《濟陰綱目》帶下病證治用藥規律分析

官可祈,江韻菁,陳詩雅,2,繆江霞,2

(1.香港中文大學 中醫學院,中國 香港 999077;2.嶺南羅氏婦科流派香港中文大學傳承工作站,中國 香港 999077)

《濟陰綱目》由明代醫家武之望(1552-1692年)所撰,旨在“因論識病,因病取方。一展卷而黎然指掌,即庸工下醫亦可隨手而取效也”[1],透過以卷分門、以門別證、以證列方,編排有序,一目了然,便于閱覽,為學習及臨床應用帶來了禆益及指導意義。《濟陰綱目》共分十三門,包括調經、經閉、血崩、赤白帶下、虛勞、積聚癥瘕、求子、浮腫、前陰諸疾、胎前、臨產、產后、乳病。武之望把帶下病與月經分卷論述,并明確將帶下病分為六類(風邪、濕熱、濕痰、虛損、虛寒、滑脫)進行討論,各證候論述涉及不同方藥。過去對武氏治療帶下病的研究較少[2-3],一般是直接比較分析不同證候的用藥特點,本研究嘗試進一步梳理《濟陰綱目》帶下病各類證候的用藥藥類、性味、歸經頻率,以數據分析武氏治療帶下病的用藥心得,并舉例說明當代醫家如何應用其學術及用藥特點治療帶下病。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

本研究選取的版本為蘇禮、焦振廉、張琳葉校注的《濟陰綱目》,由中國中醫藥出版社于2005 年出版[1]。

1.2 納入及排除標準

對《濟陰綱目》帶下門匯方所有處方用藥進行檢索,納入內服處方用藥,并有完整的方劑記載,排除“驗案”及“加減法”引用的所有處方用藥。

1.3 數據庫建立

采用Microsoft Office Excel 365軟件建立藥物數據庫,包含證候、處方名稱、藥物名稱、藥類、性味、歸經等信息。藥物組成的處方名稱以段富津主編的《方劑學》中藥物組成為標準[4]。藥類、性味、歸經以凌一揆主編的《中藥學》為標準[5],以《中華人民共和國藥典》為補充[6]。由于蝎梢、荸薺、鯉魚甲、胎發、梁上塵、三奈子、石灰、白石脂未能找到明確的論述,而且在《濟陰綱目》中出現少于3次,只占藥物總頻率的2.43%,因此未納入統計分析。

1.4 數據庫規范

為了使統計結果更具代表性,對整理出的處方藥物進行規范處理。中藥名稱如“山梔”“破故紙”統一為“梔子”“補骨脂”等。藥性如微涼、微溫統一為涼、溫;微寒、大寒統一為寒等。藥味如微酸、微甘統一為酸、甘;微苦、大苦統一為苦等。

1.5 數據分析

統計藥物數據庫中處方及涉及的中藥數目,根據中藥的性味及歸經,首先綜合整理及分析所有證候納入處方的藥物總味數、頻次及頻率;再將《濟陰綱目》帶下證候(風邪、濕熱、濕痰、虛損、虛寒、滑脫)涉及處方的藥物性味及歸經、頻次及頻率分別重新統計,與綜合統計得出的結果,配合原文內容進行相互參照比較和分析。統計方法中,“味數”是指在統計范圍內同一味藥物如在兩首或以上的處方出現,味數只會計算1次;“頻次”是指在統計范圍內同一味藥物每出現1次當1次計算,例如同一味藥物若在3首處方中都有出現,頻次當3次計算,如此類推;“頻率”一律以(頻次/頻次總數)×100%計算;“用方頻率”一律以(頻次/處方總數)×100%計算。

2 結果

2.1 帶下病處方統計

《濟陰綱目·赤白帶下門》正文引用之處方及治帶下病方共63首,其中未見有相同或重復的處方。將其按證候分類,虛寒帶下有20首,虛損帶下、濕熱帶下各有13首,帶下滑脫有9首,濕痰帶下、風邪帶下各有4首。

