宜興市城鎮與鄉村糖尿病視網膜病變對比研究

馮亞蘭　黃磊　莊維華　鮑晨雨　史乾　史力軍

【摘要】? 目的? ? 了解宜興市糖尿病患者糖尿病視網膜病變發生情況與視力損傷情況，比較不同生活條件下糖尿病視網膜病變的特點。方法? ? 對宜興市宜城街道與徐舍鎮宜豐村50歲以上糖尿病患者進行裂隙燈及眼底檢查、血糖測量及問卷分析，比較城市與鄉村糖尿病患者視網膜病變發病率及分期，探究與糖尿病患者生活習慣、血糖水平等因素的相關性。結果? ? 601例糖尿病患者中，宜城街道糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）發病率為18.27%，其中非增生性糖尿病視網膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）發病率13.46%，增殖性糖尿病視網膜病變（proliferative ciabetic retinopathy，PDR）發病率4.81%；宜豐村DR發病率為20.07%，其中NPDR發病率13.84%，PDR發病率6.23%；宜城街道與宜豐村DR發病率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。城鎮患者生活視力損傷發生率23.72%，以視網膜病變為主，鄉村患者生活視力損傷發生率42.91%，以白內障為主。城鎮患者DR就診率為71.93%，明顯高于鄉村患者的41.38%。結論? ? 城鎮與鄉村糖尿病患者的DR發病率相當，但鄉村患者的生活視力損傷發生率明顯高于城鎮患者，并呈現就診率低的情況，故應加強對不同患者的糖尿病宣傳科普工作，并定期進行眼部檢查。

【關鍵詞】? 宜興市； 宜城街道； 宜豐村； 糖尿病視網膜病變； 視力損傷

Comparative study of diabetic retinopathy between urban and rural areas in Yixing city

Feng Yalan，Huang Lei，Zhuang Weihua，Bao Chenyu，Shi Qian*，Shi Lijun. The Yixing Eye Hospital，Yixing，Jiangsu? ?214200

【Abstract】? Objective? ? To investigatethe incidence of diabetic retinopathy and visual impairment in diabetic patients in Yixing City， compare the characteristics of diabetic retinal complications under different living conditions. Methods? ? Diabetic patients over 50 years old in Yicheng Sub-district of Yixing City and Yifeng Village of Xushe Town were subjected to slit lamp and fundus examination， blood glucose measurement and questionnaire analysis. We compared the incidence and staging of diabetic retinopathy in urban and rural diabetic patients， and explored its correlation with diabetic living habits， blood sugar levels and other factors. Results? ? The incidence of DR in Yicheng Street was 18.27%， while NPDR was 13.46%， and PDR was 4.81%. The incidence of DR in Yifeng Village was 20.07%， of which NPDR was 13.84%， PDR was 6.23%， and there was no significant difference between the two groups. The visual impairment rate of urban patients was 23.72%， the main cause was retinopathy， and the visual impairment rate of rural patients was 42.91%， mainly by cataract. The DR visit rate of urban patients was 71.93%， which was significantly 41.38% higher than that of rural patients. Conclusion? ? The incidence of DR in urban and rural diabetic patients was similar， but the visual impairment in rural patients is significantly higher than that in rural patients.Therefore， the publicity and popularization of diabetes for different patients should be strengthened， and eye examination should be carried out regularly.

【Key Words】? Yixing City； Urban； Rural； Diabetic retinopathy； Visual impairment

中圖分類號：R774? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）28-0004-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.002

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最常見的并發癥之一，近年來已逐漸成為中青年嚴重的致盲性眼底疾病之一[1]。由于微循環障礙與新生血管產生等，嚴重時可導致失明。DR的發病率高，發病機制復雜，發病情況與糖尿病患者病程、血糖水平、生活習慣及經濟條件等有密切的關系[2-3]，本研究擬對宜興市城鎮與鄉村糖尿病患者糖尿病視網膜病變發生情況進行對比分析，探究其發病相關危險因素，為臨床治療該病提供依據。現報告如下。

