腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果分析

鄒宜修

河南孟州市中醫(yī)院骨科 孟州 454750

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重大關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)以關(guān)節(jié)疼痛、 腫脹和僵硬為主要臨床表現(xiàn),常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙,也是誘發(fā)中老年群體殘疾的主要病變之一[1-2]。 膝關(guān)節(jié)或單髁置換術(shù)效果肯定,但術(shù)后骨膝關(guān)節(jié)假體周圍疼痛的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。近年來,我科對(duì)收治的22例中老年KOA患者實(shí)施腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療,效果肯定,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-01我院收治的中老年KOA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥35歲,術(shù)前經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查,符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)單側(cè)病變,以內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間室狹窄、軟骨下硬化及骨贅形成為主要表現(xiàn)。(3)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性佳,未出現(xiàn)嚴(yán)重脫位。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重糖尿病、冠心病等其他慢性疾病及惡性腫瘤患者。(2)存在下肢手術(shù)史、 嚴(yán)重創(chuàng)傷史、 髕骨骨折等可能影響膝關(guān)節(jié)功能的患者。(3)骨質(zhì)疏松癥、骨代謝異常者。共入組43例患者,其中21例采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)(關(guān)節(jié)鏡組),22例采用腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)(聯(lián)合組)。均由同一組醫(yī)生順利完成。患者均簽署知情同意書。

1.2方法全身麻醉,患者取仰臥位,患側(cè)大腿根部縛上止血帶,常規(guī)消毒、鋪巾。關(guān)節(jié)鏡組:由髕韌帶內(nèi)、外側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡,順髕上囊、內(nèi)側(cè)間溝、前間室、髁間窩、外側(cè)溝順序探查關(guān)節(jié)腔,并予以修整[2]。鏡下清除增生滑膜、骨贅及游 離體,修整磨損或破裂的半月板及關(guān)節(jié)軟骨,“微骨折”處理軟骨缺損區(qū)域,關(guān)節(jié)腔應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗以降低腔內(nèi)炎性因子濃度。置管引流后逐層關(guān)閉切口。聯(lián)合組:關(guān)節(jié)鏡清理操作同關(guān)節(jié)鏡組,清理完畢后經(jīng)小腿后外側(cè)略偏腓骨后方,沿腓骨走向作一長(zhǎng)約4.0 cm縱切口,逐層分離軟組織,鈍性分離肌筋膜、肌肉,顯露腓骨近端,注意保護(hù)鄰近腓淺等神經(jīng)及血管。剝離骨膜后距離腓骨頭下方6.0～8.0 cm處選擇2.0～3.0 cm2截骨平面,截除后應(yīng)用骨蠟封閉骨面,沖洗創(chuàng)面,松開止血帶后徹底止血。置皮片引流,縫合切口,無菌大敷料加壓包扎。

1.3觀察指標(biāo)與療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí),采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)[5]、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[6]、西部安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC)評(píng)分[7]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能;以VAS評(píng)分[8]評(píng)估術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)靜息及活動(dòng)時(shí)疼痛程度。HSS評(píng)分包括疼痛、功能、肌力等,總分0～90分,分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好; Lysholm 評(píng)分包括跛行與支撐、爬樓梯與下蹲、關(guān)節(jié)腫脹與穩(wěn)定性、絞痛與疼痛等8個(gè)維度,總分0～100 分,分?jǐn)?shù)越高表面膝關(guān)節(jié)功能越好; WOMAC量表包括疼痛、 僵硬和關(guān)節(jié)功能3個(gè)維度和24個(gè)分項(xiàng),總分0～96分,分?jǐn)?shù)越低表示膝關(guān)節(jié)功能越好;VAS分值范圍0～10分,分值越高表明疼痛程度越重。(2)2組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)前后HSS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、WOMAC評(píng)分2組術(shù)前的HSS、Lysholm、WOMAC評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月時(shí),2組患者的上述各項(xiàng)評(píng)分較術(shù)前顯著改善,且聯(lián)合組的改善效果優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分、Lysholm評(píng)分、 WOMAC評(píng)分比較分)

2.3手術(shù)前后VAS評(píng)分2組患者術(shù)前的靜息性及活動(dòng)性VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的靜息性及活動(dòng)性VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,且聯(lián)合組患者的改善程度優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥2組患者術(shù)后均獲隨訪6～10個(gè)月,其間聯(lián)合組出現(xiàn)切口感染1例、神經(jīng)損傷1例,并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%。關(guān)節(jié)鏡組中出現(xiàn)神經(jīng)損傷1例,并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

