基于家庭遠程康復平臺的手功能康復訓練對手燒傷病人手功能及生活質量的影響

史 娜，趙春月，楊 磊，趙凱平，沈余明，金曉燕

1.首都醫科大學附屬北京積水潭醫院，北京 100035；2.北京大學護理學院

研究表明，燒傷普遍發生在經濟水平較低的人群中[1]，手燒傷約占總燒傷的50%左右[2]，重度燒傷病人中手燒傷占比高達80%以上[3-4]。在日常生活、工作中多種靈巧細致的動作都需要用手來完成[5]，手燒傷后的延續性康復非常重要。電話隨訪是手燒傷病人出院后的常規護理隨訪方式，但隨著科學技術的發展，各種遠程視頻通信方式已用于護理隨訪中，新方法與傳統方法的護理隨訪效果的比較與評估是新舊交替中必不可少的研究內容。家庭遠程康復（home telerehabilitation，HTR）是通過通信技術在病人家中提供康復護理的方法，近年來使用電視、電腦、智能手機等可視化設備，接受來自終端專業康復人員的遠程指導，以期達到面對面康復訓練的效果[6-7]。基于家庭遠程康復平臺的延續性康復指導多用于慢性病和骨折術后等病人，并取得良好的康復效果[7-8]。而國內燒傷康復相關研究不多。有研究報道，燒傷總體表面積(TBSA)≤25%的成年燒傷病人，接受家庭遠程康復與面對面康復的精簡燒傷健康量表得分相當[9]。本研究旨在通過家庭遠程康復平臺進行手功能康復訓練，以便為改善手燒傷病人手部握力、手功能和生活質量提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月1 日—2021 年3 月31 日北京某三級甲等醫院燒傷科出院后居家康復的手燒傷病人為研究對象。納入標準：1）手部深Ⅱ°或Ⅲ°燒傷[10]，1 只手燒傷面積≥0.5%TBSA，至少有1 個手指的創面跨越3 個關節，愈合后需使用伸直位支具者；2）已完成治療，創面愈合[11]并出院的病人；3）年齡18～64 歲[12-13]；4）無精神病史及其他嚴重軀體疾病；5）對本研究知情，自愿參與并簽訂同意書。排除標準：1）患側肢體有肌腱、肌肉、神經、骨骼損傷者；2）采用非手術治療且愈合時間超過21 d 者，植刃厚皮或網狀皮者，植中厚皮或全厚皮術后21 d 尚未愈合者[14]；3）成批燒傷病人；4）存在溝通、理解或交流困難者。剔除標準：在傷后1 年內采取除含洋蔥提取物類抗瘢痕外用藥、硅酮制劑、壓力治療以外的其他抗瘢痕治療者。采取區組隨機分組的方法，將每10 例病人順次與10 個不重復的電腦隨機數字對應，按隨機數的大小選取前5 例病人入HTR 組，后5例病人入電話組，以此方法進行多次分組，直到達到估算樣本例數為止。采用重復測量方差分析計算公式[15]，進行樣本量估算：n={[2σ2(Z1-α/2+采用雙側差異檢驗，α=0.05，n代表每組樣本量，查閱Z值表Z1-α12=1.96 和Z1-β=1.28，σ代表標準差，P代表每受試者處理前觀測的次數1，r代表每例受試者處理后觀測的次數2，ρ取常值0.65，δ代表具有臨床意義的差值，根據預試驗結局指標手部握力、中文簡化版手臂肩殘疾（Quick Disability of the Arm,Shoulder and Hand，Quick DASH）問卷、中文版精簡燒傷健康量表（a Brief Version of the Burn Specific Health Scale，BSHS-B）得分分別計算，考慮到研究中可能存在10%～15%的失訪率和5%的剔除率，依據手部握力計算的最大樣本量，需要納入兩組各34 例，共68 例，按區組隨機分組的方法實際收集到90 例。2 例病人拒絕分組，2 例病人被剔除，剔除率4.44%；失訪6 例，失訪率6.67%。最終，80 例病人符合納入與排除標準，其中HTR 組42 例，電話組38 例。兩組病人的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

住院期間，循序漸進地完成早期康復計劃。出院后居家期間除抗瘢痕治療以外，每日早中晚進行運動功能康復鍛煉[16]，每個時段每個關節被動及主動運動各10～30 次，以關節活動最大化為度，保持時間10～20 s。功能鍛煉的具體方法為六步驟：1）對抗手部背側瘢痕；2）對抗手部掌側瘢痕及指間瘢痕；3）對抗腕部背側瘢痕；4）對抗腕部掌側瘢痕；5）壓迫牽拉雙手指蹼瘢痕；6）壓迫牽拉雙側虎口瘢痕。此外，還要進行拇指被動及主動的內收及外展運動、腕部被動及主動的尺偏及橈偏運動。功能鍛煉能減少不必要的瘢痕松解手術[16]。隨著手部肌肉力量增強，病人在醫護人員的指導下進行日常生活能力訓練和職業訓練，以期生活自理、盡快重返工作崗位[17]。在活動間歇期使用量體定制的矯形支具對抗瘢痕攣縮，減少關節畸形，減輕功能障礙[18]。

