雙切口超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的效果分析

黃超陽

河南新密康明眼科醫(yī)院眼科 新密 452370

青光眼是眼科臨床的常見病,由病理性眼壓升高引發(fā)視神經(jīng)及視覺通路受損所致;白內(nèi)障是因局部營養(yǎng)障礙、代謝異常等多種因素所造成的晶狀體代謝紊亂及其導(dǎo)致的晶狀體蛋白質(zhì)變性、混濁。青光眼合并白內(nèi)障是較為常見的嚴(yán)重致盲性眼病[1-2]。若未及時治療,隨著病情進(jìn)展,可導(dǎo)致患者失明,嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。手術(shù)是有效的治療手段,超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)因可使患者獲最佳矯正視力、重建周圍房角結(jié)構(gòu)、改善小梁網(wǎng)濾過功能,控制眼內(nèi)炎癥,已成為臨床最常用的手術(shù)方式[3]。本研究通過對92例(92只眼)行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討雙切口超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)對青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-06—2023-02我院眼科行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)的92例(92只眼)青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn),以及相關(guān)眼科專科檢查結(jié)果確診為青光眼合并白內(nèi)障[4]。(2)單眼患病,經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳,首次行患眼手術(shù)治療,符合本研究中的相關(guān)手術(shù)指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有心、肝、肺、腎等重要臟器的嚴(yán)重功能不全,以及血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。(2)合并角膜、玻璃體、視網(wǎng)膜等其他眼科疾病者。根據(jù)不同切口方法分為單切口組和雙切口組,每組46例(46只眼)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。患者及家屬知情并簽訂知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[6-7]術(shù)前進(jìn)行視力、色覺、光定位、眼壓、角膜曲率等常規(guī)檢查,將眼壓降至21 mmHg以下。清洗患眼結(jié)膜囊、淚道、睫毛等。患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾,鹽酸丙美卡因滴眼液(批號:H20103352,優(yōu)尼特爾南京制藥有限公司)表面麻醉。單切口組給予單切口超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù):做上穹隆部基底結(jié)膜瓣,于角鞏膜緣后2 mm處做5.5 mm鞏膜隧道,并生成板層鞏膜瓣。將黏彈劑注入至前房內(nèi),環(huán)形撕囊,充分水分離后采用超聲乳化吸出晶狀體核,清除剩余皮質(zhì)。前房內(nèi)注入黏彈劑,將人工晶狀體折疊后植入。縮瞳,經(jīng)鞏膜下瓣切除小梁和鞏膜周邊組織,注入平衡液形成前房。10-0尼龍線縫閉鞏膜切口,結(jié)膜下注射地塞米松2 mg,包扎術(shù)眼。雙切口組實施雙切口超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù):在以穹隆為基底的結(jié)膜瓣上方作鞏膜厚度的1/2～2/3及30 mm×40 mm長度的板層鞏膜切口,在鞏膜板層中分離鞏膜隧道至角膜緣內(nèi)1 mm處,并將含0.25 mg/mL絲裂霉素的棉片放置在結(jié)膜和鞏膜瓣下3～5 min。然后用120 mL無菌灌洗液進(jìn)行沖洗。顯微鏡下在顳側(cè)透明角膜處作3.2 mm梯形隧道切口進(jìn)入前房,注入黏彈液,持續(xù)環(huán)形撕囊,充分水分離。采用低能量高負(fù)壓完成超聲乳化碎核,抽吸出皮質(zhì),植入人工晶狀體。沖洗前房組織并縮瞳,顯微鏡下在鞏膜瓣下方12:00點位置切除鞏膜周邊和小梁,注入BSS溶液形成前房。10-0尼龍線縫閉鞏膜切口,2 mg地塞米松注入結(jié)膜下,包扎術(shù)眼。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)前后檢查矯正視力。使用非接觸式眼壓計檢測眼壓。采用非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查內(nèi)皮細(xì)胞平均密度和面積。(2)術(shù)后采用有關(guān)視功能與生存質(zhì)量問卷(VF-QOL)[8]評價視覺質(zhì)量。VF量表包括主觀視覺、周邊視野、立體視覺、視覺適應(yīng)4個維度(13個條目);QOL量表包含活動能力、自理能力、心理狀態(tài)、社交能力4個維度(12個條目)。每個條目均為評分1～4分,分值與視覺功能和生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(3)記錄術(shù)后角膜水腫、前房滲出、瞳孔夾持、前房出血并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓水平、角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均密度和面積術(shù)前2組患者的最佳矯正視力、眼壓水平、角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均密度和面積的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的最佳矯正視力、眼壓水平均較術(shù)前顯著改善,其中雙切口組患者的改善效果均優(yōu)于單切口組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均密度和面積均較術(shù)前有所損傷,但雙切口組患者的損傷程度均輕于單切口組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后最佳矯正視力、眼壓水平、角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均密度和面積比較

