂X線機透視下牽引復位,克氏針臨時固定。在骨缺損處置入人工骨或自身髂骨。直視下確認頸干角等,將ALP貼覆于股骨外側,鉆入克氏針,擴孔后擰入螺釘。在鋼板遠端鉆孔擰入螺釘,直視下確定固定滿意,放置引流管,止血,縫合切口,術畢。術后常規應用抗感染、抗凝藥物。術后第1天取斜坡臥位或坐位,行股四頭肌等長訓練。第2天復查髖關節X線片。第3天行患側膝關節屈伸功能鍛煉。術后2周由人攙扶或利用助行器下地無負重活動。術后1～2個月根據骨折愈合情況,決定是否進行負重練習。ALP組需延遲負重時間,由部分負重逐步過渡到完全負重。

1.3觀察指標(1)手術相關指標及術后恢復指標:手術用時、術中出血量,以及術后開始完全負重時間、骨折愈合時間。(2)術前、術后24 h,收集患者空腹下的靜脈血,常規離心后留取上層的血清,冷藏待檢。ELISA法檢測患者的炎性應激指標:血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β、IL-6。(3)術前、術后3個月和6個月,采用Harris評分量表評估患者的髖關節功能:包括功能、疼痛、活動度、畸形等項目,共100分,評分越低,髖關節功能越差。(4)隨訪期間的并發癥:深靜脈血栓、固定物斷裂/松動、肺部感染、髖內/外翻等。

2 結果

2.1手術相關指標與術后恢復指標InterTan髓內釘組手術用時長于ALP組,術中總出血量低于ALP組,完全負重開始時間、骨折完全愈合時間短于ALP組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術效果指標與恢復指標比較

2.2炎性應激指標術前2組患者的血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h,2組患者的上述指標水平均低于術前,且InterTan組低于ALP組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的炎性應激指標比較

2.3髖關節功能術前2組患者的 Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月、6個月,2組患者的Harris評分均高于術前,且InterTan組的Harris評分高于ALP組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者手術前后的Harris評分比較分)

2.4并發癥隨訪期間InterTan組患者的并發癥發生率低于ALP組,差異均有統計學意(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發癥發生率比較

3 討論

近年來,隨著我國老齡化社會進程加劇,股骨轉子間骨折的發生率逐年升高,對于FICF 患者,應以手術治療為主。LCP、動力髖螺釘、InterTan髓內釘等均為常用的治療手段[4]。

股骨近端ALP內固定術屬于髓外固定術式,有研究發現,其創傷較大、并發癥較多,且屬于偏心固定,固定效果有待提高[5]。InterTan髓內釘內固定術則具有創傷小、生物力學穩定性好,有利于促進髖關節功能恢復[6-7]。本研究結果顯示,InterTan組手術用時長于ALP組,術中出血量低于ALP組,術后完全負重開始時間、骨折完全愈合時間短于ALP組,術后3個月和6個月時的Harris評分高于ALP組。差異均有統計學意義。手術用時較長主要與InterTan髓內釘進釘困難,需調整組合釘前傾角等有關。但其創傷小,可保留更多正常骨質、軟組織,兩枚鎖釘互相絞鎖,遠端發夾樣分叉設計,彎矩小、故具有聯合加壓及防旋功能和更好的生物力學穩定性,可有效恢復股骨矩,從而促進骨折愈合和髖關節功能恢復[8]。本研究中,InterTan組并發癥發生率低于ALP組,主要與InterTan髓內釘創傷小、髓腔內穩定性好、恢復快等有關。

TNF-α、IL-1β、IL-6為臨床常用的炎性指標,TNF-α可誘導產生致痛因子,引發神經元損傷,具有神經毒性,參與術后疼痛應激[9]。IL-1β可促進炎性遞質前列腺素A2活性,加劇疼痛[10]。IL-6是炎性反應促進劑,可引發局部炎癥反應,導致疼痛。本研究結果顯示,術后24 h時,InterTan組患者的TNF-α、IL-1β、IL-6水平均低于ALP組,差異有統計學意義。說明InterTan髓內釘更有助于減輕機體的炎性應激和患者術后的疼痛程度。為保證InterTan髓內釘的療效,術前需精確測量髓腔直徑。術中髓內釘插入困難時,可適當行骨折遠端擴髓,并盡量避免因暴力操作引發的骨質劈裂等意外損傷。

綜上所述,與ALP 比較,InterTan髓內釘內固定治療FICF,可減少術中出血量,減輕炎性應激,縮短恢復時間,降低并發癥發生率,并有利于恢復髖關節功能。