基于“痰瘀熱”辨治小兒腺樣體肥大

李怡霏,楊志華,石玉蛟,霍 曼,趙志英

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫院,甘肅 蘭州 730050)

腺樣體是位于鼻咽氣道后部的淋巴組織的集合體,又稱咽扁桃體,參與組成咽淋巴環,具有局部細胞免疫和體液免疫的作用[1]。腺樣體通常出現在6～10歲的幼兒期,在10歲以后至青春期前逐漸萎縮退化。小兒腺樣體肥大(Adenoid hypertrophy in children)是鼻咽扁桃體的一種病理性增大,常由頻繁上呼吸道感染引起,臨床表現為鼻塞、流涕、打鼾、張口呼吸、聽力下降,易誘發腺樣體面容(上頜弓狹窄、下頜骨下垂、硬腭高拱、牙齒排列不齊等)、分泌性中耳炎、鼻竇炎,嚴重時可導致兒童阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)[2]。研究表明,小兒腺樣體肥大對兒童體格生長發育、智能發育、心理行為發育的影響不容忽視[3]。

1 中西醫對小兒腺樣體肥大的認識

1.1 中醫對小兒腺樣體肥大的認識

小兒腺樣體肥大在古代醫學中尚無明確記載,其中醫病名也存在分歧,多數根據其癥狀或病機而定。《儒醫心境》曰:“人身上下結核不散者,是痰核也。”將此病歸于“痰核”范疇;《錦囊》曰:“鼻淵者謂其涕下不止,如淌水泉,故名之也。”《釋名·釋疾病》言:“鼻塞曰鼽,鼽久也,涕久不通,遂至窒塞也。”此病有鼻塞流涕的癥狀,故可歸于“鼻鼽”“鼻淵”的范疇;《諸病源候論·卷三十一》曰:“鼾眠者,眠里喉咽間有聲也。”認為多數腺樣體肥大的患兒睡眠中有打鼾的癥狀,故又將其歸為“鼾眠”的范疇;《靈樞識》曰:“頏顙者,鼻之內竅,通于喉嚨,故頏顙不開,則洞涕不收。”稱該病為“頏顙不開”或“頏顙閉塞癥”;《寓意草》具體描述了窠囊“至于窠囊之痰,如蜂子之穴于房中,如蓮子之嵌于蓬內,生長則易,剝落則難”[4],小兒腺樣體肥大的特點與古人描述的“窠囊”相似,因此其中醫名又稱為“窠囊”。

1.2 西醫對小兒腺樣體肥大的認識

小兒腺樣體肥大發病原因復雜,現代醫學認為小兒腺樣體肥大是腺樣體發生病理性增生的一種疾病,好發于兒童鼻咽部,常因腺樣體長期持續炎癥反應及鼻腔、鼻竇、扁桃體的炎癥反應導致[5]。有學者通過對腺樣體肥大患兒進行白三烯C4(LTC4)、白三烯D5(LTD5)的測定,發現其與腺樣體的增殖及肥大程度密切相關[6]。西醫臨床主要采用糖皮質激素聯合白三烯受體拮抗劑藥物治療和手術切除治療[7]。孟魯司特鈉作為白三烯受體拮抗劑,在治療腺樣體肥大中的療效已有相關報道。朱美華等[8]通過臨床研究發現,孟魯司特鈉可以縮小腺樣體體積,臨床治療效果較好。此外,孟魯司特鈉聯合用藥可在臨床治療上取得更好的療效[9-10]。其中手術治療為首要治療方式,而術中全身麻醉對患兒生理功能及免疫系統的影響,及術后并發癥的增加[11],使更多的家長尋求中醫藥治療手段。

2 “痰瘀熱”相互膠著,貫穿始末,為該病關鍵病因

基于對古代文獻研究和楊志華老師臨床經驗的總結,結合小兒生理病理特點,本研究認為此病病理因素為痰、瘀、熱三邪,根本病機為痰瘀互結、瘀熱搏結,“痰瘀熱”為邪。究其內因,無外乎于脾胃虛弱、肺失宣降,脾胃運化失司,水液代謝失常,聚濕生痰,脾主運化,氣血運行不暢,痰瘀互結;小兒心常有余、肝常有余,易心火上炎、肝火上炎,瘀熱搏結,“痰瘀熱”相互膠著,共同致病。

