內(nèi)界膜剝除術(shù)與填塞術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔的效果比較

李佳　高亞平　邱海江

【摘要】? 目的? ? 比較內(nèi)界膜剝除術(shù)與填塞術(shù)治療較大直徑陳舊性特發(fā)性黃斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）的效果。方法? ? 回顧性分析2019年1月—2021年6月廣州市第一人民醫(yī)院收治的裂孔直徑大于600 μm的IMH患者30例（30眼），按手術(shù)方式分為2組。內(nèi)界膜剝除組（15例）行玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及惰性氣體眼內(nèi)填充，內(nèi)界膜填塞組（15例）行玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)及惰性氣體眼內(nèi)填充，比較術(shù)后1個(gè)月2組患者裂孔閉合情況、視力、橢圓體帶缺損直徑及視網(wǎng)膜內(nèi)復(fù)合體厚度變化。結(jié)果? ? 術(shù)后1個(gè)月2組患者裂孔閉合情況、視力、橢圓體帶缺損直徑及視網(wǎng)膜內(nèi)復(fù)合體厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 對于裂孔直徑大于600 μm的IMH，內(nèi)界膜填塞術(shù)較剝除術(shù)無明顯短期預(yù)后改善效果，無證據(jù)支持臨床中應(yīng)優(yōu)先選擇內(nèi)界膜填塞術(shù)。

【關(guān)鍵詞】? 特發(fā)性黃斑裂孔； 玻璃體切割術(shù)； 內(nèi)界膜剝除； 惰性氣體眼內(nèi)填充

Comparation of the efficacy of internal limiting membrane peeling and insertion for idiopathic macular hole

Li Jia，Gao Yaping，Qiu Haijiang. The First People Hospital，Guangzhou，Guangdong? ? 510458

【Abstract】? Objective? ? To compare the efficacy of pars plana vitrectomy （PPV） with internal limiting membrane （ILM） peeling and ILM insertion for larger chronic idiopathic macular hole （IMH），both groups were tamponaded with long-acting gas at the end of surgery. Methods? ? Thirty consecutive patients （30 eyes） diagnosed to have IMH with diameter larger than 600 μm and charged in from January 2019 to June 2021 were retrospectively included. Fifteen patients underwent PPV with ILM peeling， and the others underwent PPV with IML insertion. The macula status， visual acuity， defect of ellipsoid zone and thickness of? retinal internal complex were reviewed one month after the surgery. Results? ? There were no significant difference in terms of macula status， visual acuity， defect of ellipsoid zone and thickness of retinal internal complex（P>0.05）. Conclusion? ? For chronic IMH with diameter larger than 600 μm， PPV with ILM peeling and IML insertion had no different efficacy in the follow-up.

【Key Words】? Idiopathic macular hole； Pars plana vitrectomy； Internal limiting membrane； Noble gas intraocular filling

中圖分類號：R779.62? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）28-0007-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.003

特發(fā)性黃斑裂孔（IMH）是指沒有明顯誘因的黃斑部神經(jīng)上皮層斷裂，是造成患者中心視力下降的常見眼病。玻璃體切除（pars plana vitrectomy，PPV）聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)是治療IMH的首選方式[1]，手術(shù)后的IMH解剖愈合率達(dá)到了80%～90%[2]。按照BAE K等的IMH分期，孔徑≤400 μm的IMH通過常規(guī)的PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，其解剖愈合率可達(dá)到90%以上[2]；而對于孔徑>400 μm的IMH，術(shù)后的解剖和功能愈合均不夠理想，特別是對于陳舊性的IMH，手術(shù)的效果更不理想[3]。近10年來，針對較大直徑或病程較長的IMH，多在內(nèi)界膜剝除技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)，如最初的內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)技術(shù)、內(nèi)界膜填塞等，再發(fā)展到自體晶狀體后囊膜的移植填塞等，均取得了較好的效果[4-5]。國內(nèi)目前關(guān)于玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)治療較大直徑的陳舊性IMH的報(bào)道較少。因此，本研究對孔徑>600 μm且病程超過3個(gè)月的IMH患者，采用內(nèi)界膜剝除術(shù)與內(nèi)界膜填塞術(shù)，對比分析了兩者臨床療效為臨床上治療該類IMH提供參考依據(jù)。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年1月—2021年6月廣州市第一人民醫(yī)院收治的裂孔直徑>600 μm且病程大于3個(gè)月的IMH患者30例（30眼）為研究對象，其中，男性7例（7眼）、女性23例（23眼）；年齡38～75歲，平均年齡（54.27±8.12）歲。將30例病患隨機(jī)分為內(nèi)界膜剝除組和內(nèi)界膜填塞組，每組15例。內(nèi)界膜剝除組患者的平均年齡（52.20±8.74）歲；平均病程（6.23±1.51）個(gè)月；最佳矯正視力（0.26±0.20）；平均黃斑裂孔直徑（676.10±37.03） μm，橢圓體帶缺損直徑（1 064.00±146.98） μm；眼壓（15.77±1.88） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；眼軸（24.82±0.77） mm；黃斑裂孔分期（Ⅲ期/Ⅳ期）為9例/6例。內(nèi)界膜填塞組患者平均年齡（56.33±7.16）歲；平均病程（5.68±1.66）個(gè)月；最佳矯正視力（0.31±0.23）；平均黃斑裂孔直徑（659.10±28.07） μm，橢圓體帶缺損直徑為（983.00±220.74） μm；眼壓（15.43±2.52） mmHg；眼軸（24.73±0.49） mm；黃斑裂孔分期（Ⅲ期/Ⅳ期）為6例/9例。

