阮詩瑋“六適”診療法與運用※

黃 玲 余永鑫 許勇鎮 阮詩瑋

阮詩瑋教授（以下簡稱“阮師”）系福建中醫藥大學附屬人民醫院腎病科學術帶頭人、福建省名中醫，行醫40 載，于臨床診療中總結經驗，創立了以病理（機）為基礎，以證候為先導，根據體質之不同、時令之變化、運氣之順逆，形成辨病、辨證相結合，中西醫并用的腎臟病多維周期診療體系[1]。阮師臨床診療強調人、病、藥三者之間的關系，提出診病應以人為本，辨清主癥，抓住主導病機，結合四時五運六氣，綜合辨證，繼而選方遣藥。

1 “六適”診療法提出的依據

1.1 適人人稟天地之氣相交而成，食五谷之味，感六氣變化，受七情影響，若飲食作息規律，元真通暢，氣運流利，則體健如常。然天地之間，陰陽對立，亦正亦邪，所謂邪氣，非正時之氣，如六淫之邪、疫氣等存在，失于平衡，入體干正，纏身于內外，正邪相爭，變化多端，表現不一，造成疾病。個體的差異性，導致疾病發生具有特異性，對疾病的診治亦不相同。關于人體的生理功能、病理變化，即正邪兩個方面，以及藥物治法之性味歸經、升降浮沉、攻補關系，是疾病診斷和防治之肯綮與根本規律，貫穿中醫的理、法、方、藥體系，有效地指導著中醫臨床實踐。

所謂適人，是以明確患者本身條件與疾病之間的關系。人體在先后天因素共同影響下，形成了相對穩定的體質狀態。體質的不同對于病理之氣存在不同的易感性，為適人的重要部分，同時，社會環境及心理狀況對患者產生的影響與疾病的發生存在相關性，故明確患者的體質類型、心理素質，對疾病的診療具有重要的指導意義。阮師認為，臨證可采用匡調元教授的六種“素稟體質”結合王琦教授的九種“辨證體質”和患者心理特質分析病理機轉，因人靈活施治。

1.2 適癥人類表現活動的記錄可稱之為生命現象，不同狀態體現之象不同。疾病狀態下的表現可稱之為癥狀，癥狀是患者的異常感覺。癥狀是診斷疾病的重要依據，疾病通過癥狀傳遞信息，一方面有助于辨別疾病類別，幫助診療；另一方面也是疾病治療效果最為直觀的衡量指標。正所謂“有諸內，必形諸于外”，中醫學的司外揣內原理即是如此，張杲《醫說》亦有云：“古之論疾，多取象比類，使人易曉。”如五行對應五色，五色對應五臟，觀色識臟，從而通過外在表現辨別內在相關臟腑的病變。

所謂適癥，是根據癥候表現制定具有針對性的診療方案。要適癥先要識癥，通過對癥狀的總結分類，為疾病診斷提供依據。癥狀從種類上可分為獨立癥狀與混合癥狀；從程度上可分為主要癥狀及次要癥狀。獨立癥狀是指某種疾病表現的單獨癥狀，具有同類性、專指性，可同時出現或不同時出現；混合癥狀是指兩種及兩種以上癥狀的融合，存在多種性質，非單一疾病表現，臨床難以辨別，因此診病的關鍵在于分清主要癥狀與次要癥狀。主要癥狀是指當前疾病所表現出的主要矛盾，需當下解決；病有輕重緩急，對于次要癥狀，若不危及生命，可暫緩處理。治療疾病的關鍵在于針對主要病機確立治法，而主要病機的判定在于通過對主要癥狀進行分析研究，獨立癥狀與混合癥狀則有助于主要癥狀的識別。一個癥狀可同時出現在不同疾病，一種疾病可表現出多種癥狀，其表現真假錯雜，按癥狀的性質進行歸類辨析，有助于系統地認識癥狀從而確定診療方案。鑒別患者癥狀的表現情況，對于疾病的診療具有積極向導。