《景岳全書》指出“痰乃津液所化,或因風寒濕熱之感,或因七情飲食所傷,以致氣逆液濁,變為痰飲”。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,易感外邪,又因小兒神志發育逐漸完善,五志皆全,七情皆有,可過極致病,常導致五臟氣機失調。加之小兒五臟肺脾腎常不足,古人云“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。若脾失健運,則水液不能輸布全身,停而為濕,聚而成飲,凝而化痰。肺為華蓋,小兒屬純陽之體,肺受火熱上炎,津液煎熬,煉液為痰。腎為水臟,為氣化之本,若氣化失職,開合不利,水液不輸,清津不化,濁液不排,水濕停積,便釀為痰。加之現代小兒營養較盛,多喜肉食,更容易聚濕成痰,痰隨氣升,阻于經絡,氣血失運,血行瘀滯,痰瘀互結,聚于頏顙。《靈樞·賊風》云:“若有所墮墜,惡血在內而不去……血氣凝結。”瘀是血運失常所致,是由于人體氣、血、津液運行不暢,血液停滯造成的一種病理產物,影響臟腑運行,變生多種疾病。小兒心肝常有余,心主統血,貯藏于肝。肝失于疏泄,則氣血郁于內,或橫滋于外,阻滯之處,皆可成瘀。腺樣體位于鼻咽部,中醫稱之為頏顙。鼻咽具有司呼吸、防御保護作用。肺開竅于鼻,鼻內聯于肺,咽喉為肺之門戶。而外邪首先犯肺,從鼻咽而入,肺氣宣發肅降失常,津液內停,水液輸布受阻,凝聚成痰;肺氣郁滯,血行不暢,血液運行阻滯,痰瘀互結,臨床表現以鼻咽部最為明顯。血行瘀阻,聚濕生痰,正如《諸病源候論》所言:“諸疾者,此由血脈壅塞,飲水結聚而不消散,故成痰也。”可見血脈壅塞,水飲結聚而不消散,凝結成痰,痰瘀互結。《醫學正傳》云:“津液稠粘,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁。”朱丹溪認為“自氣成積,自積成痰,痰夾瘀血,遂成窠囊”,長期的內痰積聚,與血相搏,痰瘀互結,成積成窠囊。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》言:“胸脅滿如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也……”《瘟疫論》曰:“邪熱久羈,無由以泄,血為熱搏,留于經絡,……”可見熱入血室,煎熬津液,血行瘀滯,瘀熱搏結。肝火熾盛,血液煎熬,凝結為瘀;若心火過旺,營血為之煎熬,則會干結成瘀,血流滯緩,停止不行,氣機失調,疏泄失司,瘀血內阻,凝聚不散,聚而成塊。小兒陽常有余,陰常不足,瘀血阻絡,氣血運行不暢,易蘊積化熱,加重熱邪的羈留,即所謂瘀積發熱,瘀熱搏結。

周仲瑛教授[12]指出,外感或內傷疾病發展到一定階段,熱邪或兼夾痰濕壅于血分,搏血成瘀,瘀熱上菀,“痰瘀熱”相互膠著而致病,如壅阻鼻咽,則發為腫物。手太陰肺經上循經喉嚨,鼻為肺之竅,咽喉為肺之“門戶”,痰瘀阻肺,瘀熱互結,熱邪循經上犯,正所謂“熱附血而愈覺纏綿,血得熱而愈形膠同”,肺脈痹阻,“痰瘀熱”相互膠著于臟腑脈絡之中,經脈壅塞不通,繼而發為腫核,即所謂的腺樣體增生腫大。