2.2 單味用藥統計

帶下病處方用藥共涉及133味(不包括狗膽汁、粟米、酒、醋湯),用藥頻次共494次。用藥頻次首5位為當歸(25次,39.68%)、白芍(19次,30.16%)、甘草(18次,28.57%)、川芎(17次,26.98%)、黃柏(15次,23.81%),用藥頻次首15位的中藥見表1。

表1 《濟陰綱目》帶下病處方單味用藥頻次

2.3 藥類統計

藥效頻次首5位為補虛藥(122次,24.70%)、溫里藥(54次,10.93%)、清熱藥(52次,10.53%)、理氣藥(36次,7.92%)、解表藥(33次,6.68%);用藥頻次少于10的藥類包括驅蟲藥、祛風濕藥、開竅藥、消食藥;用藥頻次大于10的藥類,見表2;各帶下證侯處方藥性頻次與頻率,見表3。

表2 《濟陰綱目》帶下病處方藥類頻次

表3 《濟陰綱目》赤白帶下門治療不同證候藥物功效歸類分布頻次與頻率 [n(%)]

2.4 藥性統計

藥性分析主要把藥物歸納為溫、熱、平、寒、涼5類,同一藥物未見有多個藥性,所有藥性統計的頻次為483。其中溫性藥物應用最多,有54味(211次,43.69%);其次為寒性中藥,共有46味(158次,32.71%);平性中藥有26味(80次,16.56%);熱性中藥有7味(33次,6.83%);涼性中藥有1味,出現頻次為1次,頻率為0.21%。各帶下證侯處方藥性頻次與頻率,見表4。

表4 《濟陰綱目》赤白帶下門治療不同證候藥性頻數與頻率 [n(%)]

2.5 藥味統計

藥味分析主要把藥物歸納為酸、苦、甘、辛、咸、澀、淡,同一藥物如有多個藥味則分別統計。在63首治療帶下的處方中,藥味以苦、辛、甘為主,有62味中藥為苦味(234次,28.36%);其次為辛味中藥,有61味(225次,27.27%);甘味中藥有52味(219次,26.55%);澀、咸、酸、淡味中藥每類不到15味,頻次及頻率分別少于65次及8.00%。各證候處方藥味頻次與頻率,見表5。

表5 《濟陰綱目》赤白帶下門治療不同證候藥味頻數與頻率 [n(%)]

2.6 歸經統計

在用藥物歸經綜合統計分析中,同一藥物如有多個歸經,就分別統計。用藥頻率最多的首6位歸經次序為脾(19.30%)、肝(18.77%)、腎(11.85%)、胃(11.70%)、心(10.41%)、肺(10.03%)、大腸(7.22%);其他歸經頻率均少于5.00%。各證候處方歸經頻次與頻率,見表6。

表6 《濟陰綱目》赤白帶下門治療不同證候歸經頻數與頻率 [n(%)]

3 討論

3.1 虛寒帶下宜溫經補血斂澀

武氏認為虛寒帶下因房勞多產、久崩血虛、年老體虛,致下元虛冷、陰陽俱虛、“精氣累滯于下焦”而發為帶下[1];表現為帶下清稀如水、綿綿不斷,伴臍下冷痛、畏寒肢冷、厚衣重蓋、腰膝酸軟、脈沉遲等。虛寒帶下處方多用溫里藥、補虛藥,補虛當中以補血、補陽為主,處方多用甘、辛及溫、熱性藥物,熱性藥物頻率是各證候的帶下最多,可見治療虛寒帶下宜多用辛熱(附子、肉桂、干姜)、甘溫(當歸、熟地黃)、辛溫(艾葉、川芎)之品,辛能發散,甘善補益,溫熱勝寒。當中附子、肉桂經常配伍使用,附子辛熱善于補火助陽,肉桂辛甘熱善于散寒止痛,溫通經脈,兩者配伍能溫補脾腎,益火之源。虛寒帶下方藥多入脾、腎經,佐以澀酸質重沉降之品(龍骨、禹余糧、牡蠣、磁石)。

現時虛寒帶下亦治以溫補脾腎、固澀止帶之法,王清等[7]以內補丸治療腎虛寒凝帶下,有效率為91.4%,亦應用附子、肉桂以補火助陽,散寒通經;若配合溫灸治療,內外兼治,其有效率提升至97.1%。

