跟骨骨折跗骨竇切口微創入路與傳統擴大L切口入路切開復位內固定術效果對比研究

孫騰飛

河南孟州市中醫院骨傷一科 孟州 454750

跟骨骨折(calcaneal fracture,CF)是跗骨骨折最常見的類型之一,常累及多個關節,因此多需采用復位內固定手術,以達到良好解剖復位、牢固固定、避免畸形愈合、促進跟骨形態恢復、有效改善預后的目的[1-2]。傳統擴大L切口入路(conventional L-shaped lateral approach,CLSLA)內固定復位術的效果肯定,但存在術后切口皮緣壞死、感染等并發癥風險。隨著近年來微創骨科技術的不斷發展和完善,跗骨竇切口微創入路(minimally invasive sinus tarsal appproach,MISTA)復位內固定術已在臨床廣泛開展[3]。本研究回顧性分析行切開復位內固定術患者的臨床資料與隨訪資料,比較MISTA與CLSLA切開復位內固定術的效果,為臨床選擇入路方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分性2020-06—2022-06我院骨傷一科行切開復位內固定術CF患者的臨床資料。納入標準:(1)術前經X線、CT等影像學檢查明確診斷且符合切開復位內固定手術的指征。(2)年齡18～60歲,單側新鮮、閉合性骨折。(3)初次手術治療。排除標準:(1)存在嚴重循環、呼吸、免疫、內分泌、血液等系統疾病。(2)受傷前存在足部畸形、足功能異常者。(3)合并其他類型骨折和伴有足跟軟組織壞死、治療依從性差的患者。 根據不同切口入路方式分為MISTA組與CLSLA組,各36例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全身麻醉或腰硬聯合麻醉,患者取健側臥位,大腿根部上充氣式止血帶,常規消毒、鋪巾。CLSLA組:經外踝上緣4 cm處為起始點,至足背與足底交界處轉向第五跖骨基底近側作一切口。逐層切開達跟骨,銳性分離軟組織,顯露骨折斷端、跟骰、跟距等。依次復位距下關節面、Bohler 角、跟骨后關節面。C型臂X線機透視確認復位滿意后,依據骨折塊類型選擇合適鋼板置入固定,常規置管引流后縫閉切口,加壓包扎。MISTA組:取外踝尖經跗骨竇至第 4 跖骨基底切口逐層切開[4],暴露跗骨竇、跟骨外側壁及跟骰關節。清理切口內的血塊,顯露后關節面骨折塊,銳性分離軟組織,游離腓腸神經,顯露骨折端,注意保護腓骨長短肌腱及腓腸神經,清理軟組織及血腫。以跟骨后上緣內外側為進針點,將1～2 枚克氏針插入后關節面塌陷骨折塊中輔助復位,糾正跟骨寬度和軸線。再以距骨關節面為模板,撬撥上抬塌陷關節面,復位跟骨后關節面。結合手術按壓跟骨內外側,糾正跟骨增寬及內翻,恢復跟骨高度、Bohler角等,克氏針臨時固定。C型臂X線機透視確定Bohler角和Gissane角恢復理想后,將微型鋼板在跗骨竇切口處固定,跟骨結節打入空心釘固定。C型臂X線機透視確定骨折端位置及內固定物固定良好,生理鹽水沖洗創面,放置負壓引流管,逐層縫合切口,敷料包扎[5-6]。

1.3觀察指標(1)手術相關指標:切口長度、手術時間、術中出血量,以及術后住院時間、骨折愈合時間。(2)術前、術后6個月Gissane、Bohler角等影像學指標,以及Maryland足踝功能評分系統和美國足踝外科協會(AOFAS) 踝與后足評分系統評分[3]:AOFAS分值為0～100分,分值與踝關節功能成正比。Maryland足踝功能評分分別為功能和疼痛,總分0～100分,兩部分依次占55分和45分。分數越高說明足踝功能恢復越理想。(3)隨訪期間的并發癥:切口愈合不良(切口感染或皮瓣邊緣壞死)、跟骨骨髓炎、創傷性關節炎、腓腸神經損傷。

2 結果

2.1手術相關指標MISTA組的切口長度、手術時間、術后住院時間短于CLSLA組,術中失血量少于CLSLA組,差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術指標對比

2.2Gissane、Bohler角等影像學指標2組患者術前的Gissane、Bohler角差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月時2組患者的Gissane、Bohler角均較術前改善,差異均有統計學意義(P<0.05);但2組間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組影像學指標比較

2.3AOFAS、Maryland評分2組患者術前的AOFAS、Maryland評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月時,2組患者的AOFAS、Maryland評分均較術前改善,差異均有統計學意義(P<0.05);但2組間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的AOFAS、Maryland評分比較分)

2.4術后并發癥MISTA組患者術后并發癥發生率低于CLSLA組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

跟骨是人體跗骨中主要的承重骨,其解剖結構復雜。對無關節面移位的跟骨骨折患者,可采取非手術治療;若骨折合并關節面移位則需實施手術治療[6]。切開復位內固定手術是臨床治療CF的經典術式,其中CLSLA切開復位內固定手術適用于各種復雜類型的CF患者。該入路既有利于術中充分顯露跟骨結節、外側壁、距下關節及跟骰關節,能夠避免損傷腓骨長短肌腱和腓腸神經,獲得滿意復位,而且沒有明顯的復位丟失,還可以對關節內骨折進行滿意復位和堅強內固定,故曾經作為最有效和最安全的手術入路。但由于術中需要廣泛剝離跟骨外側面的皮膚等軟組織,對關節面的顯露亦并不理想,不僅手術創傷相對較大,而且在植入鋼板時與距下關節面的撞擊較為明顯,增加術后切口皮緣缺血壞死、感染、距下關節撞擊疼痛等并發癥風險。因此,如何有效降低術后并發癥風險,提高治療效果,已成為骨科臨床關注的熱點問題[7]。

本研究結果顯示,2組患者術后6個月時的Gissane、Bohler角和AOFAS、Maryland功能評分均較術前顯著改善,且2組間的比較差異無統計學意義。說明兩種手術入路均有確切效果。但與CLSLA入路比較,MISTA入路的切口長度和手術時間、術后住院時間更短,術中出血量更少,并發癥發生率更低,說明其手術創傷更輕,安全性更好。其原因在于:MISTA入路可直達跟距關節面,能夠充分避開足跟外側血管,減少牽拉損傷和最大程度減輕對跟骨下緣外側動脈、腓動脈穿支等血供的損傷程度,還可充分顯露距下關節面,故更利于提高關節面復位的準確性和縮短手術時間,一定程度上降低了創傷性關節炎等并發癥的發生率[8-9]。

需要注意的是:(1)MISTA手術入路屬于微創技術,對骨折端的暴露相對有限,加之其下方有腓腸神經、腓骨長短肌肌腱經過,易增加醫源性損傷風險。因此對術者的局部解剖學知識和熟練的復位技巧等要求更高,需要較長的學習周期[10]。(2)術前應完善影像學檢查、骨折分型,以及對病情進行分析,并根據術者的經驗合理選擇手術入路。

綜上所述,MISTA與CLSLA切開復位內固定術治療CF均有確切效果,其中 MISTA切開復位內固定術的手術相關指標、并發癥發生率均優于CLSLA術,值得進一步研究和推廣。