1? ? 對象與方法

1.1? ? 研究對象? ? 采取整群抽樣的方法，收集宜興市宜城街道及宜興市徐舍鎮宜豐村50歲以上的糖尿病患者的資料，其中宜城街道DM患者344例，宜豐村DM患者307例。

1.2? ? 研究方法? ? 采用整群抽樣的方法，由宜興市疾病預防控制中心與宜興市各鄉鎮衛生院提供轄區內的糖尿病患者名單，從中隨機抽取城鎮與鄉村2個社區與自然村作為調查對象，排除嚴重軀體疾病及精神障礙等無法配合檢查的患者。于受檢前7 d、受檢前1 d逐戶通知到個人，患者知情同意后進行相關檢查，應答率需不低于85%。

對實際到場參與調查的601例糖尿病患者進行視力檢查、裂隙燈檢查、眼底照相檢查，并通過問卷調查的方式了解患者的性別、年齡、糖尿病病程、并發癥情況、用藥情況、一般血糖情況、糖尿病視網膜病變診療情況等，并于檢查當日進行空腹血糖測試。

1.3? ? 診斷標準? ? DR診斷標準。根據《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》，將DR分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期為NPDR期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期為PDR期。依據患者的眼底照相結果，進行糖尿病視網膜病變分期，每1位患者的眼底照相由固定的2位高年資主治醫師進行雙盲法讀片分析，若二者診斷意見不符，由1位副主任醫師進行讀片確診。

生活視力損傷標準。根據世界衛生組織（WHO）[4]定義將較好眼的視力<0.3評定為生活視力損傷，常見原因分為白內障、視網膜病、屈光不正及其他。每1位患者由2位高年資主治醫師通過評估判斷導致視力損傷的主要原因，二者意見不同時由1位副主任醫師進行決斷。

1.4? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 一般情況? ? 此次研究中，擬納入DM患者651例，排除嚴重身體功能障礙、精神障礙等無法配合檢查及不愿意參與檢查者，實際參與檢查人數601例，應答率92.32%，具體情況見表1。

2.2? ? DR發病率? ? 在601例糖尿病患者中，DR發病率達19.13%，其中NPDR發病率13.64%，PDR發病率5.49%；宜城街道DR發病率為18.27%，其中NPDR發病率13.46%，PDR發病率4.81%；宜豐村DR發病率為20.07%，其中NPDR發病率13.84%，PDR發病率6.23%；宜城街道與宜豐村DR發病率比較，差異無統計學意義（χ²=2.031，P=0.097）。

2.3? ? 宜城街道與宜豐村糖尿病患者視力損傷及就診情況統計? ? 將較好眼視力<0.3的患者判斷為生活視力損傷。在601例糖尿病患者中，發生生活視力損傷患者共計198例（32.95%），城鎮患者生活視力損傷74例，視力損傷發生率23.72%，鄉村患者生活視力損傷124例，生活視力損傷發生率42.91%；在引起生活視力損傷的原因中，白內障占30.30%，視網膜病變占27.27%，屈光不正占18.18%，其他原因占24.24%；對比分析，鄉村患者生活視力損傷發生率大于城鎮患者，差異具有統計學意義（χ²=25.006，P<0.001）；鄉村患者視力損傷原因以白內障為主，城鎮患者視力損傷原因以視網膜病變與為主，見表2。

2.4? ? 宜城街道和宜豐村糖尿病患者DR就診率比較? ? 在城鎮生活視力損傷的患者中，因DR導致的生活視力損傷占24.32%，其中NPDR占10.81%，PDR占13.51%；在鄉村視力損傷患者中，因DR導致的生活視力損傷占16.94%，其中NPDR占5.65%，PDR占11.29%；在已發生DR的患者中，城鎮患者的就診率達71.93%，鄉村患者為41.38%，二者之間的差異具有統計學意義（χ²=10.875，P=0.001），見表3。

