醫藥購銷領域商業賄賂問題分析及對策探討

張 娜,張 玲,宋大平

(國家衛生健康委衛生發展研究中心,北京 100044)

醫藥購銷商業賄賂,是指在政府監管機構、醫療機構及人員、醫藥企業及人員和醫療患者這4個主體之間,圍繞藥品、器械和耗材等醫藥產品流通的全過程,為了從中獲得利益,而采取不正當競爭手段,在批準、采購和使用等環節發生的商業賄賂行為[1]。近幾年,國家相繼出臺法律法規、改革政策,期望凈化醫藥購銷領域的不良風氣,例如新修訂的《反不正當競爭法》《藥品管理法》法律以及藥品集中帶量采購制度、兩票制、醫藥代表備案制、建立醫藥價格和招采信用評價制度等舉措極大地壓縮了商業賄賂的空間,但由于醫藥購銷領域的“帶金銷售”模式根深蒂固,醫藥行業的商業賄賂屢見不鮮。本文通過梳理醫藥購銷領域商業賄賂的現狀與危害,從法律規定、衛生體制、醫藥市場監管等方面分析體制機制性成因,探討整治醫藥購銷領域商業賄賂的對策。

1 醫藥購銷領域商業賄賂的現狀

商業賄賂是隨著商品經濟進程的深入而萌生、發展的,醫藥購銷連同工程建設、土地出讓、產權交易、政府采購以及資源開發和經銷成為近年來的商業賄賂重災區和重點整治領域[1]。

自2006年在全國衛生系統開展治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作起,我國不斷加大整治力度[2]。在法律層面,2019年新修訂的《反不正當競爭法》列舉的受賄對象改為交易相對方的工作人員、受交易相對方委托辦理相關事務的單位或者個人、利用職權或者影響力影響交易的單位或者個人[3];2019年新修訂《藥品管理法》將上市許可持有人、藥師納入醫藥行業商業賄賂規制范圍,作為醫藥行業商業賄賂的新增主體[4]。醫藥衛生體制層面,國家多行政監管部門采用聯合執法方式,提出專項治理要點,打擊醫藥購銷領域的商業賄賂現象,并對其行政處罰。2021年9月,中央紀委國家監委與中央組織部、中央統戰部、中央政法委、最高人民法院、最高人民檢察院聯合印發了《關于進一步推進受賄行賄一起查的意見》;2022年6月,國家衛生健康委員會、工業和信息化部、公安部、財政部、商務部、國家稅務總局、國家市場監督管理總局、國家醫療保障局、國家中醫藥管理局等9部委聯合印發了《2022年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》。市場監管層面,國家通過建立“黑名單”等方式,不斷加大整治力度。2013年國家衛生計生委發布的《關于建立醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄的規定》規定,被列入不良記錄的藥企,兩年內醫療機構不得購入其產品,在產品招采中將會減分;2022年國家市場監督管理總局價監競爭局發布《關于做好醫療衛生領域商業賄賂和醫藥價格違法專項整治工作的通知》。

根據2022年11月17日,市場監管總局公布的一批商業賄賂不正當競爭典型案例可以看出,隨著查處力度的不斷增強,某些企業運用更加隱蔽的手段,為其賄賂行為披上“合法外衣”[5],使得整治難度加大。

2 醫藥購銷領域商業賄賂的危害

醫藥購銷領域的商業賄賂造成巨額浪費。2023年1月,國家醫療保障局發布了《價格招采信用評價“特別嚴重”和“嚴重”失信評定結果(第5期)》,其中公示了2022年10月1日至12月31日各省份評級為“特別嚴重”和“嚴重”失信的醫藥企業情況,共有11家企業被評定為“特別嚴重”和“嚴重”失信,此次公布的失信行為均為“回扣或不正當利益”,最少涉案金額53萬元,最高達290.7萬元,總涉案金額近千萬[6]。

規模如此龐大的賄賂,會產生十分嚴重的危害。一是市場上銷售的藥品和醫療器械質量參差不齊,市場經濟秩序受到干擾,公平競爭原則被破壞,致使醫藥費用不斷增加,加劇了群眾看病貴問題;二是可能導致高價藥品和高值耗材濫用,影響患者健康;三是腐蝕醫療衛生隊伍,影響衛生行業和醫務人員形象[2]。