3.2 虛損帶下宜升陽健脾

武氏認為虛損帶下因勞倦過度、飲食不節、思憂過度,使臟腑氣血損傷,化源不足,失于統攝,致氣血運行失常道,出現帶下色白或赤白。武氏治療虛損帶下與虛寒帶下有不同側重點,兩類證候在應用補血藥物頻次雖然相同,但虛損帶下應用補氣藥物(尤其人參)為各證候中最高,多用甘溫藥物(黃芪、白術),以升陽健脾,除濕止帶為主;虛寒帶下則多用辛熱配以甘溫之品達溫經散寒之效。武氏對虛損帶下的認識源自李東垣,虛損帶下的表現雖見不思飲食、怠惰嗜臥等氣血兩虛之象,但主要病因實為中焦不足,氣虛下陷失于統攝,氣不攝血,導致帶下病;若單純以補血養血藥為主,反使陰柔下潤,易加重氣陷的情況,犯降之又降之弊[8]。因此治以補中益氣湯等,補氣升提脾胃之氣,使氣血自循,則帶能自止。

趙建群[9]應用升陽益胃湯加減治療74例帶下病,有效率為97.3%,通過健運中土,使陽氣升提,濕濁自除,帶能自止,可見升陽健脾治法值得臨床借鑒。虛損帶下處方亦少用澀、酸、咸味藥,提示方藥不宜見帶止帶,“不專于收澀以奪之”[1],反要健脾升提;苦味藥物的應用在六種證候中最少,以防耗散本已不足之氣血。

3.3 濕熱帶下宜苦寒辛溫并用

濕熱帶下應用苦寒藥物最多,同時應用相近頻次之辛溫藥物,兩類藥物看似矛盾,實為武氏治濕熱帶下的特色。武氏提出治濕熱帶下宜重苦寒清熱,苦能燥濕、寒能清熱,佐以相反性味辛溫之品。其認為濕熱帶下為濕邪郁久化熱,使濕熱互結;若單純以苦寒清熱利濕,反苦寒伐脾胃,脾失健運,傷脾助濕,濕為陰邪,無陽則陰無以化,反使濕邪無出路,濕熱之癥更重,故需佐以辛溫之品。《濟陰綱目》首載四首治濕熱帶下方藥(表7),均體現苦寒清熱(牽牛子、椿根皮、黃柏、滑石),佐以辛溫之品(干姜、木香、小茴香)的治法。

表7 四首首載于《濟陰綱目》治療濕熱帶下方藥比較

如濕多于熱者,多因郁怒傷肝犯脾,“脾受傷而有濕,濕而生熱……所以滑濁之物滲入膀胱”[1],傷及任帶,證見赤白帶下、胸膈滿悶、飲食不思、舌苔厚膩者,主要選用滑石、椿根皮、蒼術。椿根皮為治療濕熱帶下,其性味苦寒,能清熱燥濕止帶;滑石甘淡之品,使下焦濕熱之邪從小便而出。蒼術,其性味辛苦溫,一方面與滑石、椿根皮能助泄濕熱之邪;另一方面苦能燥濕以運脾,一舉兩得。臨床亦有使用滑石30g、椿根皮20g、蒼術10g治濕熱帶下[10]。

如熱多于濕者,多因誤治、恣食辛辣炙煿之品或素有癥瘕,使濕熱郁結于里,熱盛更甚,傷及任帶,證見赤白帶下、小便短赤、大便不通、脈弦數者,主要選用牽牛子、木香。牽牛子苦寒有毒,能清熱逐水,使濕熱之邪能從二便而出。名老中醫尹志美曾用牽牛子20g治帶下病,無須打碎煎煮[11],其治療經驗可作參考。武氏提醒醫者如只用寒涼之藥治濕熱,“多致陰勝陽微,血不生而肌漸餒”[1],反使濕邪無出路,濕熱之癥更重。因此需配以辛溫行氣之品,木香“開郁行氣,若氣亂則調”[1],一方面能助牽牛子開中焦之滯氣助利濕之功;另一方面又能無寒凝礙之弊,行氣除熱則使濕可自安。