1.2.1 HTR 組

出院后，使用華為云會議即時視頻通話軟件作為家庭遠程康復平臺的載體。通過家庭遠程康復平臺隨訪，由統一培訓過的燒傷科主管護師對病人進行運動功能康復指導和講解演示，并對視頻中病人出現的問題進行隨時糾正，保證病人準確無誤地執行康復方案。病人出院后1～12 周，每2 周隨訪1 次，每次15～30 min；出院后13～24 周，每4 周隨訪1 次，每次15～30 min。

1.2.2 電話組

出院后，通過電話隨訪，由同樣經過統一培訓的燒傷科主管護師負責監督并指導運動功能康復情況，評估有無不良事件的發生。隨訪頻率同HTR 組。

1.3 觀察指標

兩組病人均在門診復診，創面愈合時和愈合后4周、12 周、24 周隨訪時收集病人手部握力測量值、中文版Quick DASH 問卷得分及中文版BSHS-B 得分，同時面對面對病人進行進一步的康復指導。

1.3.1 握力

握力是預測肌肉力量和耐力的有效評價指標[19]。本研究采用專業握力計KYTO 電子握力計來測量手部握力，握力單位為kgf（kilogram-force），屏幕上用kg來量化顯示手的握力。由本課題組內不清楚病人分組情況的1 名主管康復技師測量，采取被測者坐位，屈肘約90°，被測手輕度旋后位[20]，測試3 次，記錄最大值[21]。

1.3.2 手功能

采用Quick DASH 問卷評估上肢燒傷病人的手功能[22-23]。該問卷有11 個必選條目和8 個可選條目，共19 個條目。每個條目采用Likert 5 級評分法，總分為[(所有項目總分/項目數)-1]×25，總分0～100 分，得分越高，說明手臂肩功能喪失越嚴重。中文版Quick DASH 問卷在國內具有較高的內部一致性和良好的信度，Cronbach's α系數為0.818，組內相關系數為0.907[24]。

1.3.3 生活質量

采用BSHS-B 評估燒傷病人生活質量，該量表包括基本生活能力、手功能、情感、人際關系、性、體像、熱敏感、配合治療和工作9 個維度，共40 個條目。每個條目采用Likert 5 級評分法，“做不到”或“完全符合”計0分，“沒問題”或“不符合”計4 分。總分為0～160 分，分數越高，表明病人的生活質量水平越高。2012 年由我國學者Xie 等[25]翻譯成中文，并進行檢驗，研究發現中文版BSHS-B 具有良好的信度，Cronbach's α 系數為0.968，折半信度為0.934。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據錄入與分析。定性資料采用例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布且方差齊的定量資料，采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點的重復測量資料采用重復測量方差分析，滿足Mauchly's 球形度假設檢驗（P＞0.05），采用主體內效應檢驗，不滿足Mauchly's 球形度假設檢驗（P＜0.05），采用多變量檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 手部握力

創面愈合后12 周和24 周，HTR 組手部握力高于電話組，差異有統計學意義（P＜0.05）。重復測量方差分析結果顯示，創面愈合時和愈合后4 周、12 周、24 周，組間效應、時間效應、交互效應均有統計學意義(P＜0.001）。詳見表2。

表2 兩組病人不同時間手部握力比較（±s）單位：kg

表2 兩組病人不同時間手部握力比較（±s）單位：kg

注：F 組間=13.765，P＜0.001；F 時間=98.574，P＜0.001；F 交互=9.737，P＜0.001。

組別HTR 組電話組t 值P創面愈合后24 周23.83±8.67 14.81±6.86 5.120＜0.001例數42 38創面愈合時4.90±2.19 4.88±1.95 0.034 0.973創面愈合后4 周10.36±5.02 8.97±5.38 1.196 0.235創面愈合后12 周16.64±7.04 11.86±6.04 3.245 0.002

2.2 手功能

創面愈合后4 周、12 周、24 周時，HTR 組中文版Quick DASH 得分高于電話組，差異有統計學意義（P＜0.05）。重復測量方差分析結果顯示，Quick DASH 評分的組間效應、時間效應、交互效應均有統計學意義（P＜0.001）。詳見表3。

表3 兩組不同時間中文版Quick DASH 得分比較（±s）單位：分

表3 兩組不同時間中文版Quick DASH 得分比較（±s）單位：分

注：F 組間=21.051，P＜0.001；F 時間=248.781，P＜0.001；F 交互=11.412，P＜0.001。

組別HTR 組電話組t 值P創面愈合后24 周12.13±7.94 35.20±17.13-7.847＜0.001例數42 38創面愈合時79.60±6.84 80.68±6.02-0.748 0.457創面愈合后4 周68.83±12.46 74.34±10.74-2.108 0.038創面愈合后12 周49.30±15.73 66.99±16.19-4.953＜0.001

2.3 生活質量

創面愈合后12 周、24 周，HTR 組BSHS-B 得分均高于電話組（P＜0.001），重復測量方差分析結果顯示，BSHS-B 得分的組間效應、時間效應、交互效應均有統計學意義(P＜0.001）。詳見表4。