3? ? 討論

近年來隨著人民生活水平的提高與飲食習慣的改變，DM的發病率逐年提高，DM引發的并發癥發生率也隨之增長。DR是糖尿病患者最常見的并發癥之一，若不及時進行診治，導致玻璃體積血、新生血管性青光眼等，會損害患者的視功能，嚴重時可致盲。宜興市隸屬于江蘇省無錫市，飲食習慣偏甜，DM發病率高于其他地區。

研究中發現宜興市的DR發病率為18.47%，宜興市鄰近的上海市DR發病率為13.61%[5]，較宜興市略高。也有研究[6]報道北方地區DR發病率25.32%，南方地區DR發病率14.59%，宜興市地處南北交界處，DR發病率與此范圍一致，DR發病率的差異與社會經濟地位狀態、飲食及生活方式等多方面因素相關。

本研究中宜興市城鎮患者的DR發病率略低于鄉村患者的DR發病率，但二者之間的差異無統計學意義（P>0.05）；而鄉村患者的空腹血糖水平明顯高于城鎮患者（P<0.05）。在問卷調查中發現，鄉村患者由于醫療條件欠發達、監測血糖意識較低、糖尿病復診率低等原因，導致血糖控制較差。DR的發病率與血糖水平有關，空腹血糖越高，DR患病風險越大[7]，對血糖的嚴格控制可降低75%以上的視網膜病變。美國糖尿病學會判定增加DR發生的空腹血糖監測平均值為9.3 mmol/L[8]，國內學者在研究中發現，血糖水平控制在7.6～8.3 mmol/L[9]可作為預防DR發生的安全參考值。本研究中，鄉村患者空腹血糖平均值為8.97 mmol/L，雖較城鎮患者更高，但尚未達到發生DR的閾值水準，故二者DR發生率比較，差異無統計學意義（P<0.05）。此外，本研究中雖然鄉村患者的空腹血糖水平高于城鎮患者，但單次血糖測量受到患者此前飲食、藥物等多種因素影響，判斷結果存在較大的誤差，空腹血糖測量結果只能反應測量當時的血糖水準。一些研究認為，波動較大的血糖水平可激活氧化應激反應，導致內皮細胞損傷，相較于長期高血糖對糖尿病視網膜病變的發生發展具有更大的影響[10]，故長期血糖監測相較于單次血糖測量對DR發病情況的研究更具有臨床意義。糖化血紅蛋白可反映患者3個月內的平均血糖水平。研究發現糖化血紅蛋白每上升1%，患者發生DR的風險就會增加20%～30%[11]，表明長期的血糖控制對降低DR發病率更為重要。

本研究中也發現，鄉村DR患者的生活視力損傷發生率明顯高于城鎮患者（P<0.05），而二者引起視力損失的原因不盡相同。白內障是導致鄉村患者視力低下的主要原因，鄉村患者白內障手術率較低，城鎮患者白內障手術率較高，城鎮患者因白內障導致的生活視力損傷比例低于鄉村患者。城鎮患者因DR導致生活視力損傷的比例高于鄉村患者，這并非代表城鎮患者DR嚴重程度高于鄉村患者，二者DR發病率比較差異無統計學意義，可能是因為與鄉村患者較為嚴重的白內障相比，DR導致的視力損傷非主要因素。此外，部分研究也發現，進行白內障超聲乳化手術一定程度上會加劇DR的進展[12]。HONG T等[13]的一項研究發現，糖尿病患者在進行白內障手術1年后，術眼的DR 進展率達到了非手術眼2倍，植入人工晶體后的眼底DR發病率從13.8%上升至28.2%。白內障手術后導致DR發病率增加的原因可能與術中前房操作導致前列腺素增加，突破血-房水屏障后引起DR和糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）的發展有關[14]，DME的產生一定程度上也會引起視力的下降，這也與城鎮患者白內障手術率高、DR引起視力損傷發生率高有關。糖尿病對眼部的損害不僅表現為糖尿病視網膜病變的產生，對白內障的發展也有促進作用，高齡、長病程、血糖控制欠佳都提高了白內障發生發展的概率。根據2017年國際眼科學會（ICO）制定的眼保健指南建議，如果患者發現DR或合并DME，先行眼底病變的治療，再行白內障手術，當患者的白內障程度影響眼底的檢查或者治療，則建議先行白內障手術再行眼底評估與治療。本研究中患有DR的城鎮患者因視網膜病變的就診率達到了72.55%，白內障的手術治療也促進了DR的進一步診療。無論是白內障的手術治療還是DR的就診率，鄉村患者均明顯低于城鎮患者。宜豐村為宜興市自然村，村中大多為40歲以上中老年，文化水平較低，血糖控制意識及就診意識均較低，這些綜合因素都導致鄉村患者的生活視力損傷率高于城鎮患者。值得注意的是，DR是一個不斷發展的疾病，如果沒有進行及時有效的干預，后期的視力損傷發生率將大大增加。

