國內外衛生系統韌性研究現狀分析

王冰潔,寧 寧,2,張 寧,劉 瑩

(1.哈爾濱醫科大學社會醫學教研室,黑龍江 哈爾濱 150081;2.黑龍江省公共健康安全及醫改策略研究高端智庫,黑龍江 哈爾濱 150081)

衛生系統作為各國抵御危機的第一道防線,所面臨的不確定因素和未知風險不斷增加[1]。強大而有韌性的衛生系統是抵御災害與日常面臨的多重健康威脅的最佳保障[2]。2023年3月,中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》明確提出“到2035年,形成與基本實現社會主義現代化相適應,富有韌性的整合型醫療衛生服務體系”的目標[3]。當前我國新型冠狀病毒感染疫情防控已進入“乙類乙管”常態化防控階段,專家表示后疫情時代我國應加強建設有韌性的公共衛生體系[4]。在我國,建設更具韌性的衛生系統已成為醫療衛生領域研究者的共識。早在2014年,Kieny在《柳葉刀》上發表了《衛生系統韌性:西非埃博拉疫情的反思》[5],開始了衛生系統韌性的關注及研究。近年來,COVID-19大流行暴露出各國衛生系統存在的問題,衛生系統韌性研究重新得到了關注[6],國內外學者紛紛對衛生系統韌性的內涵、評價及提升策略等展開系列探索與研究。本文旨在梳理國內外衛生系統韌性研究的現狀,分析該領域國內外的研究主題與動態,以期洞察預判該領域未來發展動向,為衛生系統韌性研究可持續發展提供積極的參考價值。

1 相關概念

“韌性”一詞源于對“resilience”的翻譯,牛津英語詞典將其定義為:“恢復或彈回——即事物受干擾后恢復或彈回到原來狀態的能力”。國內學者認為“韌性”一詞最接近該詞的學術概念和內涵,認為“韌性”是系統在受到打擊后的恢復或彈回到平衡狀態的能力,并強調持續不斷的適應、學習和創新,使得系統在經受打擊后變得更加強大[7]。本研究中所指的衛生系統是所有以促進、恢復和維護健康為目的的,致力于開展衛生活動的組織、機構和資源[8]。埃博拉疫情暴發之后,衛生領域開始引入韌性的概念,世界衛生組織定義它為系統、社區或社會暴露于危險之中,維持系統的基本結構和功能,抵抗、吸收、適應以及從災難中快速有效恢復的能力[9]。

2 國內外衛生系統韌性研究主題

2.1 衛生系統韌性基本內涵研究

衛生系統韌性研究是較為新穎的領域,對于衛生系統韌性的界定,學術界對其理解存在一定差異。國外學者Blanchet等[10]認為衛生系統韌性是系統暴露于沖擊中(包括疫情、自然災害、武裝沖突、經濟危機等)仍能保持系統的結構和功能,所表現出來的吸收(Absorptive)、適應(Adaptive)和轉變(Transformative)能力。Kieny等[5]認為富有韌性的衛生系統能夠吸收各種事件對系統的沖擊,同時持續提供常規的衛生服務。國內學者寧寧[11]認為災難性醫療需求激增情境下衛生系統韌性是醫療衛生機構等系統主體呈現為動態變化的耗散結構,當遭受系統內外干擾時,能夠及時有效吸收、適應、轉變,并演化為新的穩定有序結構的能力。通過對國內外學者對衛生系統韌性的定義梳理、分析發現,大多數學者認為,衛生系統在面臨急性沖擊、慢性壓力時,表現出的吸收、適應、轉變等能力,即為衛生系統韌性。

2.2 衛生系統韌性衡量與評價研究

衛生系統韌性的測量評價對于衡量衛生系統韌性水平,構建韌性提升路徑與有效進行韌性治理具有重要意義,這也使得衛生系統韌性評價成為國內外研究的重要關注點。國內外學者建立多種關于衛生系統韌性的評價模型或框架,通過各種方法評估衛生系統的韌性。使用訪談、編碼、案例分析等定性方法的研究較多,如Pilevari等[12]以新冠疫情下的伊朗作為案例,采訪2021年初在伊朗德黑蘭的衛生和醫學教育部的知情人,通過軟系統方法和解釋結構建模的混合方法建立衛生系統韌性模型。在評價框架方面,構建了基于韌性特征形成的衛生系統韌性評價框架[13]、基于WHO投入-產出-結果衛生系統模塊構建的韌性評價框架[14];在研究時間維度上,Odhiambo等[15]利用政府公開文件和數據,構建了韌性指數和壓力指數,用以衡量2011-2015年高度脆弱環境下南蘇丹的衛生系統韌性。在研究空間維度上,夏盈盈等[16]在構建包涵6個維度12個指標的公共衛生韌性綜合評價指標體系的基礎上,采用熵權法計算福州市各縣區公共衛生韌性指數,并進行了空間分析。

