益腎強督利節湯聯合西藥治療強直性脊柱炎臨床研究

郝文婕,李應宏,張宇杰,王 沛,李振清,李 霞

(武威腫瘤醫院 中西醫結合科,甘肅 武威 733000)

強直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一組病變多累及中軸關節的慢性、全身性、免疫性疾病,以附著點炎(又稱肌腱端炎)為主要病理改變,該炎癥常累及脊柱關節、骶髂關節等部位[1]。此外,該病還可侵犯外周關節。若得不到及時救治,患者病變處可導致韌帶鈣化、骨性強直,最終導致骨骼畸形、疼痛難忍,嚴重影響患者身心健康,甚至降低患者后期的生活質量。閻小萍教授在多年臨床及研究中指出強直性脊柱炎(中醫學稱“大僂”)主要病因內在為腎督虧虛、陽氣不足,“腎為相火”“督為陽海”“陽虛則外寒”,患者更易出現惡風、怕冷、畏寒;外在為風邪、寒邪、濕邪、熱邪受侵[2],“風、熱”為陽邪,“寒、濕”為陰邪,邪氣可單獨侵犯,也可合并侵犯,邪氣之間還可相互轉化,使病情加重。長期臨床觀察顯示,多數患者為慢性起病,因急性發作而就醫,經及時治療可有效控制病情,若患者依從性好,按時服藥,定期復診,則療效更佳。本研究將益腎強督利節湯與西藥治療相結合,進一步觀察該方法對強直性脊柱炎患者臨床癥狀改善的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年1月-2022年6月在甘肅省武威腫瘤醫院中西醫結合科就診的90例強直性脊柱炎患者,按是否愿意配合中醫治療分為治療組45例和對照組45例。治療組中男性36例,女性9例,年齡18～52歲,平均年齡(35.63±17.95)歲;對照組中男性35例,女性10例,年齡19～53歲,平均年齡(36.14±17.24)歲。兩組患者年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05),可以進行系統比較。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據美國風濕病學會1984年修訂的AS診斷標準[3]。

1.2.2 中醫診斷標準 符合中醫辨證腎陽虧虛證。符合2002年國家藥品監督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中關于AS的中醫證候診斷標準[4]。

1.3 納入標準

①年齡:18～55歲;②病情處于活動期;③1個月內未服用改善病情藥物;④中醫辨證符合腎陽虧虛證;⑤自愿參加,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并心、肝、腎疾病損害并影響藥物代謝;②精神病患者;③妊娠或哺乳期女性;④治療期間不愿配合者。

1.5 治療方法

在治療期間,兩組患者須保持優良的作息習慣,良好的情緒;在治療期間按時服用藥物,不得自行隨意停藥、換藥或更換藥物劑量。

1.5.1 對照組 對照組患者采用常規治療,包括柳氮磺吡啶腸溶片(生產公司:上海信誼天平藥業有限公司;生產批號:09190913),0.5g/次,3次/日,口服。

1.5.2 治療組 治療組患者在對照組患者基礎上加用益腎強督利節湯治療。益腎強督利節湯方劑組成:金毛狗脊30g、鹿角膠10g、補骨脂15g、淫羊藿15g、骨碎補10g、威靈仙30g、川芎15g、桂枝10g、續斷15g、黑順片10g(先煎)、葛根30g、白芍10g、杜仲30g、羌活15g、獨活15g、懷牛膝15g、桑寄生15g、知母10g。血瘀重者加莪術、三棱、丹參等活血藥;寒重者加細辛、川烏、生姜等溫熱藥;疼痛重者加蜈蚣、水蛭、地龍等蟲類藥。冷水煎服,每日1劑,分3次服用。兩組患者均以4周為1個療程,不間斷治療3個療程,結束治療后根據量表所記錄指標變化進行療效評價。

1.6 療效判定標準

觀察比較兩組患者臨床療效,分為顯效、有效、無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。治療前、治療后(3個周期結束),對患者相關炎癥指標(紅細胞沉降率測定(ESR)、C反應蛋白(CRP))、中醫證候積分(腰骶脊背疼痛、腰脊活動受限、晨僵、夜間疼痛、關節腫痛)、臨床癥狀體征評分(BASDAI評分)、軀體功能評分(BASFI評分)指標變化等癥狀進行評分。