1.3 適病病，即病名，是人體在病理狀態下一切癥狀表現的總稱，是對疾病發生、發展、變化的基本認識，強調“全過程”“全局性”的特點。病名的確立，實際上是對某種特定疾病的發病特點、病因、病機、癥狀等的概括，目前采取癥狀性命名較多[2]。中醫的病名往往取決于患者當前所存在最主要的癥狀和矛盾。而西醫通常依據檢查、檢驗等理化證據進行命名，專指性較強[3]。徐靈胎謂：“欲治病者，必先識病之名……然后考其治之之法。一病必有主方，一病必有主藥。”[4]阮師認為，每個疾病都有其基本病機演變規律，辨病的關鍵是抓住基本病機，研判患者所處階段的特點，以便因機立法，從而遣方用藥，是中醫診斷不可或缺的重要部分。辨別疾病病名有助于對疾病全局性的把握，掌握疾病發生、發展、轉歸及預后趨勢，也是診療疾病、處方用藥的前提和依據。

1.4 適機《神農本草經》曰：“凡欲療病，先察其源，先候病機。”[5]《素問·至真要大論》有云：“謹守病機，各司其屬……疏其血氣，令其條達，而致和平。”機者，機要、樞機，變也，《黃帝內經》病機十九條的論述，包含病因、病位、病性、病理、病勢因素等，對于每一疾病，均有一基本病機貫穿始終[6]。古代醫家認為病機包括兩層含義，一指機制，貫穿變化的整個過程；二指機要，發生變化于某個時刻。需要進一步明辨的是機與證的區別，《中醫學概論》謂：“證是綜合分析了各種癥狀，對疾病所處一定階段的病因、病位、病變性質以及邪正雙方力量對比等情況的病機概括，提出證是病機的概況，但中醫辨證論治中證的變化，實則病機的變化。”[5]證在不同時期表現不一，因而疾病存在基本病機及主導病機，基本病機貫穿疾病發生變化的全過程，對疾病本質的治療起指導作用，而中醫診治往往注重疾病當時情況所屬主導病機，改善主要癥狀，緩解當下病情，并可通過對主導病機到基本病機的聯結治療，達到標本同治的效果。因此，病機是對疾病發生、發展過程所呈現的病理狀態高度概括性總結，明確疾病病機有助于確立疾病證候，制定具有針對性的治療方案，提高治療效果。

1.5 適時《素問·八正神明論》指出：“四時者，所以分春秋冬夏之氣所在，以時調之也。”一方面，時，指時令、季節、氣候。《黃帝內經》認為天地之間萬象紛紜，人生于天地之間，受其氣影響，包括生理形態與病理形態。天人相應觀點強調自然之氣對人體的影響，如自然界六氣，“非其時而有其氣”是溫病學中癘氣的概念。在疾病診療過程中，應結合四時變化，參時用藥，祛除病邪，通達臟腑內外之氣，為理、法、方、藥提供參考。時者，亦指一日之時，某些疾病發病具有時間特點，如日晡潮熱、五更泄瀉等。治療時藥物的服用時間，或針灸推拿可根據十二時辰進行，均應對天人相應，與時為調的觀點。

另一方面，時者，時勢、病勢也，是指在臨床診療過程中疾病隨時間發展的趨勢，包括發生、發展、轉歸等階段的輕重緩急之勢，病情傳變之勢，機體正邪斗爭的正邪順逆之勢。如《素問·標本病傳論》記載“間者并行，甚者獨行”，應時把握疾病病勢輕重變化，對該階段的主要矛盾作出應對，方可已病防變。

1.6 適藥中醫藥理論體系由中醫與中藥組成，兩者存在相互依存、互相促進的關系。《神農本草經》是我國現存最早的本草學專著，載藥365 種，標志著我國醫藥體系的發展。適藥，即用藥經略，是選方遣藥必須遵守的基本原則。中醫確立理、法、方、藥的最終目的是治療疾病，病有專藥，藥有專攻。臨床選方用藥，是在明確疾病的病機后，因時、地、人、臟腑經絡走向等主客觀因素，選取合適方藥針對性論治。另外，現代藥理學對中藥結構的研究更加直接，促進了當代中醫藥的發展和應用。