2.3 衛生系統韌性的影響因素與提升策略研究

探索影響衛生系統韌性的因素,并在此基礎上建立韌性提升策略與有效進行韌性治理具有重要意義,大量研究試圖通過分析影響衛生系統韌性的因素為強化衛生系統韌性提供優化路徑。Barasa等[17]總結出影響醫療機構韌性的因素,包括物質資源、準備和計劃、信息管理、治理流程、領導實踐、組織文化、人力資本、社會網絡和協作等。Ammer等[18]研究得出醫療機構多樣化、充足的基礎設施、豐富的人力資源、綜合應急反應、利益相關者網絡等提高了黎巴嫩醫療系統應對敘利亞難民危機的韌性。Meyer等[19]制定了包括在突發公共衛生事件期間維持核心功能所需的能力、關鍵基礎設施和運輸及資金等10個主題的清單用以提高衛生系統應對傳染病爆發和自然災害等威脅的抵御能力。通過總結文獻內容發現,衛生系統韌性的影響因素及其對策主要集中在衛生人力資源、衛生服務、物資儲備、醫療基礎設施和政府治理等方面。

3 國內外衛生系統韌性研究發展階段

3.1 國內衛生系統韌性研究發展階段

國內首次檢索到衛生系統韌性相關文獻的時間為2018年,國內研究主題的遷移以2020年為界線分為兩個階段。第一階段為2018-2020年,屬于國內衛生系統韌性研究的起步階段,這一階段開始以衛生系統、韌性理論為研究對象,研究主題圍繞抗震韌性、指標體系展開,主要涉及到韌性視角下如何評價及提升城市醫療系統抗震防災能力[20]、如何在安全韌性中構建納入衛生應急的風險應對模式[21],衛生系統韌性研究初具雛形。第二階段為2020年之后,是國內衛生系統韌性研究的快速發展階段,由于新冠疫情的爆發,突發公共衛生事件成為研究重點,國內學者廣泛關注作為應急管理新范式的韌性這一主題,該階段總結我國新冠疫情防控經驗,解析反映系統韌性特征的范疇[22];提出應急狀態下衛生系統韌性的概念內涵、評價指標體系[23];探索醫院應急處置突發公共衛生事件的韌性體系建設策略[24],側重于疫情防控、公共衛生、衛生應急等方面。

3.2 國外衛生系統韌性研究發展階段

3.2.1 萌芽階段(2014-2016年)

2014年,埃博拉病毒導致的疫情爆發對各國衛生系統造成巨大沖擊,Kieny[5]在《柳葉刀》上發表了《衛生系統韌性:西非埃博拉疫情的反思》,認為西非各國的衛生系統缺乏韌性,無法更好地應對重大疫情,“衛生系統韌性”研究由此開始。該階段大多以埃博拉疫情為切入點,對衛生系統韌性的基本理論展開討論,認為有韌性的衛生系統將通過為緊急和常規衛生需求提供有效的醫療服務來減少生命損失并減輕不利的健康后果[13];并嘗試構建一種以韌性理論為指導的綜合醫療保健災害管理方法以降低災害風險[25],該時期研究熱點為埃博拉疫情、災害管理。由于該階段研究成果較少,大多是對衛生系統韌性的概念內涵、特征等相關理論進行描述,可以認為該階段的研究處于萌芽狀態。

3.2.2 發展階段(2017-2019年)

隨著基本理論知識的不斷深化,衛生系統韌性研究進入發展階段,研究內容開始轉向衛生系統韌性的衡量與評價、關注影響因素的探索與提升策略的探究等方面。該階段國外學者建立了多種關于衛生系統韌性的評價標準、評價模型或框架;從資源韌性、經濟韌性、組織韌性、制度韌性等維度提出影響因素與韌性建設策略。該階段學界的關注度不斷提升,衛生系統韌性研究文獻發表量穩步增加,形成了多元化的研究視角、多樣化的研究范式,相關的實證研究開始增加,為后續研究奠定了基礎。

