醫院全面預算管理和成本控制研究

徐 茵 湖南省兒童醫院

公立醫院在開展醫療、科研、教學等專業活動及輔助活動的過程中會發生各種資源耗費，比如人員經費、衛生材料費、設備折舊等有形資產耗費和軟件等無形資產耗費等。醫院管理者必須對發生的各種耗費按照相關的標準進行歸集、分配和計算，以此為領導層提供相關決策信息。事實上，當前醫院在成本控制過程中仍然存在一系列的問題。比如，缺乏全面預算管理的意識、預算執行和控制監督不到位、預算考核機制不完善等。因此，基于這種背景開展醫院全面預算管理和成本控制的研究具有十分重要的現實意義。

一、全面預算管理

所謂全面預算管理是利用預算對醫院財務和非財務資源進行的分配、考核、控制，以便更好地協調醫院運營活動，實現戰略規劃。有研究認為全面預算反映的是醫院未來經營周期內的全部生產和運營活動的財務計劃，它根據發展目標制定作業指標，比如門急診人次、出院人次等，并以醫療收入預測為起點，對未來的運營活動進行預測，編制預期的資產負債表、收入費用表和現金流量表[1]。

全面預算管理的特征主要體現在：首先，全過程控制。全面預算管理實現了對預算的事前、事中和事后的全流程控制，比如要基于醫院戰略確定預算管理目標、要根據內部經營管理需要選擇科學的預算編制方法、要實施對各職能部門預算執行進度的管控、要實現對預算管理的績效考核等。其次，全員參與。全面預算管理并不是某一部門的單獨責任，而需要醫院全體員工的參與，比如需要決策層確定預算管理目標、需要管理層進行日常管理、需要執行層完成預算指標。最后，成本效益性[2]。全面預算管理必然會涉及預算組織的調整、預算人員的培訓、預算工具的運用，這一過程會耗費一定的人力、物力和財力。而成本的消耗應該有預期的收益作為保障，否則全面預算管理的實施將會得不償失，本末倒置。

二、全面預算管理應堅持的原則

事業單位全面預算管理堅持的原則主要體現在五個方面。第一，戰略導向原則。全面預算管理應當緊緊圍繞行政事業單位的戰略和目標開展，要引導各個責任主體聚焦行政事業單位戰略，專注執行，完成績效。第二，過程控制原則。全面預算管理要求員工在預算執行過程中實施預算進度控制和指標控制，并為企業經營決策提供充足信息支持。第三，融合性原則。行政事業單位全面預算管理必須堅持業務推進和財務管理的融合，要將預算管理嵌入到事業單位運行的各個環節、各個層次。因此，事業單位實施的全面預算管理不能局限在某一個方面，而是要兼顧財務與業務。第四，平衡與管理原則。事業單位全面預算管理必須平衡長期目標和短期目標、長遠利益和短期利益、整體利益與局部利益、結果與動因之間的關系，促進事業單位的可持續發展。第五，權變性原則。全面預算管理應該堅持剛性為柔性相結合，既強調全面預算管理的剛性約束，又要強調全面預算管理的柔性調節，要做好對例外事項的特殊處理。

三、成本控制

成本控制指的是醫院采用一系列技術手段對日常運轉過程中產生的一系列費用進行計劃、組織、協調與控制的活動。成本管控的目的之一是提升資源的利用效率[3]，降低成本費用、提升醫院核心競爭能力。有研究認為成本控制是運用一系列系統工具對醫院運營中發生的各項成本進行協調、控制和監督的過程，這是一個發現成本紕漏、堵塞漏洞、發掘潛力的過程。通常而言，成本控制的內容主要體現在以下幾個方面。

首先，成本規劃。成本規劃是根據醫院的生存環境和戰略目標，對成本管理活動作出整體規劃，確定成本管理的重點，規劃成本控制的路徑。其次，成本核算。成本核算是對報告期內所有的成本費用按照一定的標準進行收集、歸類，并依據一定的標準進行分攤[4]，從而將成本費用歸集到具體對象。再次，成本控制。成本控制是指醫院對在運營中出現的各種耗費進行計算、調節、監督的活動，確保成本管理目標的實現。最后，成本分析與考核。醫院會根據成本核算和控制的結果對各項成本數據的變動情況進行分析，并找到成本變化的原因。成本考核是對各職能部門成本管理的結果進行評價，并以評價結果為依據對相關人員進行激勵[5]。