綜上所述，糖尿病視網膜病變在糖尿病人群中具有較高的發病率，容易引起較為嚴重的視力損傷，但由于各種原因，DR患者的就診率仍較低，并以鄉村人口為甚，故加強對低收入、低文化水平、高齡患者的糖尿病防治宣傳尤為重要，同時，需要聯合社區、衛生所，定期對糖尿病患者進行眼底檢查，及時發現相關病變并進行轉診治療，這對減少因糖尿病致盲的產生尤為重要。

參考文獻

[1] GARDINER T A，ARCHER D B，CURTIS T M，et al.Arteriolar involvement in the microvascular lesions of diabetic retinopa-thy：implications for pathogenesis[J].Microcirculation，2007，14（1）：25-38.

[2] 劉青霞，梁沛楓，胥來軍，等.寧夏地區糖尿病視網膜病變的流行病學研究[J].國際眼科雜志，2012，12（8）：1566-1569.

[3] ZHU X R，ZHANG Y P，BAI L，et al.Prediction of risk of diabetic retinopathy for all-cause mortality，stroke and heart failure：evidence from epidemiological observational studies[J].Medicine（Baltimore），2017，96（3）：e5894.

[4] 張國梅.WHO盲及視力損害分類新標準[J].實用防盲技術，2012，7（4）：174.

[5] 沈旻倩，楊華，袁源智，等.上海市嘉定區社區2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變的流行病學調查[J].中國臨床醫學，2017，24（5）：723-727.

[6] 陳雪珍，吳慧華，劉媛媛，等.糖尿病視網膜病變患病率的Meta分析[J].中國公共衛生管理，2020，36（4）：460-465.

[7] LIMA V C，CAVALIERI G C，LIMA M C，et al.Risk factors for diabetic retinopathy：a case-control study[J].Int J Retina Vitre-ous，2016，12（2）：21.

[8] MAYER B D，ANNE L，DAVID L，et a1.Relationship between fasting plasma glucose and glycosylated hemoglobin[J].JAMA，1999，281（13）：1203-1210.

[9] 袁重勝，劉艷，羅志忠，等.糖尿病性視網膜病變血糖控制水平的ROC分析[J].中國衛生統計，2004，21（1）：2-5.

[10] NUSCA A，TUCCINARDI D，ALBANO M，et al.Glycemic variability in the development of cardiovascular complications in diabetes[J].Diabetes Metab Res Rev，2018，34（8）：e3047.

[11] WANG S Y，ANDREWS C A，HERMAN W H，et al.Incidence and risk factors for developing diabetic retinopathy among youths with type 1 or type 2 diabetes through the united statas[J].Ophthalmology，2017，124（4）：424-430.

[12] CHU C J，JOHNSTON R L，BUSCOMBE C，et al.Risk factors and incidence of macular edema after cataract surgery：a database study of 81984 eyes[J].Ophthalmology，2016，123（2）：316-323.

[13] HONG T，MITCHELL P，DE LORYN T，et al.Development and progression of diabetic retinopathy 12 months after phacoemulsification cataract surgery[J].Ophthalmology，2009，116（8）：1510-1514.

[14] 施雨萌，楊晉，李國慶，等.糖尿病患者白內障的綜合治療研究進展[J].國際眼科雜志，2021，21（3）：458-461.

（收稿日期：2023-07-13）