然而所謂適藥，絕非僅根據現代藥理學作用進行選擇用藥。西藥藥理不可代替中藥四氣五味、升降沉浮，若盲目存藥棄理，輕則不治其病，重則適得其反導致疾病進一步發展。適藥者，應牢記君、臣、佐、使的組方原則，掌握藥物的四氣、五味、歸經，針對病性、病位、病勢和邪毒，采取逆從正反之治，對藥物要了如指掌、應用自如，為人、病、證、時選擇最恰當之方藥，方可取得事半功倍之效。

2 “六適”診療法的內涵與運用

2.1 適人辨體質適人，指辨別人體生理體質對疾病發展的影響。體質現象是人類生命活動的一種重要表現形式，與疾病和健康有著密切的關系。通過分析體質類型和特征，對體質進行分類總結，可用于指導疾病的防治。阮師從人體皮膚色澤、飲食喜好、寒熱偏度、二便情況、舌象脈象、既往病史等，結合地域情況分析總結，認為體質可分為以下六類。

（1）正常質。正常質者，面色紅黃隱隱相間，飲食起居有常，舌淡紅，苔薄白，脈緩有力，既往病史雖得易愈，治療則針對病癥處方即可。（2）晦澀質。晦澀質者，面色晦暗無澤，舌暗或紫，脈澀緊弦，女性月經可見血塊等，多由于氣血運行不暢，久病多瘀，病程纏綿難愈，治療當以化瘀之法，血運則體榮。（3）膩滯質。膩滯質者，形體肥胖，素喜肥甘厚味，身體重著，舌苔白膩，脈滑，感受暑濕之邪或脾虛不運可導致，又可分為濕熱膩、寒濕膩、酒毒膩，分別以清熱化濕、溫化寒濕、祛濕解毒法施治。（4）燥紅質。燥紅質者，口味喜涼，心煩口干，大便干結，舌紅苔薄，脈細數，陰虛質屬其范圍，程度較輕，可因燥邪傷津，熱邪耗液所致，嚴重者陰虧極，治療當以養陰清熱為主，若燥邪偏盛則當潤燥生津。（5）遲冷質。遲冷質者，面色無華，手足不溫，表情淡漠，形體白胖，大便溏薄，小便清長，舌淡苔薄，脈沉遲無力，可由于先天陽虛體質，或受外寒傷陽導致，陽虛者治療當以溫陽為要，若邪盛正衰則溫陽散寒并重。（6）倦?質。倦?質者，面色?白，氣短懶言，乏力暈眩，心悸健忘，動輒汗出，經少色淡，舌淡，脈細弱無力，多屬于虛證，因先天氣血不足或久病大病耗傷元氣導致，治療以補氣養血為要。辨別患者體質的偏頗，可在其主要矛盾的基礎上，探查其疾病易感性，為治病求本提供線索。

2.2 適癥分真假適癥，即辨別癥狀真假表現。通過分析癥狀與臟腑的關系，為疾病病名的診斷提供證據。一方面，癥狀的表現存在多樣性及相關性，臨床適癥的關鍵在于辨別癥狀的內在含義，分清真假主次，根據主要癥狀診斷主要疾病，分析病機以確立治法。如外感患者出現鼻塞、流涕、惡寒、發熱等癥狀，從癥狀關聯五臟，多與肺相關，肺主皮毛，宣發肅降，外邪易從皮毛入侵，或呼吸通于內；三焦辨證屬上焦肺為主；衛氣營血辨證則主要在衛分，治療當宣發肺衛，解表邪。若惡心、嘔吐反酸等，則病位在胃，病機乃胃氣上逆；若兼夾口干口苦、情志不暢、胸脅脹滿等肝氣不疏癥狀，需進一步考慮肝氣犯胃所致，欲治其逆，必先疏肝。癥狀簡單，可識性高，較容易辨別病種，無明顯兼夾其他疾病。然疾病癥狀復雜性的特點在于兼夾癥，若患者存在外感癥狀同時，尚有寒熱往來、胸脅苦滿等少陽癥狀，此時可能為太陽少陽合病，或太陽少陽并病，不同情況應具體分析。