2.2術(shù)后視覺質(zhì)量手術(shù)后雙切口組患者VF-QOL量表的各項評分均高于單切口組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組患者術(shù)后視覺質(zhì)量(VF)評分比較分)

表4 2組患者術(shù)后生存質(zhì)量(QOL)評分比較分)

2.3并發(fā)癥雙切口組患者僅發(fā)生角膜水腫5例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%;單切口組患者發(fā)生角膜水腫5例、前房滲出3例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.39%。2組均未發(fā)生瞳孔夾持和前房出血。差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.806,P=0.369)。

3 討論

約80%的青光眼患者合并白內(nèi)障[9],多見于中老年人群,其發(fā)病機(jī)制與中老年人晶狀體較厚、眼軸較短等特征相關(guān)。隨著年齡的增長,晶狀體的厚度及其面積所占的空間不斷增大,進(jìn)而影響房水流出道通暢,房水從后房流至前房的阻力及眼壓進(jìn)行性升高,加之持續(xù)增厚的晶狀體逐漸混濁,最終誘發(fā)青光眼合并白內(nèi)障[10]。此病已成為常見的致盲性眼部疾病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此,需通過手術(shù)去除增厚混濁的晶狀體、恢復(fù)房水流出道通暢,降低眼內(nèi)壓以改善患者的臨床癥狀和視力。

小梁切除術(shù)通過可拆除鞏膜瓣縫線對眼部正常功能性濾過作用進(jìn)行調(diào)節(jié),應(yīng)用可促進(jìn)切口愈合的代謝藥物破壞纖維細(xì)胞的DNA結(jié)構(gòu),降低其增殖能力,防止濾過通道阻塞,使眼壓得到有效控制。但對青光眼合并白內(nèi)障患者,單純采用抗青光眼手術(shù),不但術(shù)后易發(fā)生鞏膜瓣下瘢痕增生導(dǎo)致青光眼復(fù)發(fā),而且Ⅱ期行白內(nèi)障手術(shù)將會加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)為治療青光眼并白內(nèi)障提供了新的治療手段。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)具有切口小、損傷輕、散光少、術(shù)后愈合快,以及行動不受限等優(yōu)勢,并有利于虹膜向后移動和平坦、加深前房組織、解除晶狀體引發(fā)的瞳孔阻滯,以及眼壓水平控制。聯(lián)合人工晶狀體植入和復(fù)合式小梁切除術(shù),亦不會破壞小梁結(jié)構(gòu)和房角等組織,并可增強(qiáng)小梁網(wǎng)通透性,誘發(fā)小梁網(wǎng)組織內(nèi)細(xì)胞快速分裂,促進(jìn)房水排出,進(jìn)一步降低眼壓水平。故術(shù)后并發(fā)癥較少,并可長時間控制患者眼壓水平[11]。

行超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)有單切口和雙切口兩種方法,本研究通過病例對照分析,比較了兩種切口實施超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)的臨床效果。結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后均未發(fā)生瞳孔夾持和前房出血,而且并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但雙切口組患者的最佳矯正視力、眼壓水平均優(yōu)于單切口組,角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均密度和面積損傷程度均輕于單切口組,VF-QOL量表各項評分均高于單切口組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示經(jīng)雙切口超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入和復(fù)合式小梁切除術(shù)的良好效果和安全性,與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[12]。其原因主要為:(1)青光眼合并白內(nèi)障患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能存在一定程度缺失。單切口經(jīng)一個鞏膜隧道實施手術(shù),雖然便于手術(shù)操作,但易加重角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。雙切口通過兩個不同的隧道實施超聲乳化術(shù),可顯著分化超聲乳化術(shù)中超能量的大量釋放,減少超能量與器械對濾過泡區(qū)鞏膜組織和結(jié)膜組織的刺激,對角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷較輕。(2)雙切口超聲乳化有利于維持前房組織穩(wěn)定性、增寬眼角、減低對玻璃體牽拉和瞳孔阻滯發(fā)生風(fēng)險,因此可穩(wěn)定患者的眼壓水平,并可提高其矯正視力、視功能與生存質(zhì)量。(3)經(jīng)雙切口術(shù)式中在填充黏彈劑狀態(tài)下切除小梁組織,可有效維持前房深度和眼壓水平,降低對角膜內(nèi)皮細(xì)胞組織的損害程度,并有助于濾過通道的成功建立,有助于降低角膜水腫、前房滲出等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,雙切口白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障,可有效改善患者的最佳矯正視力、眼壓水平,對角膜內(nèi)皮功能的損傷較輕,并有利于提升患者的視覺和生存質(zhì)量,是一種有效和安全的切口方式。