1.7 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較

治療后治療組患者及對照組患者總有效率分別為97.78%、80.00%,兩組患者治療后總有效率比較差異有統計學意義(χ2=7.200,P=0.007<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標比較

兩組患者治療后ESR、CRP水平比較,治療后均較治療前明顯降低,治療組患者治療后ESR、CRP水平較對照組患者明顯降低。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥指標比較

2.3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

兩組患者治療后腰骶脊背疼痛、關節腫痛、中醫證候總積分均較治療前明顯降低(P<0.05)。治療后治療組患者腰骶脊背疼痛、腰脊活動受限、夜間疼痛、關節腫痛、中醫證候總積分較對照組患者明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 分]

2.4 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI改善情況比較

兩組患者治療后BASDAI、BASFI均較治療前改善明顯(P<0.05),且治療后治療組患者較對照組改善明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后BASDAI、BASFI改善情況比較 分]

3 討論

隨著醫學的發展與進步,脊柱關節病備受關注,該病是一組中軸和(或)外周關節主要受累的炎癥疾病[5]。強直性脊柱炎是脊柱關節病中最為嚴重的一類,關節滑膜、關節囊、肌腱、韌帶的骨附著點、脊柱及骶髂關節常常受累[1],最終椎體硬化,活動受限,影響生活質量[6]。

治療AS的主要目的是控制患者癥狀,防治骨質破壞,提高患者生活質量。國內指南治療原則認為AS目前尚無根治方法,但通過及時合理的診療,可以最大限度改善預后。因此,對于AS的療效觀察多是主觀量表,而非客觀化驗指標。DMARDs藥物中柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤均是指南推薦用藥,柳氮磺吡啶是否對中軸病變有效目前仍需探討,但其對關節腫痛、僵硬療效明顯。鑒于柳氮磺吡啶價格低廉,效果尚可,若結合中醫藥改善中軸關節癥狀,則可創造出新的治療思路。

強直性脊柱炎是一種自身免疫性疾病,自身免疫系統疾病是特異性免疫與非特異性免疫功能失調所導致的全身性疾病。其中,特異性免疫T細胞與B細胞均基于骨髓多能干細胞,中醫基礎理論有“腎藏精主骨生髓”理論,可見,其當屬中醫學“腎”所主范疇;非特異性免疫以網狀內皮系統為主,因網狀內皮系統具有吞噬、殺傷作用,且存在于血液中,與中醫學“衛氣、營氣”相似,可見非特異性免疫當屬中醫學“正氣”范疇。AS患者雖多表現于局部關節,實則是全身性疾病,可引起消化系統疾病(如腹脹、腹瀉)、泌尿系統疾病(如血尿、蛋白尿)、五官科疾病(如虹膜睫狀體炎)等,病情嚴重還可出現多臟器損傷(MOF)、多器官功能衰竭(MODS)等。

在AS發病過程中,往往伴見除典型癥狀以外的其他癥狀,如疲乏、失眠、浮腫等全身癥狀,常規西醫治療難以解決。根據著名中西醫結合專家裴正學教授“條條辨證通向本”的思路,改善患者全身癥狀來治療原發疾病也是本課題的重要創新思路,以更好地發揮中醫辨病、辨證、辨癥的優勢。焦樹德教授認為“大僂”的主要病機為腎督陽氣不足或風寒濕熱之邪侵襲[7]。中醫經絡行走于項、背、腰、骶的有“督脈”和“足太陽膀胱經”,因此這個部位的諸多不適癥狀,當優先考慮這兩條經絡的病變[8]。