另一方面，一種疾病可有多種表現，每次發病卻非全部表現，針對個體表現不同，癥狀的歸納有助于判斷疾病的病名。癥狀之間存在的必然與非必然關系，如惡寒必伴發熱，但發熱不一定伴有惡寒；舌癱、舌卷必伴有語言不清，但言語不清不一定表現舌癱、舌卷。所謂辨別癥狀的真假，去偽存真，還可以量化有效癥狀，為確立病名、分析病位及病機提供可靠依據。

2.3 適病明診斷通過診斷辨識病名，就可了解該類疾病的基本病機及其發生、發展、轉歸、預后。辨別病名的基礎，需要分清病類、病種、病屬的關系。首先，分清病類。病類，為整體性概括，對疾病診斷起向導作用，如外感類疾病、內傷類疾病、跌打損傷類疾病；根據發病的時間又有急、慢性疾病之分；與體質學說相關聯可有先、后天類疾病之分。其次，分清疾病病種。病種不同于病類的廣泛，將其具體標準化，如根據疾病方向可分為內科、外科、婦科、兒科；根據臟腑辨證可分為心系、肺系、脾胃系、肝膽系、腎系疾病等。最后，辨別病屬。病屬，指病名所屬系列，如《溫病條辨》指出：“溫病者，有風溫，有溫熱，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧。”如肺系疾病病屬包括咳嗽、感冒、哮喘、肺癆、肺痿等，肺易受外邪，多為外感病，其治療原則多以解表為主；腎系石水、風水、虛勞、腰痛，腎為先天之本，主水，其病種發病特點與腎的功能失常相關，且腎易虛。每個病種有其特點，包括癥狀、病因、病機及用藥的特點，通過確立病名延伸分析各自的特點趨勢，有助于疾病的有效診治。

然而中醫病名的確立有時立意不清，如咳嗽既為癥狀，又可屬于疾病病名（排除其他疾病，以咳嗽為主要癥狀的疾病，中醫命名為“咳嗽”）。隨著現代醫學的發展，西醫病名的發展為疾病的診治提供了另一種角度，借助現代科學技術儀器診斷，能更加準確地確定病位，彌補中醫的不足之處。如咳嗽有因肺炎、氣管炎、支氣管擴張等引起的。在中醫診療疾病過程中，不必將兩者疾病病名完全應用，取各自之長，方可發揮最佳治療效果。

2.4 適機定治則病機，是對疾病發生、發展過程中機理、病理的高度概括，也是對病因、病位、病性、病勢的具體分析。中醫診療在通過望、聞、問、切對疾病資料收集完成，掌握病機，作出初步診斷后，治療疾病的理法方藥便可確立。臨床辨識病機主要可以分為二種，即主導病機與基本病機。基本病機是對該類疾病全過程的高度概括，如淋證，總體病機可概括為濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利，病理因素為濕熱，病位在膀胱、腎，與肝、脾兩臟相關，掌握基本病機可確定疾病總體治療方向，但疾病在發展過程中千變萬化，受體質及其他因素的影響，需進一步辨別主導病機。主導病機又可稱為階段病機，是針對疾病目前實際情況，綜合考慮患者體質、情志、時令、外界環境及其他疾病對其的影響，概括得出的階段病機。如淋證中的勞淋，淋漓不盡，時作時止，并非由濕熱下注所致，當屬虛證，可因本虛邪侵導致，也可由于淋病日久不愈遷延而致，故此時治療當以階段病機即當下的主導病機考慮，以補脾益腎為治法，而非清熱利濕。病機是治則治法確立的根據，并且基本病機往往又為疾病初起發病的主導病機，在疾病變化過程中，基本病機或隱匿性存在，或與主導病機合為一體。故此，制定有效治則源于對主導病機的分析判斷，分析主導病機就是哲學上的抓住主要矛盾，解決主要矛盾，這是中醫臨證有效辨治的原則和訣竅。