四、醫院全面預算管理和成本控制的重要性

醫院全面預算管理和成本控制的重要性主要體現在三個方面。首先，是推動醫院醫療體制改革的重要手段。公立醫院完整準確核算成本對象資源耗費，并揭示成本的發生過程，能夠為醫保局制定醫療服務價格和收費標準提供重要的依據和參考，這也是醫療體制改革的重要組成部分。由此可見，只有基于全面預算管理的視角開展成本管控，實現成本核算的精細化管理，才能夠提供精確的成本核算數據，從而為決策者決策提供充足的信息支持。

其次，有利于醫院的可持續發展。隨著醫療市場的開放，醫療服務主體之間的競爭日益激烈。對公立醫院而言，其專業活動及輔助活動必須實現社會效益和經濟效益的統一。如果能夠加強成本核算和控制，實現對成本運營流程的前瞻性控制，那么就可以降低醫療成本，節余大量資金，為公立醫院營造良好的醫療環境、購進先進設備、培養專業人才提供資金支持。這些都是推動醫院高質量發展的積極因素。

最后，有利于實現對醫院各科室的協調與控制。在開展成本控制方面，全面預算管理能夠基于公立醫院發展戰略，確定目標和任務，并將目標和任務細化落實到各科室、各崗位，各科室、各崗位能夠在預算指標的引導下有秩序地開展成本管控活動，實現相互的協調和配合，緩解各科室在成本控制方面的利益沖突。

五、醫院全面預算管理和成本控制中存在的問題

(一)缺乏預算管理和成本控制的意識

事實上，諸多醫院缺乏預算管理和成本控制的意識。一方面，醫院決策者意識不到預算管理和成本控制之間的關系，將二者割裂開來，認為預算管理是對未來經營的一種規劃，而成本管控需要醫院對成本形成過程的全流程控制，但要實現二者的結合，需要醫院調整組織結構、統籌和協調各科室的活動，這在短期內會造成醫院成本的上升，因此決策者對二者結合持有謹慎態度。另一方面，醫院普遍缺乏全面預算管理和成本控制的管理氛圍。對非財務部門而言，其意識不到自身在成本管控和預算管理中的作用，難以產生對成本控制的價值認同，自然缺乏參與全面預算管理和成本控制的積極性。

(二)預算編制和成本分解的精準度不高

醫院預算的編制是全面預算管理的前端環節，能夠為后續全面預算執行和績效考核奠定基礎。事實上，當前醫院預算編制精準度不高。一方面，醫院預算編制所覆蓋的范圍并不全面，比如，僅僅覆蓋了科室成本、診次成本、床日成本、醫療服務項目成本和病種成本等，卻無法覆蓋各類基金中的列支費用等。另一方面，采取的預算編制方法不科學。部分科室基于降低工作量方面的考慮，習慣在歷史期成本核算數據的基礎上對預算進行增減，這對外部環境帶來的影響考慮不足，因此所編制的預算缺乏精準度。除此之外，醫院的成本可以分為直接成本和間接成本，醫院編制預算時需要對間接成本進行分解。事實上，當前醫院主要采取比例分攤法分解間接成本，這種方法對不同的項目資源消耗量的差異考慮不足，僅以房屋面積、人員數量等比例分配間接成本，其精準度較差。

(三)缺乏對預算執行的有效控制和監督

各部門、各科室在收到預算批復指標之后應該嚴格按照事先規定數量去執行預算。事實上，當前部分科室未能嚴格落實預算執行的剛性約束原則。一方面，部分科室基于獲得更多預算資金的考量，習慣在預算編制環節擴大預算數額，虛增預算資金，這就導致各科室在預算周期末突擊花費預算，大大降低了資源使用效率。另一方面，部分醫院的財務信息化建水平較低，尚未建立功能強大的成本預算管理系統。管理人員無法從系統中去觀測各部門、各科室預算指標的動態進展，主要依靠預算管理員的主觀經驗去判斷各科室的預算執行過程，很難發現各科室的資金浪費情況和無預算資金支出的情況。

(四)缺乏對成本和預算的績效考核機制

完善的績效考核機制能對各部門預算管理和成本控制效果進行檢查和評估，以推動全面預算和成本管理規范化發展。事實上，醫院普遍缺乏完善的成本和預算績效考核機制。一方面，醫院未能根據各部門、各崗位的業務范圍和工作特點設置全面的預算績效考核指標，比如設計的考核指標僅僅局限在財務層面，卻忽略了對社會效益層面預算指標的考量。另一方面，在對各部門成本控制和預算執行進行評價時，主要依靠管理人員的經驗進行判斷，缺乏定量分析方法的引入，很容易引起工作人員的質疑。除此之外，醫院忽略了對成本管控和預算績效考核結果的應用。在得出預算考核成績的基礎上，醫院未能建立與之匹配的激勵制度，無法實現獎優罰劣的作用，這往往讓成本和預算績效考核流于形式。