3.2.3 繁榮階段(2020-2023年)

COVID-19大流行引發了一輪研究熱潮,新冠疫情的爆發暴露出各國衛生系統仍存在問題,提高了學界對衛生系統韌性的重視程度,突發公共衛生事件、新冠疫情的韌性治理、經驗教訓成為該領域的主要議題,衛生系統韌性相關研究的發文量快速增長。2021年10月,世界衛生組織發布立場文件《在COVID-19疫情期間及以后建設衛生系統韌性以實現全民健康覆蓋和衛生安全》,系統介紹了尋求將全民健康覆蓋與確保衛生安全結合起來以建設韌性的理由和7項政策建議[26]。國外大量學者以COVID-19大流行作為關鍵事件做出關于衛生系統韌性的研究報告,根據最新數據、衛生政策報告評估衛生系統在重要領域的可持續性和韌性,以此為基礎提出建議[27]。國外學者在該階段聚焦于COVID-19疫情方面的韌性,2023年5月5日,世界衛生組織宣布:新冠疫情不再構成“國際關注的突發公共衛事件”[28]。但這并不意味著新冠病毒流行的結束,還要繼續做好防控工作、建設具有韌性的衛生系統[29],國外未來一段時間的研究前沿仍可能集中在COVID-19方向。

4 未來研究的展望

綜上分析,目前國內外關于衛生系統韌性的研究正處于快速發展時期,國內研究起步相對較晚,研究內容相對薄弱,國外在該研究領域取得了一定進展,但研究廣度和深度有待加強,以下方面將是國內外未來研究及探索的重點。

4.1 采用定量方法進行實證研究或成研究重點

現階段,國內外學者大多是對衛生系統韌性展開理論解讀與分析框架[30]搭建,以及使用案例分析[31]、對關鍵知情人進行訪談[12]、編碼[32]等定性方法對衛生系統韌性展開實證研究。基于定量方法的實證研究相對較少,而現有的定量研究多依賴于政府公開數據作為評價指標來衡量衛生系統韌性,如何進一步探索采用定量方法的實證研究是衛生系統韌性研究需要進一步探討的問題。

4.2 展現時空動態性的衛生系統韌性評價研究將成趨勢

國內外關于衛生系統韌性的評價研究大部分是基于橫截面、靜態的,呈現出時空動態性的研究相對較少。現有衛生系統韌性的評價研究在時間維度上傾向于特定年份或某一時間段[15],時間跨度并不大;在空間維度上集中于某一地區等單個研究對象上[16],缺乏國家、省域、市域等尺度的研究。因此,在未來研究中既要增加時間跨度的長期變動趨勢分析,又要考慮擴充宏觀、中觀、微觀的研究區域以深化研究層次,以實現時間演化與空間格局二者相結合的研究將是趨勢。

4.3 多災種耦合的衛生系統韌性理論框架和評估工具開發將成重要方向

衛生系統作為復雜適應系統,其在運行過程中會受到來自系統內外部各種災害的擾動,而且由于各災種之間的相互作用呈現出同時影響效應,多災種耦合韌性研究難度較大[33]。目前,單一災害背景下衛生系統韌性的研究較為常見[34],然而一個衛生系統往往受到自然災害、人為事故等多種災害的威脅,單災種評估并不足以全面反映衛生系統的整體性韌性,有必要開展多災種耦合的衛生系統韌性理論框架和評估工具開發,是有效防范綜合災害風險的必由之路。

4.4 醫療擠兌背景下的衛生系統韌性治理策略或成熱點

“韌性治理”作為現代風險與應急管理的一個新路徑[35],其治理策略在衛生系統韌性研究中得到不斷探索[36,37]。醫療擠兌(Medical Squeeze)指的是病患在短時期內大量集中前往醫療體系進行診治而導致醫療資源緊張甚至崩潰的現象[38]。面對醫療擠兌帶來的巨大壓力,韌性成為破解醫療擠兌危機的關鍵工具。現有研究中關于醫療擠兌情境下衛生系統韌性治理的探討尚顯不足,大部分研究主要是基于常態或突發公共衛生事件的衛生系統韌性提升措施,其結論并不適用于高度復雜、針對醫療擠兌背景下的衛生系統。在現實問題和理論深化的驅動下,醫療擠兌背景下的衛生系統韌性治理策略的探討或成為研究熱點。