2.5 適時度病勢時者，為天地四季主時，在不同時令季節或是疾病的不同階段，受天地之氣影響，疾病表現存在差異，或有不同邪氣趨勢的特征，或有正盛抗邪、正虛邪戀等走勢，故而應根據時令季節變化特點，權衡不同階段正邪均勢，確立不同治則，選用不同的藥物治療疾病，即順勢而為，借時治病。春為四時之首，萬象更新之始，陽氣始生，生發萬物，且春季肝氣蓬勃，此時的治療應順應生發特點，以升達其外為主，故而阮師喜用疏肝解郁、解表散寒、解表清熱、溫里等治法；夏季屬火，暑性升散，耗氣傷津，治療上多用清熱解暑，益氣養陰之法，暑易夾濕，濕易化熱，則長夏多用祛濕清熱藥；秋為金，含肅殺之氣，屬燥，最先傷肺，容易耗傷津液，因而治療多以滋陰潤燥之品顧護津液；冬為閉藏、潛藏之季，其寒重，易傷陽氣，與濕相合則可成為寒濕，治法以祛寒溫陽為主，以顧護一身之陽，阮師往往在此季陰中求陽。所謂冬因冬用，夏因夏用，用寒遠寒，用熱遠熱，則是根據季節特點結合疾病發展所提出的用藥方案，避免反其道而行。

時者，病勢也，四時用藥的選擇需根據疾病變化反映的不同病勢，順其勢治之。病勢順吉逆兇，順其勢而為，則事半功倍；氣有升降沉浮，氣逆則降，氣降則升，氣散則斂，氣閉則通；及時辨別病情輕重、階段特點，把握最佳治療時期。如現代醫學中癌癥的診治，早期治療與晚期治療效果形成鮮明對比，早期發現并選擇中西醫結合治療方案，方可真正做到適時治之，有助于把握最佳時機，均為適時揆度病勢的體現。

2.6 適藥取療效用藥有方略，治病尊法度。在適人、適癥、適病、適機、適時的基礎之上，方藥的選擇對于疾病的治療效果尤為重要。對于藥物的選擇，在依據主導病機確立治則治法后，進一步確立主方，在主方基礎上根據兼癥進行藥物加減，具體藥物又可根據患者體質、四時、病癥選擇。根據患者體質選藥：如慢性腎臟疾病患者，體質屬燥紅質者，可用龜板、杜仲、熟地黃、枸杞子、沙參、玉竹、女貞子等；遲冷質患者，可用附子、肉桂等；倦?質者，可用黃芪、黨參、當歸等。根據四時選藥：適逢暑月，不慎感邪，臨證常用香薷代替麻黃以解客邪；暑濕之咳嗽，泡雞蘇散服之；夏天感冒用香薷，秋天用紫蘇，冬天可能會用麻黃等，此為適時用藥。根據病癥選藥：如咳嗽兼癥，可用桔梗、杏仁等宣降肺氣；腸癰者用鬼針草；百合病者用百合；對于噯氣不止，腹脹者，可用砂仁、厚樸、神曲、山楂等下氣消食類藥物。

總之，方藥的應用是取得療效的關鍵，適藥是六適最后的綜合落腳點，診療過程中可以通過對藥物療效進行經驗總結，形成經驗性方藥。此外，還可以關注現代藥理學研究，進一步了解藥物的作用機制和有效成分，也有助于更好地處方用藥，取得更加理想的療效。