武氏常用椿根皮、黃柏配伍治濕熱帶下,在13首濕熱帶下方中,有5首為黃柏與椿根皮合用。此藥對為治濕熱妙藥,“黃柏清下焦之熱,椿皮燥下部之濕”[1],黃柏苦寒,其性沉降能清瀉下焦濕熱[5];椿根皮味苦澀,既能清熱燥濕,又能收斂止帶[5]。武氏以炒用方式處方用藥,以緩其燥烈之性;并防苦寒之性傷及中焦。目前臨床治療濕熱帶下亦經常配伍黃柏(10～15g)、椿根皮(20～30g)入煎劑使用[12-13]。

3.4 帶下滑脫宜固澀

帶下滑脫處方藥味以甘、苦、澀為重,其中使用澀味的頻率為各證候中最多。藥性方面較多使用溫、寒、平之品,且未有選用藥性較峻烈之大熱、大寒之品。收澀藥(赤石脂、禹余糧、海螵蛸)的應用為各證候最高,可見武氏治療帶下滑脫以收澀固澀止帶為主。帶下滑脫多見于老年、體虛帶下病經久不治或誤治者,其五臟六腑俱損,以下元虛損為重,而致帶下久不止。武氏亦提出帶下滑脫可從虛寒、濕熱論治。

虛寒帶下滑脫多因脾虛氣陷日久,使脾陽不振,下焦虛損或寒濕大勝而致;治以甘溫、澀酸之法,溫陽健脾、固澀止帶。濕熱帶下滑脫多由濕熱帶下日久不治或以溫藥誤治,使熱郁于內,日久不散,耗傷正氣而致;治以苦澀之法,清熱利濕、收澀止血,方用地榆膏。帶下滑脫處方之辛味藥物在各證候中應用最少,辛味能散、能行,耗傷正氣,增加帶脈失固的機會,故治療濕熱帶下較少應用到辛味藥物。

3.5 濕痰帶下需明辨標本虛實

濕痰帶下處方重用苦、辛味而少用澀、酸、咸、淡味藥物,多用入脾、肺、胃藥物。武氏認為濕痰帶下因飲食不節,素體肥胖或素體脾虛,使脾失健運不能運化水濕精微,水濕聚而為痰,流注下焦,壅塞胞宮,傷及任帶,致帶下綿綿不絕。針對“脾為生痰之源”“肺為儲痰之器”而治之,顧及脾胃運化和肺之宣發肅降。濕痰帶下雖為本虛,但臨證上亦見痰濕阻塞的標實證,故需從標本辨治之,急則治標,緩則治本,不能一概而論投以健脾祛濕之法。武氏受張子和及朱丹溪的啟發,提出治標宜吐下攻逐,治本宜健脾燥濕,完善了濕痰帶下的治法。

標實濕痰帶下者表現為胸膈痰涎、拒按、頭暈欲嘔、納少,帶下色白或黃、綿綿不斷,脈滑有力。武氏認為此病為脾虛所致,但今見痰實為急,痰濁隨氣機升降,無處不到,流注下焦,壅塞胞宮,傷及任帶,致帶下綿綿不絕,考慮婦人正氣尚可,急則治其標,予瓜蒂散吐下或攻逐水飲之方;當癥狀緩解,則可治其本,針對本虛以燥濕化痰、健脾行氣。現時臨床上已極少使用吐法治療濕痰帶下,較近期應用相關法則為龔廷賢《古今醫鑒》提出“甚者以吐法以提其氣,一用二陳湯加二術以燥濕痰”[14]之法。

本虛濕痰帶下者表現為納少便溏、神疲乏力、面色萎黃,帶下色白或黃、質黏稠、綿綿不絕。多因脾失健運,脾虛不能運化水濕流注下焦,壅塞胞宮,傷及任帶,致帶下綿綿不絕。武氏認為本虛者宜燥濕化痰、理氣健脾,重用苦、辛、溫之品(半夏、蒼術、天南星),并首載滲濕消痰飲(白術、蒼術、半夏、陳皮、茯苓、白芷、香附、炙甘草),方以蒼術、半夏以燥濕化痰,合以白芷辛溫之品以燥濕止帶。白術與蒼術、茯苓合用能補益脾胃之氣,助以陳皮、香附行氣之品,以復脾運,氣機暢達則痰無所聚。此方亦體現了武氏著重因人制宜的學術思想,辨證用藥不執于一方,可按婦人體質進行加減,有熱者,加黃芩以苦寒,清熱燥濕;血虛者,加當歸、川芎以補氣行氣;氣虛者,加參芪以補氣升陽。