六、醫院全面預算管理和成本控制的對策

(一)成立成本管理和預算管理組織機構

成立成本核算工作領導小組和預算管理委員會，因成本與預算是相互促進融合的，故該組織機構的組成及職能也會有重合之處。首先，在決策層面，醫院應該成立成本核算工作領導小組和預算管理委員會，主要職責是根據醫院發展戰略，確定成本預算管理規劃，并在業務運行的基礎上確定各科室、各部門的預算控制數。其次，還應該成立成本、預算日常管理小組，該小組人員可以由財務、醫保、物價、運營管理、藥劑、護理、人事等各部門負責人構成，其主要職責為審議醫院成本預算管理的方案和制度、明確各部門職責、組織開展成本預算活動、制定成本預算績效考核方案等。最后，醫院還應該在各部門、各科室設立成為成本核算崗和預算管理專員，該崗位的主要職能是制定本科室的成本預算工作方案、確定本科室的成本預算管理對象和方法、開展成本核算、根據要求及時報送成本預算分析報告等。

(二)增強全面預算管理和成本預算意識

醫院必須充分發揮意識的能動作用，在成本管控過程中增強全面預算管理的意識。一方面，醫院領導者應樹立終身學習的理念，認真解讀國家下發的關于全面預算管理的制度文件，比如2021年國務院印發的《關于進一步深化預算管理制度改革的意見》，在理解文件精神的基礎上，要將預算管理和成本管控相結合，并積極探索全面預算管理視角下的成本管控方案。另一方面，財務部門必須肩負起成本管控的重要職責，要將預算管理融入到成本管控的核算、控制和考核方面，并且要加強宣傳工作，可以通過多種媒介向基層員工講解全面預算管理在成本管控中的實施對策。

(三)提高成本預算編制的準確性和靈活性

醫院必須從多個角度出發提高成本預算編制的準確性和靈活性。首先，醫院應明確“二上二下”的預算編制流程。決策層在確定預算控制數的基礎上，下達指標給執行層。執行層從業務運行實際出發，結合對未來預測調整預算數據，并上報至決策層。決策層重新對預算控制數進行修訂并下傳至執行層。其次，應該提升預算編制的精準度。醫院應該根據成本項目的特點選擇差異化的預算編制方法，比如對于經常發生的非資本性成本項目，醫院可以采用彈性預算編制方法。對非經常性的資本性成本項目，公立醫院可以采取零基預算編制方法。最后，在對間接費用的分配上，公立醫院應該引入作業成本法，將資源消耗根據動因分項目追溯或分配至相關成本核算對象。

(四)加強對成本預算執行的控制和監督

醫院應該加強對成本預算執行的控制和監督。一方面，醫院可以成立成本小組和預算日常管理部門，該部門應該嚴格執行預算剛性約束原則，對預算執行中提出的預算調整申請要嚴格審核，杜絕無預算資金支出的情形。另一方面，醫院應該加強成本預算管理信息系統建設，要在系統中內嵌預算監控功能模塊，該模塊可以根據事前確定的各部門、各科室的成本預算指標，對各部門預算執行的過程進行監控，一旦發現異常情況，就可以向管理者發出預警信息。管理者可以根據預警信息及時作出應對。

(五)完善成本預算績效考核制度

醫院應該從多個角度入手完善成本預算考核制度。首先，應該從多個角度出發設計全面的預算績效考核指標，比如可以引入平衡計分卡法，分別從患者、學習與成長、內部流程、財務四個維度設計考核指標，同時還應該采取層次分析和確定各指標的權重。其次，還應該引入定量考核模型，輸出數字化的考核結果。最后，醫院應該加強對成本預算績效考核結果的應用。對于在成本預算中表現優秀的科室和部門，可以設立績效考核獎金，并對關鍵人員給予職位晉升方面的傾斜。

七、結語

綜上所述，醫院作為重要的公共醫療服務單位，必須肩負起推動醫療體制改革的重要責任，要完善內部經營管理制度，加強成本管控，提高競爭能力。事實上，部分醫院在成本管控方面還存在一系列問題。本文基于全面預算管理的視角，提出了成本預算管控對策。期望本文的研究能為醫院全面預算管理和成本控制水平的提升提供一定的參考和借鑒。