3 病案舉隅

湯某，男，6歲，2019年6月1日初診。1個月前外傷后出現腰痛、肉眼血尿，雙腎彩超（2019 年5 月30日）示“左腎上極混合性血塊，左腎大小約63 mm ×39 mm，血塊大小24 mm×12 mm”。辰下：腰部陣發疼痛，夜間為重，甚者不能平臥，納可，夜寐不安，磨牙，小便淡黃，大便干結，舌暗紅苔黃膩，脈細數。西醫診斷：腎周血腫。中醫診斷：腰痛，辨為瘀血阻滯證。處方予復元活血湯加減，藥用：柴胡6 g，天花粉15 g，當歸6 g，穿山甲3 g，桃仁6 g，紅花2 g，酒大黃3 g，甘草3 g，女貞子12 g。7 劑，每日1 劑，水煎煮，分早晚2次口服。

2019年6月29日二診：藥后平順，自行續方3周。腰痛次數減少，可睡臥，盜汗，磨牙，汗出后疲乏，二便調，舌暗紅苔薄，脈弦細。雙腎彩超（2019 年6 月27日）示：腎上腺混合型血塊，大小20 mm×15 mm。尿常規：全陰性。處方予血府逐瘀湯加減，藥用：生地黃10 g，當歸5 g，桃仁5 g，枳殼3 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，桔梗3 g，柴胡3 g，紅花2 g，甘草3 g，明黨參10 g，川芎3 g，三七3 g。14劑，每日1劑，水煎煮，分早晚2次口服。

2019年8月3日三診：復查彩超提示血塊消失，左腎稍小于右腎。繼以調理脾、胃、腎半年余，人自平和，癥狀皆去，復查彩超示雙腎大小正常。

按 初診患者腰部疼痛不適，根據適癥、適病理論，診斷屬腰痛。腰痛者，其病位在腰，與腎密切關聯，結合患者的外傷史及癥狀表現，參考現代醫學的輔助檢查，可知該病病機以瘀血阻滯為主，適機定治則，當急則先治其標，把握主導病機，故以化瘀止痛為治法，方予復元活血湯加減。方中含穿山甲、大黃等峻猛之品，擅于破血化瘀而止痛；桃仁、紅花活血化瘀，消腫止痛；柴胡配大黃，升降有序，疏調氣機，氣行則血行；活血過多有恐傷陰，當歸補血活血；配女貞子滋補腎陰；甘草緩急止痛；因患者磨牙、大便干結，加天花粉以清胃熱生津，諸藥合用共奏活血祛瘀止痛之功。二診腰痛緩解，寐欠，盜汗，結合舌脈，乃氣滯血瘀，陰陽不和。血腫的病理產物為瘀血，瘀滯成形，非一時可化，適時度病勢，順其病勢在治療全過程可伴活血化瘀法，然過而易傷正，初診瘀已去半，況小兒體嫩，故選活血祛瘀力較弱之血府逐瘀湯加減，使邪祛而不過傷正。方中無峻猛之品，以桃仁、紅花活血化瘀，消腫止痛為君；三七善療跌打之傷，與赤芍共助君藥活血化瘀；當歸活血不傷血；川牛膝活血通經，祛瘀止痛；川芎行氣止痛，與枳殼、桔梗、柴胡相伍，升降相合，寬胸理氣；生地黃、明黨參養血益陰；甘草調和諸藥，緩急止痛，全方緩以行氣活血化瘀為主，以上選方用藥是以適藥取療效。腎為先天之本，主生長發育生殖，根據適人理論指導，男子七歲，當以腎氣盛為宜，待邪盡祛后，則以培補腎之元陰元陽為主，調理脾胃，后天滋先天，相得益彰促其長。根據人、癥、病、機、時、藥指導分析，從根本上培本元以恢復患者機體生長發育，半年后小兒如常。

4 結語

六適診療法是阮師通過多年臨床經驗，基于六看診療體系[1]，針對臨床診療步驟進一步細化，提供有效治療疾病的一種診療方法。通過對人、癥、病、機、時、藥提出的具體分析，節節相扣，循序漸進，對疾病、人體及自然界三者的關系進行研判，揆度權衡，綜合應對，矯枉致衡，而致中和。在實際診療過程，應領會其精髓，靈活運用，則有助于形成邏輯性診療，提高臨床療效。