表4 兩組病人不同時間中文版BSHS-B 得分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人不同時間中文版BSHS-B 得分比較（±s）單位：分

注：F 組間=7.843，P=0.006；F 時間=119.777，P＜0.001；F 交互=11.604，P＜0.001。

組別HTR 組電話組t 值P創面愈合后24 周133.79±28.22 105.50±31.53 4.234＜0.001例數42 38創面愈合時70.60±20.21 70.84±21.08-0.053 0.957創面愈合后4 周81.81±20.35 75.74±21.97 1.283 0.203創面愈合后12 周99.74±25.33 79.05±23.88 3.747＜0.001

3 討論

3.1 基于家庭遠程康復平臺的手功能康復訓練能提高手燒傷病人的手部握力，改善手功能

本研究結果顯示，創面愈合時HTR 組與電話組的手部握力[(4.90±2.19)kg、(4.88±1.95)kg]均處于較低水平。中文版Quick DASH 問卷得分[(79.60±6.84)分、(80.68±6.02)分]均在較高水平，與Wu 等[26]對手部深度燒傷病人實施2 種面對面作業訓練的Quick DASH 問卷基線得分[(79.50±23.78)分、(80.88±25.08)分]相近，說明創面愈合之初手部深度燒傷病人的手功能均較差，因為手術植皮后需要制動2 周，關節活動受到限制，影響了病人的手部握力和手功能。本研究結果顯示，創面愈合后4、12、24 周，兩組病人的手部握力均有所增加，中文版Quick DASH 問卷得分均有所降低，說明此時手功能逐漸改善，這可能與病人迫于自理需要，不得不進行日常生活能力訓練有關。電話隨訪手功能康復訓練與基于家庭遠程康復平臺的手功能康復訓練均對手燒傷病人手部握力和手功能的延續性康復起到積極作用，但隨著時點的變化趨勢，HTR 組病人的手部握力及中文版Quick DASH 問卷得分明顯優于電話組，表明基于家庭遠程康復平臺的手功能康復訓練能提高手燒傷病人的手部握力，改善手功能。這種系統化、可視化的延續性康復護理使病人能接受有效指導，使病人的手部握力及手功能得到了更好恢復。

3.2 基于家庭遠程康復平臺的手功能康復訓練能提高手燒傷病人的生活質量

本研究結果顯示，創面愈合時及創面愈合后4 周，HTR 組與電話組中文版BSHS-B 得分均較低，且兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明此時病人生活質量均較低，這可能與創面愈合早期新生皮膚反復起水皰、破潰等影響了病人生活質量有關。隨著干預時間的進展，HTR 組病人的生活質量明顯優于電話組病人（P＜0.05），說明基于家庭遠程康復平臺的手功能康復訓練能提高手燒傷病人的生活質量。可能是在可視化干預措施下，病人多數能正確、持續抗瘢痕治療與功能鍛煉，并按要求使用矯形支具，進行日常生活能力訓練和職業訓練，因此康復的有效性更明顯，病人的自理能力逐漸恢復，生活質量逐漸提升。創面愈合后12 周病人已進入瘢痕增生與攣縮的高峰期[27]，但隨著皮膚角質層逐漸增厚，水皰及破潰問題基本消失，病人也迫于自理的壓力，不得不進行日常生活能力訓練，使病人創面愈合后24 周的中文版BSHS-B 得分相比自身前期也都有一定幅度的增加。

一項長期隨訪研究發現，雖然燒傷后病人的生活質量與普通人群相當，甚至燒傷對病人的心理狀態有長期的積極影響，即出現了創傷后成長的現象，但不良的瘢痕和手功能嚴重受損的情況會對病人生活質量產生長久的負面影響[28]。本研究中電話組的各時點得分均低于陳柳媚[29]的研究，而HTR 組在創面愈合后24周的中文版BSHS-B 得分則高于其研究結果，不同于其研究將所有Ⅱ°及以上不同部位燒傷均作為病例選擇標準，本研究只選擇手這一特殊部位深Ⅱ°或Ⅲ°燒傷病人，因此病人的中文版BSHS-B 得分較低。隨著基于家庭遠程康復平臺的手功能康復訓練隨訪干預的應用，從創面愈合時到創面愈合后24 周，手燒傷病人的中文版BSHS-B 得分不斷提高，在創面愈合后24 周病人的中文版BSHS-B 得分較高，說明本研究干預方案使手燒傷病人的生活質量得以明顯改善。

4 小結

手部深Ⅱ°或Ⅲ°燒傷創面愈合后瘢痕的增生和攣縮會導致嚴重的外觀和功能損害。指導病人對抗瘢痕增生與攣縮、改善手功能、提高生活質量是延續性康復護理的目標。HTR 隨訪方式可以明顯提高手部握力、降低中文版Quick DASH 問卷得分，改善手功能；提高中文版BSHS-B 得分，改善生活質量。通過基于家庭遠程康復平臺的手功能康復訓練這種系統化、可視化的延續性康復護理，手燒傷病人在居家康復期間可進行良好的自我康復，順利回歸家庭和社會。