舒適化淺鎮(zhèn)靜策略早期康復(fù)指導(dǎo)在ICU機(jī)械通氣患者中的初步應(yīng)用

程立

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 新鄉(xiāng) 453000

機(jī)械通氣是搶救呼吸停止或呼吸衰竭患者的重要手段,廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)測(cè)治療病房(intensive care unite,ICU)中。為減輕留住ICU期間環(huán)境和各種有創(chuàng)操作給患者帶來(lái)的不適、痛苦和恐懼,提高其對(duì)治療的耐受性,鎮(zhèn)靜已經(jīng)成為ICU中一項(xiàng)重要的干預(yù)措施。但鎮(zhèn)靜過(guò)淺會(huì)使患者發(fā)生躁動(dòng)、恐慌和不安,不利于疾病的轉(zhuǎn)歸和康復(fù)[1-2];而早期過(guò)度鎮(zhèn)靜則易延長(zhǎng) ICU治療時(shí)間和加重病情。舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(eCASH理念)即通過(guò)盡早降低疼痛的措施,在患者與護(hù)理人員共同參與和有效交流的前提下,提高患者的睡眠質(zhì)量,引導(dǎo)其早期開(kāi)始活動(dòng),并以最小化的鎮(zhèn)靜維持患者舒適度。本研究將基于eCASH理念的早期康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)用于 ICU機(jī)械通氣患者中,旨在探討其臨床應(yīng)用效果,為ICU患者在機(jī)械通氣期間的科學(xué)護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-11—2023-01在我院ICU行機(jī)械通氣治療的76例患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲。(2)符合機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜的指征[3]。(3)氣管插管類(lèi)型為氣管切開(kāi)或經(jīng)口插管。(4)ICU通氣時(shí)間>48 h且為首次接受機(jī)械通氣治療。(5)患者及其家屬知情本研究并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、肝、腎等嚴(yán)重器官衰竭,或顱腦損傷等疾病不適合淺鎮(zhèn)靜治療者。(2)合并重癥肌無(wú)力,或存在肢體功能障礙者。(3)認(rèn)知功能障礙者。(4)對(duì)本研究中的鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏者。以eCASH理念引入時(shí)間為分組依據(jù),2021-07—2023-01的38例為eCASH組,采用基于eCASH理念早期康復(fù)指導(dǎo);2019-11—2021-06的38例為對(duì)照組,采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法對(duì)照組: 嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征,及時(shí)清理患者呼吸道分泌物, 加強(qiáng)呼吸道管理,保證呼吸道通暢。應(yīng)用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)定量表(RASS)[4]每間隔2 h評(píng)估一次患者的鎮(zhèn)靜狀況。間隔4 h應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)分評(píng)估一次患者疼痛狀況。配合麻醉醫(yī)生依據(jù)評(píng)估結(jié)果予以鎮(zhèn)痛藥物干預(yù), 對(duì)評(píng)分≥3分的患者根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛藥劑量。間隔2 h協(xié)助患者更換體位。協(xié)助患者床上被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)、擠捏小腿腓腸肌等,15～25 min/次,2次/d。eCASH組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上開(kāi)展基于eCASH理念的早期康復(fù)指導(dǎo):(1)成立eCASH理念早期康復(fù)指導(dǎo)小組,由1名護(hù)士長(zhǎng)、1名ICU醫(yī)生、1名麻醉科醫(yī)生及4名護(hù)理人員組成。通過(guò)查閱有關(guān)書(shū)籍和文獻(xiàn)獲取相關(guān)資料。學(xué)習(xí)eCASH理念與康復(fù)護(hù)理干預(yù)的方法。制定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及早期活動(dòng)的方案。(2)eCASH理念實(shí)施流程:依據(jù)醫(yī)囑采用瑞芬太尼靜脈泵注鎮(zhèn)痛,劑量為0.1～0.3 μg/(kg·h)。配合麻醉師每隔1 h 評(píng)估患者疼痛程度, 直至患者顯示無(wú)痛時(shí)停用鎮(zhèn)痛藥物。經(jīng)微量泵靜脈泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜,劑量為 0.2～1.5 μg/(kg·h)。每隔1 h與麻醉師共同評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀況,依據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整藥物用量,直至患者保持在淺鎮(zhèn)靜和舒適狀態(tài)(安靜無(wú)躁動(dòng),心率、血壓正常),停止給藥。(3)舒適化心理康復(fù)干預(yù):護(hù)理人員提前與患者及其家屬溝通,了解患者的性格特點(diǎn)以及日常生活習(xí)慣。在不影響治療、護(hù)理工作的前提下,病室內(nèi)可擺放患者及其家屬的相片及喜愛(ài)的圖片,并錄制家屬語(yǔ)音予以播放。適當(dāng)增加探視次數(shù)和時(shí)長(zhǎng)。加強(qiáng)舒適化口腔護(hù)理,清潔口腔時(shí),在患者可視范圍內(nèi)懸掛鐘表、日歷以保持其正常的時(shí)間觀念。睡眠前30 min播放輕松舒緩的樂(lè)曲,并減少聲光刺激,以改善患者睡眠質(zhì)量。加強(qiáng)非語(yǔ)言溝通技巧,通過(guò)制作簡(jiǎn)易的視頻、音頻或提示卡,鼓勵(lì)患者按照約定的溝通方法表達(dá)自我意愿,盡量滿足合理需求。以溫水浸泡患者手足,按摩肢體,翻身過(guò)程中輕拍患者軀體受壓部位,利于其全身肌肉得到更好的放松狀態(tài)[6]。(4)舒適化早期活動(dòng)康復(fù)指導(dǎo):適當(dāng)在床上輕度活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)、軀體屈伸和翻身,對(duì)患者叩背和按摩腓腸肌[7-8]。 待患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定時(shí),適當(dāng)抬高床頭。在患者的病情和身體狀況許可的前提下,可逐漸過(guò)渡至床旁站立,15～20 min /次,1～2次/d。指導(dǎo)患者開(kāi)展腹式呼吸等肺康復(fù)訓(xùn)練,如鼻吸氣時(shí)挺腹,胸部不動(dòng),屏氣1～2 s,呼吸機(jī)報(bào)警“氣道壓過(guò)高”時(shí),經(jīng)口緩慢呼氣,必要時(shí)吸痰,確保患者的安全,以增加其舒適感和減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