濕痰帶下應用甘味藥物為各證候最少,提示處方用藥時不宜過于滋膩,以礙脾胃運行,反聚水成濕、痰等病理產物,流注下焦,更傷沖任帶脈,帶脈失約反加重帶下病。

3.6 風邪帶下宜辛溫之法,隨證治之

風邪帶下處方多用辛溫,苦、甘為次,少用澀、酸、咸、淡味藥物。武氏對風邪帶下雖只作出概括性的論述,但從統計結果中可見本證侯的論述應以風寒帶下為主。武氏引《巢氏病源論》:“而帶下……此由勞傷沖任,風冷據于胞絡”[1],提示風邪帶下與外受風寒之邪關系密切。武氏亦引《婦人大全良方》《醫學入門》中的觀點[1],認為婦人因外受風寒之邪,傷及胞門,繼而損傷沖任帶,再按風寒流傳臟腑經絡的角度討論五色帶下,提出祛散風邪(如辛夷、柴胡、生姜),溫陽暖宮(如肉桂、當歸、甘草)。

武氏按五色帶下隨證加減處方用藥,方用小柴胡湯,治帶下色青屬肝加梔子、防風;若帶下色黃屬脾,改用六君子湯加梔子、柴胡;帶下色白屬肺,用補中益氣湯。從加減可見,武氏加入“風藥”(柴胡、防風),以風勝濕。柴胡苦辛、微寒,善透疏解半表半里之邪,透表泄熱;防風辛甘、微溫能祛風解表,配以梔子苦寒清泄,歸肺經,如提壺揭蓋,上氣調,水道自通,則風邪有出路﹐邪散經脈通暢,使帶下止。

風邪帶下少用澀、酸等收澀固攝之品,提示處方用藥時應避免閉門留寇、斂邪之弊。風邪帶下在現今診治并不普遍,但在治療帶下時亦會應用“風藥”配合主證治療,班秀文治肝郁脾虛證的帶下病亦會應用到“風藥”(柴胡、荊芥),當中柴胡為首10味治療帶下病的藥物,能祛風勝濕和疏肝解郁;荊芥能辛溫升散,能鼓舞脾胃之氣,使清氣上升,以回復脾健運而濕氣自消[15]。

4 結語

從古至今,關于帶下病的論述眾多,百家爭鳴,辨治多樣。武之望對于帶下病的論治,靈活多變、承古不泥、博取諸家,參考劉元素、張子和、李東垣、王肯堂等醫家之言,結合個人臨證經驗,歸納出六種帶下證型,分別為風邪帶下、濕熱帶下、濕痰帶下、虛損帶下、虛寒帶下及帶下滑脫,并把中醫婦科學的學術理論與實踐緊密結合,重視方論結合,其經驗值得臨床借鑒。

武氏重視辨治帶下的虛實,治療上多從脾、肝、胃論治,主張虛者宜補益氣血、健脾補腎;治實者重于清熱燥濕、祛風除濕。治療帶下病的單味藥物頻率最高為當歸,其次為白芍、甘草及川芎。四藥合用體現了武氏重視養血調氣治帶下。《濟陰綱目》書中亦有為不同年齡、不同體質的婦人提供治帶的方藥,全面彰顯出論治帶下病的思路。

《濟陰綱目·赤白帶下門》的大部分內容雖然不是武氏所獨創,但從原文可反映武氏深入總結前人治療帶下病的成就,結合個人診治經驗,將其整理為可供臨床參考的依據。通過武之望論治帶下病的原文與數據佐證,說明武氏對治療帶下病的用藥特色及學術思想,體現了中醫婦科學同病異治的特點,為現代中醫臨床診治帶下病提供了理論及用藥參考。