3 醫藥購銷領域商業賄賂的成因

3.1 法律規定層面

目前有關醫藥購銷領域商業賄賂的法律法規主要有《刑法》《反不正當競爭法》《關于禁止商業賄賂的暫行規定》《藥品管理法》《招投標法》《招標投標法實施條例》《醫藥行業關于反不正當競爭的若干規定》《關于建立醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄的規定》《最高人民法院 最高人民檢察院關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》等,雖然數量眾多,但對商業賄賂的定義并不統一,而且效力等級也不高[7]。目前《反商業賄賂法》仍未出臺,未能準確界定醫藥購銷領域的商業賄賂違法犯罪行為。醫藥購銷領域中的回扣是否屬于商業賄賂也仍有爭議,利用處方權收受回扣的能否定罪依舊缺乏司法解釋[8]。2019年我國對反不正當競爭法進行了修訂,修訂后第7條明確指出,商業賄賂等不正當競爭行為的目的是“謀取交易機會或競爭優勢”,商業賄賂的對象是“利用職權或者影響力影響交易的單位或者個人”。由于醫療機構和醫務人員沒有政府職權,對于是否能夠通過“有影響力影響交易的單位或個人”的身份納入認定范圍,仍然存在爭議[9]。

3.2 醫藥衛生體制層面

醫藥購銷領域商業賄賂泛濫,在很大程度上源于體制機制性問題。自上世紀八十年代始,“放權讓利”的理念造成政府衛生投入責任淡出。據調查,醫藥購銷領域商業賄賂貫穿藥品、耗材和醫療設備的生產、入市、入保及采購、處方、使用、藥品使用數據統計等全過程[10]。在醫療服務價格已基本確定的情況下,由于醫療服務收費不足,醫院運營費用較高,導致藥品銷售和大型醫療設備檢查費用成為醫療機構的主要收入來源[11]。2015年5月,國家發改委會同國家衛生計生委、人力資源社會保障部等部門聯合發布《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》,規定自2015年6月起除麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時由國家發展改革委定價外,取消其他藥品的政府定價,不再限制最高零售價格,藥品實際交易價格由市場競爭形成[12]。面對這一形勢,政府部門需要進一步加強監管,但是在具體實施時,缺少有關藥品特殊性和藥品價格行為的法律依據,即缺乏切實可行的執行規范[7]。2017 年 10 月 18 日,黨的十九大報告指出,要全面取消以藥養醫,健全藥品供應保障制度,但長久以來的累積問題并非能在短期內徹底破除。

3.3 醫藥市場監管方面

在“放權讓利”理念下,政府衛生投入責任逐漸減弱,監管責任也在同步減弱,致使醫療衛生機構直接面對市場。2015年國務院和衛生部門印發《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》,2018年出臺《國家組織藥品集中采購試點方案》,2019年出臺《治理高值醫用耗材改革方案》,這一系列政策對集中采購政策進行了完善和加強,但仍難以杜絕“明招暗定”情況。仍存在維持藥品高價,避開公開招標采購競價環節的情況,如對藥品實行質量分層、分別競價,獨家品種、專利藥、單獨定價品種等[8]。

4 整治醫藥購銷領域商業賄賂的對策

從理論上看,反腐敗主要包括3種方法。第一是“律師的方法”,制定和完善相關的法律法規,增加腐敗的成本與風險。第二是“商人的方法”,加強對潛在腐敗對象的正面激勵,減少腐敗的產生。第三是“經濟學家的方法”,建立有效的市場競爭機制,降低商業腐敗的價值和范圍。本文基于這3種方法,探討整治醫藥購銷領域商業賄賂的對策。

4.1 建立健全反醫藥購銷領域商業賄賂法律體系

4.1.1 制定《反商業賄賂法》

商業賄賂具有特殊性,需要與其他賄賂行為進行區分。現行的《關于禁止商業賄賂行為的暫行規定》是由國家工商行政管理總局在1996年制定的,部分內容與現實情況不匹配,無法滿足目前的需要[8]。建議制定《反商業賄賂法》,形成綜合性的法律規范,包括民商法、經濟法、行政法、刑事法、程序法、行政罰、商事罰和刑罰等。

4.1.2 修正現行法律

首先,進一步修訂完善商業賄賂的相關規定,明確界定商業賄賂的受賄主體,統一不同法律中的文字表述。如將直接參與醫藥交易的“對方單位或個人”和能對醫藥交易產生影響的第三方納入商業賄賂的受賄主體;將“財物或者其他手段”(《反不正當競爭法》)和“財物或者其他利益”(《藥品管理法》)統一表述為“不正當利益”。其次,明確查處商業賄賂案件的主管機關為工商管理機關和檢察機關,設立統一的反商業賄賂行政執法和刑事偵察機關,規范取證渠道,建立協作配合機制,制定案件移送標準和移送程序,以實現案件的順利移交,還應確立不依法移送案件的責任追究制度[2]。暢通舉報渠道,設立舉報電話和舉報信箱等舉報途徑。

4.2 深化醫療衛生機構補償機制改革

通過“商人的方法”反醫藥購銷領域商業賄賂,核心是改善對可能腐敗的醫務人員的正面激勵,在事前防止腐敗發生。深化醫療衛生機構補償機制改革,主要措施是加快醫藥分開進程,從醫療機構經濟收入和門診藥品銷售等角度,探索醫療服務收入與醫藥銷售收入脫鉤的做法。

