腹腔鏡根治性全胃切除術雙通道與Roux-en-Y消化道重建近期效果和生活質量對比研究

陳新闖 馬釗 谷軍保

1)河南商丘市睢陽區中醫院外科 商丘 476100;2)河南省人民醫院胃腸外科二病區 鄭州 450000

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤,有逐年增長且呈年輕化趨勢,嚴重威脅患者的生命安全[1-2]。食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)是發生在食管-胃交界部(esophagogastric junction,EGJ)的惡性腫瘤,其中SiewertⅡ和Ⅲ型分別是賁門癌和近端胃癌[3]。腹腔鏡根治性全胃切除術(total laparoscopic radical gastrectomy,TLRG)是有效的治療手段 ,有多種消化道重建方式[4-5]。本研究回顧性分析行TLRG治療的AEG患者的臨床和隨訪資料,以比較雙通道空腸間置(double-channel jejunal interposition,DJI)和Roux-en-Y消化道重建的近期效果及患者的生活質量,為臨床選擇消化道重建方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-08—2022-01商丘市睢陽區中醫院外科行TLRG的118例AEG患者的臨床資料。納入標準:(1)均符合《胃癌診療規范(2018年版)》[6]中有關AEG的診斷標準和TLRG指征。(2)經影像檢查、組織病理檢查確診為進展期胃癌。(3)患者依從性較高,術前未接受放化療。排除標準:(1)合并嚴重基礎疾病、臟器功能衰竭、凝血功能障礙者。(2)有胃部手術史。(3)SiewertⅠ型患者。根據消化道重建方式分為DJI組和Roux-en-Y組,每組59例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經我院倫理委員會審批,患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉,取頭高腳低15°仰臥位,雙下肢分開。經臍下緣1 cm切口建立CO2氣腹,維持腹壓13 mmHg。常規5孔法實施腹腔鏡根治性全胃切除術,具體手術步驟參考文獻[7]。Roux-en-Y組:于Treitz韌帶15～20 cm離斷空腸。應用24號圓形吻合器經遠端空腸斷端與預置在食管斷端的抵釘座對合后完成食管與空腸端-側吻合術。腔鏡下切割吻合器閉合空腸斷端。距吻合口下方40 cm應用24號圓形吻合器經近端空腸斷端與預置在遠端空腸腸腔內的抵釘座對合后完成近、遠端空腸的側-側吻合術。腔鏡下切割吻合器閉合近端空腸斷端。DJI組:方法與Roux-en-Y組基本相同。不同之處是在進行食管與空腸端-側吻合術前,先經遠端空腸斷端置入24號圓形吻合器,在距斷端35 cm處與預置在十二指腸球部斷端內的抵釘座行十二指腸球部和空腸行端-側吻合術。然后再行食管與空腸端-側吻合術和近、遠端空腸的側-側吻合術。

1.3觀察指標(1)手術相關指標:術中出血量、消化道重建時間、初次通氣時間、恢復進食時間。(2)并發癥:吻合口漏、腹腔感染、傾倒綜合征、反流性食管炎。(3)營養指標:術后3個月時,以ARCHITECT c16000型全自動生化分析儀(美國雅培公司)測定血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)水平。(4)生活質量:術后6個月采用Visick分級[8]進行評估。Ⅰ級:術后恢復較好,無腸道不適。Ⅱ級:輕微腸道癥狀,如腹瀉、腹脹,可伴有輕度反流食管炎或傾倒綜合征,經飲食調整即可控制。Ⅲ級:輕度到中度反流食管炎或傾倒綜合征,需藥物干預,營養情況一般。Ⅳ級:可見明顯并發癥,藥物控制不佳,或病情復發。

2 結果

2.1圍術期指標2組術中出血量、消化道重建時間、初次通氣時間、恢復進食時間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.2并發癥DJI組并發癥發生率低于Roux-en-Y組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥總發生率比較[n(%)]

2.3營養指標術后3 個月時,DJI組患者的營養指標均優于Roux-en-Y組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組營養指標比較

2.4Visick分級術后6個月時,DJI組患者的Visick分級優于Roux-en-Y組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后6個月時Visick分級比較[n(%)]

3 討論

TLRG 是治療SiewertⅡ和Ⅲ型AEG患者的主要方式。Roux-en-Y消化道重建的手術操作相對簡單,并有助于減輕近端胃切除、食管殘胃吻合術后的食管反流問題[9]。但由于食物直接進入空腸而未經過十二指腸,可影響術后的消化吸收功能;相關研究亦表明,Roux-en-Y術后Roux滯留綜合征發生率約為32%[10-11],極易導致患者營養不良,不利于患者預后?；诖?諸多研究對優化的代胃重建方式不斷進行探索,以最大程度保留消化道功能。

宋彥濤等[12]的研究表明,全胃切除術后采用DJI消化道重建,對機體的營養狀態影響更小,安全性更高。張志宇等[13]的研究顯示,雙通道空腸間置術腹腔鏡近端胃切除術能縮短患者術后通氣時間。本研究結果顯示,DJI組患者的術中出血量、消化道重建時間和術后初次通氣時間、恢復進食時間的差異均無統計學意義。但DJI組的并發癥發生率低于Roux-en-Y組,術后3個月時的TP、ALB、HGB水平均高于Roux-en-Y組,術后6個月時的Visick分級優于Roux-en-Y組,差異均有統計學意義。充分表明了DJI消化道重建應用于TLRG術的良好近期效果和生活質量。其主要原因為:DJI組重建方式恢復了十二指腸與小腸的連續性,食糜可通過十二指腸球部和空腸的吻合口進入十二指腸,與十二指腸內的膽汁、胰液等消化液充分混合,促進膽囊收縮素等胃腸激素和消化酶的分泌,有利于蛋白質、脂類、脂溶性維生素,以及電解質的吸收;加之增大了食物貯袋,故可最大程度降低術后反流性食管炎及營養不良等并發癥的風險,有效改善患者的生活質量[14]。

綜上所述,TLRG消化道重建方式中,DJI 與Roux-en-Y的術中出血量、消化道重建時間和術后初次通氣時間、恢復進食時間的差異均無統計學意義。但DJI具有并發癥發生率低、有利于改善患者的營養狀態和生活質量等優勢,值得進一步研究、完善和推廣。