快速康復外科在腹腔鏡部分肝切除術圍術期護理中的應用效果觀察

憨春紅 劉金鑫

鄭州大學第一附屬醫院 1)手術部;2)肝膽外科 鄭州 450052

原發性肝癌是常見的消化系統一種惡性腫瘤,在我國,其發病率和病死率分別位于第5和第2,早期診斷并實施以手術切除為主的綜合干預措施,是有效提高患者長期療效的關鍵[1]。近年來,隨著微創外科觀念的普及和腔鏡手術水平的不斷提升,腹腔鏡部分肝切除術與傳統開放手術比較,因具有創傷小、機體應激反應輕、患者術后恢復快等優勢,已成為治療原發性肝癌、肝內多發性膽管結石等疾病的主流手術方式之一[2]。但其仍屬于侵入性操作,手術創傷引發的機體應激反應,以及患者因缺乏對肝癌相關知識的客觀認知度、過于擔心手術效果、心理壓力過大等,均可導致術后胃腸功能紊亂、疼痛、睡眠質量差等不適,增加術后并發癥風險和影響順利康復[3]。臨床研究已證實,快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在腹腔鏡部分肝切除術的應用是安全和有效的[4]。本研究旨在觀察ERAS模式在腹腔鏡部分肝切除術患者圍術期護理中的應用情況,并與傳統的圍術期護理進行比較,以評價其應用于腹腔鏡部分肝切除術圍術期護理中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2021-01—2022-08在我科行腹腔鏡部分肝切除術的患者。納入標準:(1)術前明確診斷且符合擇期腹腔鏡部分肝切除術指征。(2)年齡≥18 歲。(3)術前胃腸道功能正常,術后生命體征穩定。排除標準:(1)合并嚴重心腦血管疾病,以及血液、免疫、內分泌系統功能異常和交流、溝通障礙者。(2)急診手術或聯合其他臟器切除者。(3)存在氣腹耐受性差等其他手術禁忌證,或中途退出研究者。本研究共納入80例患者,隨機分為ERAS組和對照組,各40例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲我院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對照組圍術期實施常規護理:術前 1 d進行訪視,給患者及其家屬講解手術流程及注意事項。術前禁食 10～12 h,禁飲6～8 h。遵醫囑常規留置胃管、尿管。術中給予棉被覆蓋體表進行保溫,不進行控制性輸液。術后遵醫囑采用鎮痛泵止痛。做好腹腔引流等各種管道的護理。患者肛門恢復排氣后拔除胃管,鼓勵患者早期進食,根據患者意愿適時下床活動。ERAS 組實施ERAS護理模式。(1)術前:聯合手術室、營養科、心理科等醫護人員共同進行訪視,對患者的心理、營養等狀態進行精確評估。講解“腹腔鏡部分肝切除術圍術期ERAS護理”的目的、流程及優勢,以及疼痛程度評估及鎮痛的方法和配合事項。加強針對性心理疏導,提高其心理舒適度和緩解消極情緒。采用NRS 2002 營養篩查,糾正患者的營養不良狀態。正常進食至術前6 h,術前3 h禁飲,術前2 h予以患者口服350 mL碳水化合物[5]。(2)術中:麻醉前再次評估患者的心理狀態,減輕患者緊張情緒。尿管于麻醉后留置。應用溫鹽水沖洗術區,采用醫用輸血輸液加溫器將靜脈輸注液體加熱至約37.0℃,將體表加溫毯覆蓋在患者的非手術區域[6],維持患者的核心體溫36.0℃～37.0℃[7]。遵醫囑適當調整氣腹壓力、提高肝切除的精準度,盡量縮短手術操作時間和合理控制麻醉用藥量,以確保手術順利完成。定時監測血氣分析,保持血流動力學穩定。采用控制性輸液、目標導向輸液。腹腔引流管不作為常規留置(如需留置,術后 24 h內若無出血及膽漏后拔除)。(3)術后:患者返回病房后,即指導其在床上活動肢體和翻身[8]。術后12 h拔除尿管,鼓勵患者早期自主排尿。根據患者的VAS評分,配合麻醉師采用多模式鎮痛措施,達到鎮痛效果持久且不良反應小的目的。回病房2 h后可適當少量飲水,如無不適6 h后進適量流質飲食,24 h后可逐步過渡到半流質飲食直至普食。配合康復師為患者制定早期個體化活動方案,在病情得到良好控制的基礎上指導患者盡早下床開展康復活動。

