針刺帶脈穴聯(lián)合腹肌功能訓(xùn)練干預(yù)腰椎間盤突出癥緩解期臨床觀察

張幻真,林志剛,陳樂春,陳進(jìn)城,江 煜,蔣晶晶,陳水金*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 推拿一科,福建 福州 350003;2.福建省康復(fù)技術(shù)重點實驗室,福建 福州 350003)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是腰椎間盤發(fā)生程度不同的退行性改變,導(dǎo)致髓核組織突出,刺激或壓迫脊神經(jīng)根,出現(xiàn)腰腿部疼痛和功能障礙的一種疾病[1]。目前,中國的LDH發(fā)病率高達(dá)15.2%,主要人群以重型體力勞動者和久坐學(xué)習(xí)/工作者為主[2]。最新研究表明,隨著教育認(rèn)知水平的提高,LDH患者對自身疼痛癥狀和相關(guān)功能障礙的關(guān)注度逐漸提高[3]。

LDH緩解期癥狀逐漸趨于穩(wěn)定,通常采取非手術(shù)方式治療。研究顯示,大約80%的患者可以通過相應(yīng)的非手術(shù)治療得到緩解或治愈。長期理療和康復(fù)與早期手術(shù)干預(yù)相比,能更大程度提高腰椎功能,促進(jìn)工作、生活能力的恢復(fù)[4]。因此,通過綜合的非手術(shù)治療方法,繼續(xù)緩解癥狀,改善功能,最大程度地縮短進(jìn)入康復(fù)期的時間,在本階段尤為重要。

帶脈循行圍繞腰腹,其功能失常與腰痛密切相關(guān),《脈經(jīng)》有言:“診得帶脈,左右繞臍腹,腰脊痛沖陰股。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實,腹肌對于維持腰部脊柱的穩(wěn)定,減輕腰椎在屈伸過程中的運動負(fù)荷,緩解LDH腰痛均有重要作用[5]。因此本研究探討針刺帶脈穴聯(lián)合腹肌訓(xùn)練對LDH緩解期腰椎功能的影響,及其臨床應(yīng)用價值,現(xiàn)將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月-2022年8月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院的60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的LDH患者,依照隨機數(shù)字表法將其分成對照組和觀察組各30例,兩組性別構(gòu)成、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。LDH緩解期通常出現(xiàn)在發(fā)病后1～2周,表現(xiàn)為腰腿部癥狀趨于穩(wěn)定,以間斷性、局限性疼痛、麻木為主,疼痛程度和范圍有所減輕,腰椎功能有所恢復(fù),仍存在腰椎活動范圍受限,腰椎周圍肌群不耐疲勞,無法完全勝任日常生活和工作[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75歲;③影像學(xué)明確提示腰椎間盤突出,并且存在臨床腰腿部癥狀;④對本研究知情同意,能夠積極配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①脊柱有畸形、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)史;②合并其他嚴(yán)重疾病,如感染、腫瘤、結(jié)核等;③妊娠期或哺乳期婦女;④患有精神、智力、認(rèn)知等障礙無法配合;⑤正在或近期計劃通過藥物、手術(shù)、其他非藥物方式進(jìn)行治療的患者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)宣教

兩組患者均接受LDH緩解期健康教育:重視體重管理和均衡營養(yǎng),減輕腰椎壓力;保持彎腰、坐立、上下樓梯等活動時姿勢正確,脊柱處于中立位;避免長時間維持一個姿勢,定期適量運動。

2.2 對照組治療

對照組采用常規(guī)針刺治療,根據(jù)《針灸學(xué)》選取穴位:大腸俞、腰夾脊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘、丘墟,并定位以上腧穴[8]。針刺操作:囑患者俯臥位,平靜放松,局部皮膚消毒后,持0.30mm×40mm毫針(華佗牌一次性無菌針,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)進(jìn)行針刺,得氣后諸穴行捻轉(zhuǎn)提插瀉法,針感以沿腰腿部放射為佳,留針30min。每天治療1 次,1周6次,2周為1個療程,療程結(jié)束后進(jìn)行療效評價。

2.3 觀察組治療

觀察組采用針刺帶脈穴聯(lián)合腹肌功能訓(xùn)練治療。

2.3.1 針刺帶脈穴 帶脈穴位于側(cè)腹部,第11肋骨游離端直下平臍處,兩側(cè)各一穴[8]。針刺操作:囑患者仰臥位,平靜呼吸,局部常規(guī)消毒后,持0.30mm×40mm毫針直刺雙側(cè)帶脈穴,進(jìn)針1～1.5寸,得氣后行捻轉(zhuǎn)手法的平補平瀉法,留針時間和療程同對照組。