3 臨床辨治用藥經驗及現代藥理簡析

基于上述病因病機,臨床治療此病以清熱化痰、活血化瘀為主要治則治法,同時兼顧脾肺,標本兼治,隨證加減。

3.1 臨床用藥經驗

楊志華老師基于“痰瘀熱”辨治思想,在臨床治療此病時以清熱化痰、活血化瘀為主要治則治法,自擬化瘀清熱散結方,由當歸、三棱、莪術、浙貝母、玄參、夏枯草、射干、白僵蠶、白術、茯苓、山藥、辛夷組成。方中當歸、三棱、莪術為君藥,當歸甘、辛,溫,入肝、心、脾經,補血活血化瘀;三棱、莪術破血行氣,助當歸活血化瘀之功效,黃元御《玉楸藥解》載“三棱味苦辛,微溫,破滯攻堅,化結行瘀;蒁,俗作術,消癖塊,破血癥”,兩者入肝經,足厥陰肝經循喉嚨之后,上入頏顙,三棱為“血中之氣藥”,莪術為“氣中之血藥”,三者合用破血行氣、活血化瘀更甚;浙貝母、玄參、夏枯草、射干、白僵蠶為臣藥,浙貝母清熱化痰散結,《本草新編》載“貝母乃熱痰圣藥”,玄參清熱解毒散結,《名醫別錄》載“玄參散頸下核癰腫者,解熱軟堅之效也”,夏枯草清熱散結,《玉楸藥解》載“夏枯草入肝經,涼營瀉熱,消腫散結,射干、白僵蠶清熱解毒化痰”,《雷公炮制藥性解》載“射干性苦,行積痰,使結核自消”,《本草備要》載“白僵蠶辛咸微溫,僵而不腐……治風化痰,散結行經”,諸藥合用,共奏清熱化痰散結之功;白術、茯苓、山藥為佐藥,健脾益肺、利濕化痰,脾氣健運、肺氣宣降,則津液輸布正常,水谷精微營養周身,杜絕生痰之源;辛夷為使藥,入肺胃經,通鼻開竅、清利頭目,《本草備要》載“辛夷能助胃中清陽上行,通于頭腦,通九竅……主治鼻淵鼻塞”,引諸藥直達病所。

3.2 臨證加減用藥

楊志華老師在臨床診治此病時,以化瘀清熱散結方為基礎,根據患者的舌苔、脈象等,四診合參、辨證論治、隨證加減。對于鼻塞重者加蒼耳子、細辛宣通鼻竅,《本草綱目》載“蒼耳子善通頂門連腦,蓋即蒼耳也”,《本草備要》載“細辛能通精氣、利九竅,故耳聾鼻齆,音甕,鼻塞不聞香臭也”;鼻涕黃濁量多加藿香、佩蘭、魚腥草芳香化濁,清熱止涕;伴頭痛者,加白芷、川芎祛風止痛;頭暈、聽力下降明顯者加路路通、石菖蒲以芳香化濕、化濁祛痰、開竅寧神,路路通行十二經、祛風通絡、利水除濕,石菖蒲其氣芳香,宣化濕濁,開竅豁痰,《本經逢源》載“開心孔通九竅、明耳目、通聲音、總取其辛溫利竅之力”,二藥配伍,疏通開竅之力益彰。

3.3 現代藥理分析

現代藥理學研究表明,當歸可促進巨噬細胞分泌細胞因子,增強免疫功能,并能降低毛細血管的通透性,使相關細胞因子生成減少,減輕黏膜局部炎性反應,并能擴張血管,可改善外周循環[13]。三棱具有抗血小板聚集和抗血栓、改善血液流變性等作用,莪術具有改善血管系統、抗組織纖維化、抗炎鎮痛等藥理作用[14];此外,有研究證實浙貝母包含貝母素甲和貝母素乙,通過抑制絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)/核因子-κB(NF-κB)信號通路來抑制一氧化氮(NO),并通過促炎細胞因子的表達,起到抗炎作用[15]。玄參主要含環烯醚萜類成分,其中有機芳酸有較強的抑菌、抗菌作用,環烯醚萜類成分通過抑制巨噬細胞活性表達增強免疫功能,發揮抗炎作用[16]。現代研究發現,夏枯草主要含有黃酮類、萜類、有機酸類、甾醇類等化學成分,其提取物具有抗菌、抗病毒、抗炎、調節免疫等多種藥理作用[17];射干中起主要藥理作用的是異黃酮類化合物,其對炎性滲出、腫脹、肉芽組織增生均有良好的抑制作用[18];白僵蠶主要含蛋白質和脂肪,脂肪中主要有棕櫚酸、油酸、亞油酸、少量硬脂酸等,有抗凝血、抗菌、抗腫瘤等作用[19]。辛夷的主要有效成分是揮發油,可以通過抑制白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)和5-脂氧酶(5-LO)因子水平表達,減少引起炎癥反應物質的產生,起到很好的抗炎作用[20-22]。

4 病案舉隅

患兒蘇某某,女,9歲,2021年10月6日因“打鼾”前來就診。患兒半年前出現睡眠時打鼾、張口呼吸、鼻塞,未予治療,現為求中醫治療,遂來求診。刻下:打鼾,張口呼吸,鼻塞,納差,大便偏干,小便調,寐不安,舌質紫暗,苔黃膩,舌邊有齒痕,脈滑數。鼻咽部側位X線片檢查報告示:腺樣體組織厚度約20.6mm,鼻咽腔寬度約29.2mm,A/N值約0.7(圖1)[23],提示腺樣體肥大。西醫診斷:腺樣體肥大;中醫診斷:小兒鼾眠,證屬痰瘀互結,瘀熱搏結。治宜:清熱化痰、活血化瘀,方藥:當歸12g,三棱6g,莪術6g,浙貝母10g,玄參6g,夏枯草6g,射干6g,白僵蠶6g,白術9g,茯苓9g,山藥9g,辛夷6 g,焦山楂10g,蒼耳子6g,煅龍骨15g,煅牡蠣15g。14劑(配方顆粒),1劑/d,開水沖服,分2次服用。