1.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。(2)首次脫機(jī)拔管成功率。(3)并發(fā)癥:譫妄、吸入性肺炎、ICU獲得性肌病(ICU-AW)[11]等。

2 結(jié)果

2.1機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和首次脫機(jī)拔管成功率eCASH組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組,首次脫機(jī)拔管成功率高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和首次脫機(jī)拔管成功率

2.2并發(fā)癥eCASH組患者的譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

入住ICU行機(jī)械通氣的患者普遍病情較重,并發(fā)癥較多,加之受疾病、疼痛,以及各種醫(yī)源性刺激的影響,常需借助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜干預(yù)穩(wěn)定病情[10-11]。但持續(xù)深鎮(zhèn)靜狀態(tài)會(huì)增加脫機(jī)困難性,甚至提高發(fā)生譫妄及認(rèn)知功能障礙等風(fēng)險(xiǎn),因此規(guī)范、系統(tǒng)化的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜措施已成為ICU患者治療期間的主要干預(yù)措施。

eCASH理念以患者為中心,早期給予患者有效的鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜,以及人文關(guān)懷,使患者處于最佳的舒適度及疼痛耐受性[10]。在有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上,審慎進(jìn)行早期肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)(呼吸功能、主動(dòng)與被動(dòng)四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、日常活動(dòng)及生活技巧等各種能力鍛煉等),促進(jìn)患者有效咳嗽、排痰,改善血液循環(huán)、心肺功能及增強(qiáng)肌肉力量,降低ICU-AW發(fā)生率,最終促進(jìn)呼吸功能早期恢復(fù),縮短機(jī)械通氣時(shí)間[12]。此外,在肺康復(fù)訓(xùn)練中,患者通過(guò)深吸慢呼,調(diào)節(jié)呼吸能力和增加氧彌散能力,提高肺泡通氣量和骨骼肌線粒體氧化能力,有助于心肺耐力的進(jìn)一步改善,提高首次脫機(jī)拔管成功率和縮短ICU的留住時(shí)間等。

本研究結(jié)果顯示: eCASH組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留住時(shí)間均短于對(duì)照組,譫妄、ICU-AW等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,首次脫機(jī)拔管成功率更高,差異顯著。與賀芳等[13]的研究結(jié)果基本一致,充分表明了eCASH理念早期康復(fù)指導(dǎo)在ICU機(jī)械通氣患者中的良好效果和安全性。

本研究為單中心回顧性研究,樣本量較少,隨訪時(shí)間較短。結(jié)論尚需大樣本的前瞻性臨床研究予以證實(shí)。

綜上所述,將基于eCASH理念的早期康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者中,可提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,有效降低譫妄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),縮短康復(fù)時(shí)間,臨床應(yīng)用效果肯定。