2.3.2 腹肌功能訓(xùn)練 采用薩爾曼進(jìn)階訓(xùn)練法,共分為5級,根據(jù)LDH患者腹肌肌力程度進(jìn)行不同等級的訓(xùn)練。訓(xùn)練前囑患者仰臥位,骨盆輕微后傾,保持腰椎完全貼于治療墊。第一級:雙膝屈曲,足底放置墊上,雙足后跟交替著地向前滑動伸直膝蓋;第二級:雙膝屈曲,足底放置墊上,雙足后跟交替離地伸直膝蓋;第三級:雙側(cè)屈膝抬腿,雙足跟交替觸地;第四級:雙側(cè)屈膝抬腿,交替向前伸直膝蓋;第五級:雙側(cè)屈膝抬腿,并腿向前伸直膝蓋,并緩慢下落至與地面平行。每組訓(xùn)練練習(xí)20次,每天練習(xí)5組,連續(xù)訓(xùn)練2周后進(jìn)行療效評價。

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1 腰椎屈伸活動水平 運用Tergumed系統(tǒng)測量不同治療方法干預(yù)前后腰椎關(guān)節(jié)前屈和后伸兩個方向的活動度,評估腰椎的活動范圍。

2.4.2 腰椎屈伸活動最大肌力值 運用Tergumed系統(tǒng)檢測不同治療方法干預(yù)前后腰椎前屈和后伸兩個方向的最大等長肌力值,評估腰椎周圍肌肉群的力量。

2.4.3 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Dability Index,ODI) ODI是評價慢性腰痛患者腰椎功能障礙的核心工具,通過綜合腰腿部的疼痛程度、個人習(xí)慣和日常活動、社會生活等各方面情況,較全面分析不同治療方法干預(yù)前后腰椎功能的變化,最終獲得的ODI指數(shù)與腰椎功能強弱成反比[9]。

2.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

本研究參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效判定[6]。痊愈:腰腿部無不適癥狀,腰部活動范圍正常,腰椎功能水平可勝任工作和勞動,直腿抬高≥70°,加強試驗陰性;顯效:腰腿部偶伴不適癥狀,腰部活動范圍接近正常,腰椎功能水平可維持日常工作,60°≤直腿抬高<70°,加強試驗陰性;有效:腰腿部時伴不適癥狀,腰部活動范圍輕度受限,腰椎功能限執(zhí)行輕量工作,45°≤直腿抬高<60°,加強試驗弱陽性;無效:腰腿部癥狀持續(xù)存在或逐漸加劇,腰部活動范圍和功能未改善。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者腰椎屈伸活動水平比較

經(jīng)治療,兩組患者腰椎前屈和后伸活動度較前均有明顯改善(P<0.05),觀察組較對照組改善更為顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后腰椎前屈、后伸的活動程度比較

3.2 兩組患者腰椎屈伸最大肌力比較

經(jīng)治療,兩組患者腰椎前屈和后伸活動度較治療前均有明顯改善(P<0.05),觀察組較對照組改善更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后腰椎前屈、后伸活動的最大肌肉力量比較

3.3 兩組患者腰椎功能水平比較

經(jīng)治療,兩組患者腰椎功能障礙指數(shù)較前均明顯降低(P<0.05),觀察組較對照組降低幅度更為明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后ODI指數(shù)比較 分)

3.4 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)治療,兩組均取得良好的臨床療效,觀察組的愈顯率為83.33%,明顯優(yōu)于對照組(40%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組療效比較 [n(%)]

4 討論

LDH屬中醫(yī)“腰痛、痹癥”等范疇,眾多醫(yī)家談及腰痛,多從“腎主骨生髓”的角度進(jìn)行診治。早在《靈樞·經(jīng)脈》中即有記載:“膽足少陽之脈……主骨所生病者”,明確提出骨病的發(fā)生發(fā)展與足少陽經(jīng)脈密切相關(guān);《素問·厥論》言:“少陽厥逆,機關(guān)不利……腰不可以行”,進(jìn)一步形象闡述了少陽經(jīng)的病變影響腰椎的關(guān)節(jié)活動和功能。由此可見,“少陽主骨”理論用于指導(dǎo)腰椎間盤突出癥的治療有豐富的理論依據(jù)。

