大隱靜脈高位結扎腔內激光閉合術與曲張靜脈抽剝術治療原發性下肢靜脈曲張的效果

劉晏辰 韓斌 吳成穩

1)河南鄲城縣婦幼保健院外科 鄲城 477150; 2)鄭州大學第二附屬醫院普外科 鄭州 450000

原發性下肢靜脈曲張(primary lower extremity varicose veins,PLEVV)好發于久坐、久站、重體力勞動的人群,下肢淺靜脈壁及靜脈瓣膜長期承受高壓狀態,引發靜脈擴張,瓣膜關閉不全,最終導致靜脈迂曲、伸長。主要臨床表現為下肢乏力、沉重、踝部輕度腫脹、皮膚色素沉著等,若不及時治療,還可引發血管內膜炎癥反應,形成潰瘍和發生出血,以大隱靜脈(great saphenous vein,GSV)曲張最為多見[1-2]。GSV高位結扎及主干與曲張靜脈抽剝術是傳統的治療方法,近年來腔內激光閉合手術(endovenous laser treatment,EVLT)亦逐漸在臨床廣泛開展[3-4]。本研究回顧性分析行手術治療的PLEVV患者的臨床和隨訪資料,以比較GSV高位結扎EVLT術與主干及曲張靜脈抽剝術的效果,為臨床選擇手術方法提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-04—2023-01 我院外科行手術治療的92例PLEVV患者的臨床資料。納入標準:(1)均根據病史、臨床表現、超聲及下肢靜脈造影確診為原發性GSV曲張 ,并符合本研究中的相關手術適應證[5]。(2)無糖尿病等代謝性疾病、惡性腫瘤、凝血功能異常、重要器官嚴重器質性病變。排除標準:(1)下肢深靜脈瓣膜功能不全、動靜脈瘺、髂靜脈壓迫綜合征等患者。(2)有下肢血管手術史、深靜脈血栓形成史患者。按不同治療方法分為GSV高位結扎EVLT組(EVLT組)和GSV高位結扎主干與曲張靜脈抽剝術組(對照組),各46例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法在患肢體表標記GSV位置。全麻,平臥位,常規消毒、鋪巾。以卵圓窩為中心,順皮紋取3 cm手術切口。于腹股溝韌帶下2 cm、股動脈內緣0.5 cm處分離、顯露GSV主干及其陰部外靜脈、股內側淺靜脈、旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、股外側淺靜脈5個屬支。依次結扎、切斷各個屬支。自GSV匯入股靜脈0.5 cm位置切斷GSV主干,近端雙重結扎,遠端暫時夾閉。對照組:松開GSV主干遠端血管夾,將剝脫器向遠端置入,分段剝抽GSV。加壓包扎,關閉創口。EVLT組:縫扎GSV主干遠側斷端。取16號套管針,自患肢內踝前上緣穿刺GSV,退出針芯,置入0.035泥鰍導絲,插入5F造影導管,直至GSV斷端縫扎處,將激光光纖送至距導管首端1 cm處,設置功率為13 W,脈沖時間1 s,間隔1 s,以0.3 cm/s采用多點穿刺法,邊發射激光、邊后撤導管及光纖、邊沿GSV走向加壓,閉合塌陷靜脈。加壓包扎,關閉創口。2組術后均予以常規處理,隨訪3個月。

1.3觀察指標(1)手術相關指標:切口長度、術中失血量、手術時間、住院時間。(2)術前、術后3個月時的靜脈曲張癥狀嚴重程度AVVSS評分[6]和生活質量綜合評定問卷(GQOL-74)評分[7]:AVVSS評分總分28分,分值越低,表示癥狀越輕微。GQOL-74問卷含物質生活狀態、社會功能、軀體功能、心理功能4項,每項0～100分,分值越高表示生活質量越好。(3)隨訪期間的并發癥:皮下血腫、皮膚麻木感、疼痛、下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)等。

2 結果

2.1手術相關指標EVLT組患者的切口長度、手術時間、住院時間均短于對照組,術中失血量少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較

2.2手術前后的AVVSS評分和GQOL-74評分術前2組患者的AVVSS評分和GQOL-74評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月時2組患者的AVVSS評分和GQOL-74評分均較術前顯著改善,其中EVLT組患者的改善效果優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的AVVSS評分和GQOL-74評分比較分)

2.3并發癥發生率EVLT組患者的并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥發生率比較

3 討論

PLEVV為血管外科臨床的常見病,以GSV曲張為多見,靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜結構不良,以及淺靜脈內持續高壓是主要的病因,對于無禁忌證及診斷明確的患者均可實施手術治療[8-10]。臨床常用的術式主要有GSV高位結扎主干與曲張靜脈抽剝術和EVLT術。前者通過切斷GSV,分段剝脫主干和曲張靜脈,阻斷靜脈血液反流途徑,從而達到治療目的;但其切口較長、需廣泛剝離血管,從而加重手術創傷、增加術中出血量和神經損傷風險,并可引發DVT、皮下血腫、疼痛等并發癥,影響預后[11]。后者在GSV高位結扎的基礎上,采用多點穿刺法發射激光閉合塌陷靜脈,切口小、無需廣泛剝離血管,故具有創傷小、術中出血量少、并發癥風險低、術后住院時間短,以及可有效改善患者的預后效果等優勢[12]。

本研究中,EVLT組的切口長度、手術時間、住院時間均短于對照組,術中失血量少于對照組;術后3個月時的AVVSS評分和GQOL-74評分均優于對照組;隨訪期間的并發癥發生率低于對照組。以上差異均有統計學意義。亦充分表明GSV高位結扎EVLT術治療PLEVV患者的良好效果和安全性。其主要原理是:(1)EVLT術通過激光光熱作用產生高能熱效,使血管內膜失活,造成靜脈壁熱損傷,破壞了病變靜脈壁的結構,加速血管收縮及閉合,永久性封閉了血管腔。避免了廣泛剝離血管對其他組織造成的機械性損傷,降低了并發癥風險,有效提升了手術效果,促進了患者的康復進程。(2)EVLT只有一個3 cm左右的切口,也不需抽取GSV主干和抽剝曲張靜脈,不僅縮短了手術時間、減少了術中出血量,而且最大程度避免了對血管周圍組織的損傷,故有利于改善患者的臨床癥狀和生活質量提升。(3)激光能量穿透深度較淺,穿透能力較小,不會破壞皮膚的真皮層和表皮層內色素的顆粒和細胞,可滿足患者無瘢痕的要求,美容效果好。

綜上所述,與GSV高位結扎和主干及曲張靜脈抽剝術比較,采用GSV高位結扎EVLT術治療PLEVV,有助于優化手術相關指標,改善患者的AVVSS評分和GQOL-74評分,降低并發癥發生風險。但遠期效果還有待進一步增加樣本量,并開展多中心隨機對照研究予以證實。