腹腔鏡胃穿孔修補術對老年急性胃潰瘍穿孔患者胃泌素水平及應激反應的影響

張磊

河南永城市人民醫院普外科 永城 476600

急性胃穿孔是普通外科發病率較高的一種急腹癥。老年患者多因服用阿司匹林等非甾體抗炎止痛或皮質激素所致[1]。穿孔后由于大量酸性含有細菌的胃內容物流入腹腔,可引起化學性和細菌性腹膜炎,以及感染性休克等,嚴重危及患者的生命安全[2]。由于藥物對胃潰瘍有良好的治愈效果,故穿孔修補術是主要的治療手段;腹腔鏡胃穿孔修補術因具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院周期短、符合美容要求等優勢,已成為首選,尤其適用于體弱、心肺功能較差的老年患者[3]。本研究通過對64例行穿孔修補術的急性胃潰瘍穿孔老年患者的臨床資料進行分析,以探討腹腔鏡穿孔修補術對患者胃腸道激素水平及機體應激反應的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-06我院收治的68例老年胃穿孔患者的臨床資料。納入標準:(1)均依據患者服用阿司匹林等非甾體抗炎止痛或皮質激素藥物史、臨床表現、術前影像學檢查結果,以及術中腹腔鏡探查所見明確診斷,并符合相關穿孔修補術的指征[4]。(2)年齡≥60歲,臨床及隨訪資料完整。排除標準:(1)重要臟器嚴重功能不全、凝血功能異常和自身免疫性疾病者。(2)合并大出血、幽門梗阻、有上腹部手術史者。(3)術中探查對可疑穿孔邊緣組織行冰凍切片檢查確診為胃癌穿孔者。根據不同方法分為腹腔鏡組和開腹組,各34例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術方法氣管插管全身麻醉,患者均取仰臥位,常規消毒、鋪巾。腹腔鏡組:臍緣作1.0 cm弧形切口,穿刺建立CO2氣腹,維持腹壓12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。探查腹腔,明確穿孔的大小、部位和形態。于左腋前線肋緣下穿刺置入 10 mmTrocar作為主操作孔,于左鎖骨中線臍水平處穿刺置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。徹底清理腹(盆)腔積液,對可疑胃癌穿孔的患者切取適量穿孔邊緣組織行冰凍切片檢查,以排除癌性穿孔。2-0可吸收線行全層間斷縫合修補穿孔,適當游離大網膜覆蓋其上并打結固定。以溫生理鹽水反復沖洗盆腔、腸間、膈下、雙側結腸旁溝,直至沖洗液清亮。分別于小網膜孔和盆腔置管引流,逐層縫合腹壁切口。開腹組:于上腹部正中作一12.0 cm 縱切口,依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘,分開腹直肌,打開腹直肌后鞘及腹膜,進入腹腔。探查腹腔,明確穿孔的大小、部位和形態,直視下行穿孔修補術,具體方法同腹腔鏡組。術后均予以2組患者規范內科抗潰瘍及抗幽門螺桿菌藥物治療。囑患者合理膳食,勞逸結合,養成健康的生活行為,以促進胃潰瘍愈合。術后均獲1a隨訪,其間定期行胃鏡檢查。

1.3觀察指標(1)腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間、置管引流時間和住院時間等術后臨床指標。(2)術后第1 天、第3 天檢測患者的血清胃泌素(GAS)和血清皮質醇(Cor)、超敏 C 反應蛋白(hs-CRP) 應激反應指標水平。(3)統計術后切口感染、肺部感染、腹腔膿腫等并發癥發生率。(4)定期行胃鏡檢查,了解潰瘍愈合情況。

2 結果

2.1術后臨床指標腹腔鏡組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門恢復排氣時間和排便時間,以及置管引流時間和住院時間均短于開腹組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后臨床指標比較

2.2手術前后的GAS、Cor、hs-CRP水平2組患者術前的GAS和Cor、hs-CRP水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第1 天、第3 天時2組患者的GAS和Cor、hs-CRP水平較術前升高,其中腹腔鏡組患者的GAS水平高于開腹組,Cor、hs-CRP水平指標水平低于開腹組。差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后GAS和應激反應水平變化情況

2.3術后并發癥及潰瘍愈合情況腹腔鏡組患者的術后并發癥發生率低于開腹組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。末次隨訪僅胃鏡檢查,2組患者的潰瘍均已愈合。

表4 2組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

胃潰瘍是一種較常見的消化性潰瘍,急性穿孔好發于有服用阿司匹林等非甾體抗炎止痛或皮質激素藥物的老年人群,手術是主要的治療方法。由于質子泵抑制劑等抗潰瘍和抗幽門螺桿菌感染藥物可以治愈消化性潰瘍,故穿孔修補術聯合術后藥物治療是主流的治療方案;但老年患者基礎病變多,手術耐受性低,加之手術創傷可影響患者的血流動力學穩定,一定程度引發機體的應激反應,因此,檢測患者的胃腸激素和應激反應水平對反映手術創傷的嚴重程度具有重要意義。

血清CAS是由胃腸內分泌細胞(G細胞)分泌的一種胃腸激素,可刺激胃泌酸腺區黏膜和十二指腸黏膜DNA、RNA和蛋白質的合成,其水平可直接反映胃竇部 G 細胞數量及胃黏膜的內分泌功能。血清hs-CRP 是促進患者術后機體炎癥反應、加劇術后組織損傷的重要因子。血清 Cor 是一種糖皮質激素,由腎上腺皮質產生及分泌,亦是反映機體應激反應的一個敏感指標,當機體遭受創傷、缺血等不良因素刺激時,均可引起腎上腺皮質醇的分泌導致Cor 升高[5-6]。

開腹穿孔修補術是傳統的治療急性胃潰瘍穿孔的術式,隨著腹腔鏡技術的普及開展,腹腔鏡穿孔修補術因具有微創、疼痛輕、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優勢,已取代開腹穿孔修補術而成為首選[7]。本研究結果顯示,與傳統開腹胃穿孔修補術比較,腹腔鏡胃穿孔修補術更利于優化老年患者的術后臨床指標,安全性更高,對胃腸激素及機體的應激反應指標的影響更小。其原因在于:腹腔鏡下手術視野清晰,氣腹可擴大手術空間,有利于多角度、大范圍、準確對腹(盆)腔進行觀察和徹底清除膈下、腸間、盆腔,以及雙側結腸旁溝出的積液;加之在相對密閉環境進行手術操作,縮短了腹腔臟器在空氣中處于較長時間的暴露。不但有效降低了切口和腹腔感染率,促進了胃腸道功能恢復,而且避免了反復牽拉腹腔臟器對機體的機械性刺激,降低了腸黏膜的缺血損傷風險,亦減輕了對患者胃泌素水平及應激反應的影響[8-9],故可促進了術后胃腸功能的快速恢復。

本研究納入樣本量少,分組設計等混雜因素剔除不完全,其結論可能存在一定偏倚。同時由于影響胃腸激素及應激反應的因素較多,加之產生效應機理較復雜[10],因此,有必要繼續進行大樣本、高質量和長期隨訪研究。

綜上所述,腹腔鏡胃穿孔修補術治療老年急性胃潰瘍穿孔患者,術后康復時間短,并發癥少,對胃腸激素及應激反應的影響小,且有利于潰瘍愈合。但術后需規范服用抗潰瘍和抗幽門螺桿菌感染藥物。