4.2.1 加快醫藥分開進程

推進“醫藥分開”和“醫藥分家”最終實現“醫藥分業”,即醫師和藥師專業分工,醫師負責診斷、治療和開具處方等醫療服務,藥師負責審核處方、調配藥品、參與治療、提供指導等藥事服務。醫院可以只在住院部設藥房,門診患者根據醫生開具的處方自行購買藥物[13]。

4.2.2 轉變政府供方投入機制

長期以來,醫務人員薪酬主要來源于政府常規投入和醫保報銷資金、患者自付費用,在醫保制度實施以前,主要是患者自付費用。據醫療衛生機構反映,政府投入僅占醫務人員報酬的40%左右。新一輪醫改試圖回歸醫療衛生服務的公益性,遏制過度醫療,從破除“以藥養醫”和“重醫輕防”入手,藥品銷售零加成,推行公共衛生服務項目。下一步,政府必須承擔起人員報酬與政府常規投入之間虧空的財政責任。

4.3 進一步加強醫藥市場監管

通過“經濟學家的方法”反醫藥購銷領域商業賄賂,核心是通過有效的市場競爭機制,降低腐敗交易的租金價值和范圍。從準入、流通、定價、采購等環節規范醫藥市場,提升包括基本醫保資金在內的醫保基金在醫藥市場中的中間調節作用,加強行業自律和內部控制機制,改善社會監督。

4.3.1 嚴格市場準入

首先,提升醫藥生產、經營企業的審批標準。明確細化生產、經營企業的準入標準,對產品的市場需求進行前期調查,明確要求企業自主研發能力,避免低水平重復建設[8]。其次,提高醫藥產品審批標準。增加仿制藥的審批依據,包括與原研制產品具有生物等效性等。明確創新藥的審批標準,堅持將臨床療效改進作為核心標準。最后,加強對藥品全過程的監督管理,發揮第三方的監督作用,加大對違規申報與審批的處罰力度。

4.3.2 治理流通領域

建立現代化的藥品流通體系,進一步壓縮藥品流通鏈條,堅持藥品“貨票同行”制度,探索藥品流通新模式,利用多種信息化技術,通過藥品配送中心將藥品生產企業與醫院、藥店聯系起來。醫院和藥店利用電子商務技術將需要的藥品報至藥品配送中心,藥品配送中心作為平臺,一方面與藥品生產企業聯系調配藥品;另一方面將藥品送至醫院和藥店,將醫藥生產企業與醫院和藥店分離,減少商業賄賂機會。

4.3.3 改善定價機制

健全并完善藥品定價體系,靈活運用定價方法,推行藥品外包裝標示價格制度,防止流通環節隨意加價。對由數家企業生產或無法準確核定成本的藥品,可按照省級基本藥物招標價格中的低價折算參考成本;對同效用的不同藥品,可以進行藥物經濟學、循證醫學評價,按照評價結果,設定價格比或差異化的醫保報銷比例;對進口藥品和外資藥品,可參考國際價格;對新藥或治療效果不穩定的藥品,可與藥品生產企業進行價格談判,探索按績效付費、藥費總額控制、支付價等支付或定價方法[8]。

4.3.4 完善行業自律和內部管理制度

首先,發揮社會組織和協會的作用,成立專業性的機構,建立處罰機制。如設立黑名單制度,在商業賄賂數額達不到刑法處置的限額時,將醫務人員納入商業賄賂黑名單,給予全國通報并掛網可供人查詢。其次,加強對醫療衛生機構重點部門和重點崗位的監督管理,敏感崗位工作人員任期不超過5年,院級領導和職能部門負責人離任前接受離任審計。對職工的醫德醫風采取“積分制“管理模式,與個人獎懲、晉職及年度考核掛鉤。最后,構建醫藥企業內部的商業賄賂監督機制。設立商業賄賂線索舉報制度,設立舉報熱線電話和電子郵箱來接收違反或可能違反公司反商業賄賂規章制度的報告。設立反商業賄賂的審計制度。通過財務帳目的審計,對公司賬戶、交易記錄、合同等的核查,確保公司不違反國家有關商業賄賂的法律法規。

4.3.5 完善社會監督機制

建立舉報人制度,設立專項資金,對提供重要線索,查證屬實的舉報人進行獎勵,從而有效提高知情人舉報的積極性。建立醫院反商業賄賂績效定期公布制度,將反商業賄賂評審結果納入醫院星級評審內容,將評審結果在新聞媒體上公布,在政府行政差別化補助政策的同時,提高群眾知曉程度、改善選擇權,鼓勵社會監督。