1.3觀察指標及療效評判標準(1)術后臨床指標:胃管拔除時間、首次下床活動時間、肛門恢復排氣和排便時間、住院時間。(2)采用視覺模擬評分法(VAS)[9]評分、匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)[10]評分評價2組患者術后24 h和48 h時的疼痛程度及睡眠質量:VAS評分0～10分,分值與疼痛程度呈正相關。PSQI分值0～21分,分值越高表示睡眠質量越差。(3)術后并發癥:切口感染、膽漏、腹腔出血等。(4)出院時向患者及其家屬發放科室自制對護理工作滿意度反饋問卷表,統計對護理工作的滿意度: 0～70分為不滿意,71～80分為一般,81～90分為滿意,91～100分為非常滿意。總滿意度=(滿意+非常滿意)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1術后臨床指標ERAS組患者術后胃管拔除時間、首次下床活動時間、肛門恢復排氣和排便時間、住院時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后臨床指標比較

2.2VAS和PSQI評分ERAS組患者術后24 h和48 h時的VAS評分和PSQI評分均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后VAS和PSQI評分比較

2.3術后并發癥ERAS組術后并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生率比較

2.4對護理工作的滿意度ERAS組患者及其家屬對護理工作的滿意度高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者對手術護理工作滿意度比較

3 討論

肝臟手術涉及肝膽管、門靜脈、肝動脈、肝靜脈,以及下腔靜脈,解剖結構復雜且創傷大;加之原發肝癌患者大多合并乙型肝炎,全身情況和肝功能均較差。故術后并發癥發生率相對較高,可嚴重影響患者術后順利康復。ERAS 是指實施有循證醫學證據支持的圍手術期一系列優化干預措施,以減輕手術治療給患者生理和心理帶來的創傷應激反應程度,達到促進其快速康復目的[11]。本研究術前根據患者的心理及營養狀態,加強針對性溝通交流,實施個性化、舒適化心理疏導,從而有效緩解其焦慮、恐懼等不良心理;同時積極、全面開展各項營養支持措施,糾正其營養不良狀態。不但改善和構建了良好的醫患關系[12],還將患者心理和生理狀態調整至最佳水平,提高了對手術的耐受性。術中加強醫護間配合默契度;做好保溫、輸液、麻醉等護理,保證了手術的順利進行,減輕了機體的創傷應激,故利于術后并發癥風險得到良好控制[13]。術后完善多模式鎮痛及各種管道管理,減少了因疼痛等各種不適感對患者早期活動、進食、睡眠質量等的影響,進一步促進了胃腸功能和肝臟蛋白合成代謝功能的恢復,提升了患者的耐受力,為加速其康復進程奠定了基礎[14]。結果顯示: ERAS組患者術后康復時間均短于對照組,VAS評分和PSQI評分均優于對照組,并發癥發生率低于對照組,且獲得了患者及其家屬對護理工作的高度認可。充分表明了ERAS模式應用于腹腔鏡部分肝切除術患者圍術期護理的良好效果和安全性。

由于ERAS模式需要多個專業的醫護人員參與,還需要患者及其家屬的密切配合,故應加強各專業間醫護人員合作,協調好醫護患間的關系,以便規范完成ERAS的治療和護理措施。

綜上所述,ERAS用于腹腔鏡部分肝切除術患者圍術期的護理中,能夠優化術后臨床指標,減輕患者術后的疼痛程度和改善睡眠質量,并有利于降低術后并發癥發生風險和提高患者及家屬對臨床護理工作的滿意度。