中醫治療中軸關節以益腎、強督、利節為主。本研究治療組患者所用方劑“益腎強督利節湯”組成:金毛狗脊30g、鹿角膠10g、補骨脂15g、淫羊藿15g、骨碎補10g、續斷15g、杜仲30g、威靈仙30g、川芎15g、羌活15g、獨活15g、懷牛膝15g、桑寄生15g、桂枝10g、黑順片10g(先煎)、葛根30g、白芍10g、知母10g。方中以入督脈之金毛狗脊重用為君,起到壯筋骨、利俯仰、補肝腎之功。臣藥配以鹿角膠溫補先天之不足,益養后天之經血;補骨脂聯合淫羊藿共奏補腎壯陽之功,且淫羊藿還可起到祛風除濕的作用。佐藥以骨碎補、續斷、杜仲補腎強骨,威靈仙祛風濕通經絡,川芎活血化瘀改善局部循環,桑寄生、羌活、獨活、懷牛膝補肝益腎、祛風濕止痹痛通經絡。使藥予以“桂枝加附子湯、桂枝加葛根湯、桂枝芍藥知母”調節關節不利,并可改善因AS所致的植物神經紊亂等。伴見血瘀者,可加莪術、三棱、丹參等活血藥;伴見寒重者,可加細辛、川烏、生姜等溫熱藥;疼痛重者加全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥。現代藥理研究表明,金毛狗脊所含的有效化學成分具有抗風濕、鎮痛、抗骨質疏松及抗炎作用[9];鹿角膠所含的有效成分多肽類和膠原蛋白具有提高骨密度、抑制骨破壞等作用[10];補骨脂具有抗骨質疏松作用,還可調節內分泌、抗菌;淫羊藿所含有效成分為生物堿、黃銅、木脂素、多糖,不僅有促骨生長的作用,還有調高免疫、調節內分泌、抗氧化、改善造血功能等多個作用;骨碎補可以改善軟骨細胞,推遲骨細胞退行性疾病;威靈仙所含的有效成分具有保護骨軟骨、免疫抑制和抗炎鎮痛作用[11];杜仲能促進骨髓基質細胞增殖及向骨細胞分化,以上藥物均可以通過改善骨代謝、保護骨組織、延緩骨破壞,從而達到益腎強督利節的作用。羌活、獨活、桂枝、黑順片均有抗炎鎮痛作用,黑順片、懷牛膝、續斷均可增強免疫,葛根、川芎可改善循環、抗氧化,桑寄生具有抗炎、擴張血管作用,知母具有抗炎、抑制交感神經作用,白芍可以調節免疫、鎮痛、改善循環。諸藥合用在現代醫學上亦有調節免疫、抗炎鎮痛的效果。

現代醫家多從微觀角度研究強直性脊柱炎的發病原因、發病機制,如對主要組織相容性復合體(MHC)基因、非MHC基因因素的研究,其目的均是為了更好預防和治愈強直性脊柱炎。在疾病理論研究中,治療方案的研究進展往往落后于病因病機的研究進展,但在臨床工作中,有效的治療方案則是治療疾病的重中之重。在西醫治療有限的情況下,需要聯合中醫治療。現代中藥學研究加強對中藥有效成分精煉提取,提高對單味中藥的精準化認識,從而準確運用于相關疾病,進一步證實中藥的作用功效,這是現代中醫藥的發展趨勢。此外,中藥方劑學還重視藥物之間的關系、藥物劑量的變化、藥物劑型的使用,現代中醫學既重視宏觀研究也強調對微觀的認識。中醫治療強直性脊柱炎重視整體調節免疫(益腎強督),也強調局部抗炎鎮痛(利節),兩者相輔相成才能達到醫患滿意的療效。

本研究結果顯示:治療組及對照組患者總有效率分別為97.78%和80.00%,兩組患者治療后總有效率比較(P<0.05),表明益腎強督利節湯聯合西藥治療強直性脊柱炎具有較好的臨床療效。治療后治療組患者中醫證候積分、腰骶脊背疼痛、腰脊活動受限、夜間疼痛、關節腫痛較對照組患者明顯降低(P<0.05),表明益腎強督利節湯能夠顯著改善強直性脊柱炎患者的臨床癥狀。治療后治療組患者的炎性指標(ESR、CRP)水平明顯低于對照組患者(P<0.05),表明益腎強督利節湯聯合西藥能夠明顯控制強直性脊柱炎患者的炎性指標。治療后治療組臨床癥狀體征評分(BASDAI評分)、軀體功能評分(BASFI評分)較對照組明顯改善(P<0.05),進一步表明益腎強督利節湯能夠顯著改善強直性脊柱炎患者的臨床癥狀體征。

綜上所述,中藥益腎強督利節湯聯合西藥治療強直性脊柱炎療效顯著。中西醫結合治療強直性脊柱炎較單純運用西藥優勢確切,臨床中對已明確診斷的患者,應早期運用該治療方案,盡早緩解不適癥狀,減輕患者痛苦,值得大力推廣。