KOA病因目前尚未明確,多認(rèn)為與長(zhǎng)期機(jī)械損傷、負(fù)重、年齡、肥胖,以及中老年人群骨質(zhì)疏松引發(fā)的關(guān)節(jié)失衡、纖維組織退化和關(guān)節(jié)液成分改變導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、關(guān)節(jié)軟骨受損、關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅生成等密切相關(guān)[9]。伴隨年齡的增長(zhǎng)、骨質(zhì)疏松程度加重、骨密度降低,以及膝關(guān)節(jié)周圍在體質(zhì)量負(fù)荷作用下可出現(xiàn)不同程度沉降。脛骨近端為松質(zhì)骨區(qū),脛骨平臺(tái)周圍缺乏強(qiáng)有力的軟組織包圍和內(nèi)側(cè)骨性阻擋,僅有外側(cè)腓骨支撐,導(dǎo)致負(fù)重點(diǎn)內(nèi)側(cè)偏移,脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)不均勻沉降。當(dāng)人們步行活動(dòng)時(shí)隨著負(fù)重點(diǎn)變化可加重內(nèi)側(cè)負(fù)荷,導(dǎo)致內(nèi)側(cè)平臺(tái)持續(xù)沉降而形成惡性循環(huán),增加了KOA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近年來隨著腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善和發(fā)展,患者對(duì)關(guān)節(jié)功能要求的逐漸提高,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病的治療中,同時(shí)基于“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論產(chǎn)生的腓骨截骨術(shù),亦逐漸成為骨科臨床治療領(lǐng)域的重點(diǎn)研究方向之一[10]。

本研究通過病例對(duì)照分析,比較了關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA的效果。結(jié)果顯示,與關(guān)節(jié)鏡組比較,聯(lián)合組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的HSS、Lysholm、WOMAC評(píng)分改善效果更顯著,緩解疼痛更有效,且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加,應(yīng)用效果肯定。其原因在于:(1)通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)處理受損半月板,清除病損關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜、病理性軟骨等,可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,降低軟骨磨損程度。加之關(guān)節(jié)腔灌洗可降低炎癥介質(zhì)濃度,故能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能和疼痛等癥狀的顯著改善。但僅通過關(guān)節(jié)鏡下清除手術(shù)不能解決關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)力線異常等關(guān)節(jié)機(jī)械力學(xué)問題,遠(yuǎn)期效果欠佳[11]。(2)腓骨近端截骨后徹底解除了外側(cè)脛骨平臺(tái)下方的“異常”支撐,下肢負(fù)重力得到明顯提升,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力負(fù)荷亦得到減輕,預(yù)防脛骨平臺(tái)不均勻沉降的持續(xù)出現(xiàn),緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力,從而減輕了患者疼痛癥狀、改善了患肢活動(dòng)功能。此外,可阻止膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎惡性發(fā)展[12]。與脛骨高位截骨術(shù)等其他截骨術(shù)式相比,腓骨近端截骨手術(shù)創(chuàng)傷更輕,利于術(shù)后的功能恢復(fù),且不會(huì)影響后續(xù)人工膝關(guān)節(jié)置換。但單純行腓骨截骨術(shù)無法有效處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板及軟骨損傷、關(guān)節(jié)周圍增生的骨贅等病變,因此對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善情況受到較大影響。(3)腓骨近端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)病損的同時(shí),又能夠有效糾正下肢力線不良問題,減小股脛角,緩解局部載荷過度,從而迅速緩解患者疼痛等癥狀,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及正常結(jié)構(gòu),促進(jìn)軟骨再生,鞏固手術(shù)效果。進(jìn)一步延緩KOA進(jìn)展,提升了患者的生活質(zhì)量[13]。

本研究屬于回顧性研究,存在樣本量少和隨訪時(shí)間較短等局限性,且未細(xì)化患者體質(zhì)量、地域等分組資料,因此結(jié)果可能存在偏倚。尚需開展前瞻性、多中心和長(zhǎng)期隨訪的研究予以證實(shí)。

綜上所述,采用腓骨近端截骨與關(guān)節(jié)鏡下清理治療中老年KOA患者,能夠有效緩解疼痛癥狀,改善膝關(guān)節(jié)功能,是一種安全有效的治療方案。