“陰陽經(jīng)絡(luò),氣相交貫,臟腑腹背,氣相通應(yīng)”,帶脈圍繞腰腹,在通調(diào)周身氣血的同時,橫行約束腰腹部的肌肉骨骼,較大限度地避免腰椎遭受損傷。正如《類經(jīng)圖翼·奇經(jīng)八脈》所言:“帶脈其為病也,腰腹縱容。”帶脈經(jīng)氣受損易造成腰椎功能障礙。帶脈穴既是足少陽膽經(jīng)的經(jīng)穴,又是足少陽膽經(jīng)聯(lián)系帶脈的交會穴,針刺帶脈穴治療腰痛早已得到廣泛應(yīng)用,“帶脈為病……主腰溶溶如坐水中,須當(dāng)針灸之法”。臨床研究亦證實,針刺該穴能夠顯著改善LDH引起的各類腰腿部癥狀[10]。鑒于此,本研究應(yīng)用針刺帶脈穴進(jìn)行臨床治療。

腹部肌群主要由腹直肌、腹內(nèi)外斜肌和腹橫肌構(gòu)成,分布于橫膈平面和骨盆平面之間,對保護(hù)腰椎起著不容忽視的作用。研究表明,LDH引起的腰椎功能障礙,常由于人體肌肉失衡所致[11]。在平衡肌肉張力方面,腹部肌群作為腰背肌的拮抗肌,通過協(xié)調(diào)人體前后側(cè)的肌肉力量,促使腰椎進(jìn)行屈伸活動,例如腰椎向前屈曲離不開腹直肌的收縮,向后伸展需要部分腹內(nèi)外斜肌、髂腰肌協(xié)同收縮。從維持腹內(nèi)壓角度而言,腹肌與膈肌、盆底肌、多裂肌共同構(gòu)成密閉的腹腔,通過腹肌產(chǎn)生的張力保持腹內(nèi)壓穩(wěn)定,調(diào)節(jié)腰椎、椎間盤受到的橫向壓力,減輕LDH臨床癥狀。同時,軀干肌肉的共收縮通過調(diào)節(jié)脊柱的內(nèi)部和外部負(fù)荷,在維持脊柱穩(wěn)定方面發(fā)揮著作用,研究證實,橫腹肌協(xié)同椎旁肌群多裂肌,可深層穩(wěn)定腰椎節(jié)段[12]。因此,腹肌功能訓(xùn)練是恢復(fù)LDH患者腰椎功能的重要干預(yù)措施。

傳統(tǒng)干預(yù)LDH的方案多直接作用于患者的腰背部或腰腿部,圍繞腰椎間盤、脊柱韌帶和脊神經(jīng)進(jìn)行治療,改善腰痛的效果顯著。然而近年來,隨著醫(yī)學(xué)知識普及率的上升,越來越多的LDH患者除考慮癥狀的減輕,更加關(guān)注自身腰椎功能水平的提高。研究表明,大量腰痛患者在接受治療后仍伴隨腰部活動受限、腹肌萎縮、不耐勞等情況[13]。通過表面肌電檢測發(fā)現(xiàn),患有腰部疾病的人群,腹部肌肉的活動較低,核心肌群的募集程度薄弱[13]。這促使我們從整體功能觀的角度運用針刺帶脈穴聯(lián)合腹肌功能訓(xùn)練進(jìn)行治療,通過激活帶脈,發(fā)揮帶脈調(diào)節(jié)和約束腹肌,增強腹肌力量,提高腹肌對腰椎節(jié)段的運動調(diào)控能力,恢復(fù)腰椎最佳力學(xué)動態(tài)平衡,在日常活動中發(fā)揮腰椎的最優(yōu)功能。本研究結(jié)果證實,兩種治療方法臨床療效均良好,針刺帶脈穴聯(lián)合腹肌功能訓(xùn)練較常規(guī)針刺方法,可明顯擴大腰椎屈伸的活動范圍,顯著提高腰椎前屈、后伸的最大肌力,并且能更全面地恢復(fù)LDH緩解期患者的腰椎功能,對縮短患者康復(fù)病程,使之盡早回歸日常工作和生活大有裨益。

同時,研究亦發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)治療通常以患者被動接受醫(yī)者的治療方式為主。北美脊柱外科協(xié)會(NASS)在新版LDH診療指南中將康復(fù)鍛煉明確列入LDH緩解期的治療方案[14]。本研究將不同腹肌力量的LDH患者,進(jìn)行分級腹肌功能訓(xùn)練,突出了個體化治療方案的優(yōu)勢。并且,本治療方案掌握快速,訓(xùn)練場地方便,容易堅持。通過醫(yī)者和患者的共同配合治療,能很好地鞏固療效和預(yù)防復(fù)發(fā)。

綜上,針刺帶脈穴聯(lián)合腹肌功能訓(xùn)練通過把控整體功能觀和促進(jìn)醫(yī)患配合的新模式,將傳統(tǒng)康復(fù)和現(xiàn)代康復(fù)治療手段有機融合,顯著提高了對于此病的臨床療效,可廣泛應(yīng)用于脊柱骨關(guān)節(jié)疾病的康復(fù)治療。