圖1 第一次鼻咽部X線片

2021年10月25日二診:打鼾輕微好轉,鼻塞減輕,夜間仍張口呼吸,寐安,大小便正常,舌脈同前。上方去煅龍骨、煅牡蠣,繼服14劑,繼續觀察。

2021年11月27日三診:打鼾鼻塞明顯好轉,夜間可閉口呼吸,食納可,舌質暗紅,苔薄白,脈和緩。復查鼻咽部側位X線片報告示:腺樣體組織厚度約18.45mm,鼻咽腔寬度約27.02mm,A/N值約0.68(圖2),提示腺樣體肥大。上方去焦山楂、蒼耳子,加川芎10g、炙黃芪10g補氣活血化瘀,繼服14劑,繼續觀察。

圖2 第二次鼻咽部X線片

2021年12月16日四診:復查鼻咽部側位X線片報告示:腺樣體組織厚度約14.34mm,鼻咽腔寬度約27.15mm,A/N值約0.53(圖3)。未見腺樣體肥大,患兒病情明顯好轉。隨訪2個月,患兒上呼吸道感染及腺樣體肥大未復發。

圖3 第三次鼻咽部X線片

按:腺樣體肥大病機為痰瘀互結,瘀熱搏結,血行瘀滯,壅塞氣道,迫隘喉咽,發為此病,治療以清熱化痰、活血化瘀為主要治則治法。患兒打鼾、張口呼吸、大便偏干,舌質紫暗,苔黃膩,脈滑數,為痰瘀互結、瘀熱搏結之象,應以“痰瘀熱”為主要治療方向,選用自擬化瘀清熱散結方,功效:清熱化痰、活血化瘀。當歸、三棱、莪術合用破血行氣、活血化瘀;浙貝母、玄參、夏枯草、射干、白僵蠶諸藥合用,共奏清熱化痰散結之功;白術、茯苓、山藥健脾益肺,利濕化痰,杜絕生痰之源;辛夷引諸藥直達病所。此外,根據患兒鼻塞、納差、寐不安的癥狀隨證加減,蒼耳子宣通鼻竅;焦山楂健脾和胃;煅龍骨、煅牡蠣鎮靜安神。二診患兒寐安,去安神之藥煅龍骨、煅牡蠣,打鼾、鼻塞仍明顯,舌脈未見好轉,繼前方清熱化痰、活血化瘀;三診患兒腺樣體A/N值明顯降低,打鼾、鼻塞明顯好轉,納可,去焦山楂、蒼耳子;舌質暗紅、苔薄白,病情明顯好轉,病久傷及正氣,仍有血瘀之象,加黃芪顧護元氣,以達固本扶正之效,加川芎以助當歸、三棱、莪術活血化瘀而瘀血盡去。四診患兒腺樣體A/N數值已降至正常范圍(A/N比值≤0.66)[23],繼續隨訪觀察。

5 結語

小兒腺樣體肥大作為兒科鼻咽部常見病和多發病,其發病率逐年增高[24],嚴重影響兒童的生長發育。此病的發病誘因與長期上呼吸道感染、局部炎癥反應和免疫功能有關,其發病機制主要是氣道反應引起組織水腫,進而血管通透性增加,使嗜酸粒細胞浸潤加重,氣道反應由半胱氨酰白三烯炎癥遞質與白三烯的特定受體結合導致,可見腺樣體肥大與白三烯的聚集有關。在小兒腺樣體肥大治療方面,西醫以手術治療為主,對于想尋求保守治療的患兒家屬,中醫藥治療手段是較好的選擇,中醫藥治療以整體出發,辨證論治,標本兼顧。此病病機關鍵在于痰瘀互結,瘀熱搏結,血行瘀滯,壅塞氣道,迫隘喉咽,發為此病,治療以清熱化痰、活血化瘀為主要治則治法,方選自擬化瘀清熱散結方,此方基于“痰瘀熱”辨治思想,以清熱化痰、活血化瘀為立方之本,臨床治療效果頗佳。