2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)眼底檢眼鏡及光相干斷層掃描（coherent optical? tomography，OCT）檢查確診為裂孔直徑>600 μm的IMH；病程大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：IMH裂孔直徑≤600 μm；高度近視（-6.00 DS以上或眼軸≥26 mm）；合并視網(wǎng)膜脫離、年齡相關(guān)性黃斑變性、創(chuàng)傷或炎癥等眼部疾病；既往眼部有內(nèi)眼手術(shù)史；未能定期隨訪；術(shù)后定期復(fù)診少于3個(gè)月。

1.3? ? 手術(shù)方法? ? 手術(shù)前，所有患者均行常規(guī)的眼科檢查，具體包括裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、OCT、A/B型超聲波、視力（best corrected visual acuity，BCVA）等眼科專科檢查，并行必要的全身相關(guān)檢查以排除手術(shù)禁忌證。視力在作統(tǒng)計(jì)時(shí)轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)（logMAR）視力。OCT檢查采用本科室常規(guī)使用的日本Topcon公司SD-OCT儀對眼底黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層行水平掃描，使用儀器自帶的數(shù)字標(biāo)尺測量橢圓體帶缺損直徑，即光感受器細(xì)胞層的連續(xù)性被破壞兩個(gè)斷端間的水平距離，距離黃斑中心凹1 759 μm處鼻側(cè)及顳側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)復(fù)合體（inner retinal complex，IRC）厚度。病史的長短定義為患者出現(xiàn)視力下降并伴有視物變形或（和）中心視力下降的時(shí)間，并在后續(xù)的診斷中排除了其他眼部疾病。

所有的手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行，并由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底外科醫(yī)師操作完成。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會批準(zhǔn)并取得患者的知情同意后，采用美國Alcon公司的Constellation玻璃體切割系統(tǒng)對患者進(jìn)行手術(shù)，患者均在眼部局部麻醉下行經(jīng)睫狀體平坦部三通道23G玻璃體切割術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV），所有手術(shù)均在手術(shù)角膜接觸鏡下進(jìn)行。

內(nèi)界膜填塞手術(shù)方法。先行標(biāo)準(zhǔn)的三通道PPV，如未見明顯的玻璃體后脫離，則注入0.1 mL的曲安奈德著色玻璃體以輔助行玻璃體后脫離，待中心部玻璃體切割完畢，再注入0.25%吲哚菁綠染色內(nèi)界膜，及時(shí)將吲哚菁綠吸取干凈，使用美國Alcon公司的末端夾持鑷在術(shù)眼的顳上方稍遠(yuǎn)離黃斑中心凹處起內(nèi)界膜瓣，剝除出直徑大約為2個(gè)視盤直徑大小的內(nèi)界膜瓣，再使用內(nèi)界膜鑷將部分內(nèi)界膜翻折填塞到黃斑孔內(nèi)，如內(nèi)界膜填塞不牢固，則使用帶硅膠頭笛行針向黃斑孔中心方向輕柔按摩黃斑孔邊緣，之后使用氣-液交換，排除眼內(nèi)灌注液，術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注入13%的氟化烷（C3F8）氣體。

內(nèi)界膜剝除手術(shù)方法。基本步驟同內(nèi)界膜填塞技術(shù)，最主要的區(qū)別體現(xiàn)在內(nèi)界膜的處理上，該組患者術(shù)中按照常規(guī)撕除2個(gè)視盤直徑的內(nèi)界膜，并未進(jìn)行填塞。

手術(shù)后，所有患者采用面向下體位2周，并要求在術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，如遇特殊情況，則隨時(shí)就診。就診時(shí)，記錄視力（BCVA）、眼壓、黃斑裂孔閉合與否、閉合形態(tài)以及其他微結(jié)構(gòu)參數(shù)，并即時(shí)使用OCT儀器上自帶的標(biāo)尺量取橢圓體帶缺損直徑、鼻側(cè)及顳側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)復(fù)合體厚度，術(shù)后1個(gè)月作為研究終點(diǎn)，并以術(shù)后1個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以x±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 裂孔閉合情況? ? 內(nèi)界膜剝除組患者裂孔閉合率為93.30%（14/15），內(nèi)界膜填塞組患者為86.70%（13/15），2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher檢驗(yàn)P=1.000）。內(nèi)界膜剝除組患者Ⅰ型閉合率為86.70%（13/15），內(nèi)界膜填塞組為80.00%（12/15），2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher檢驗(yàn)P=1.000）。

2.2? ? 視力? ? 內(nèi)界膜剝除組和內(nèi)界膜填塞組患者術(shù)前及術(shù)后最佳矯正視力如表1所示。2組患者術(shù)后視力較術(shù)前均顯著升高（P<0.05）；2組間視力手術(shù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3? ? 橢圓體帶缺損直徑? ? 內(nèi)界膜剝除組和內(nèi)界膜填塞組患者術(shù)前及術(shù)后橢圓體帶缺損直徑見表2。2組術(shù)后橢圓體帶缺損直徑較術(shù)前均顯著減小（P<0.05）；2組間手術(shù)前后橢圓體帶缺損直徑比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4? ? 視網(wǎng)膜內(nèi)復(fù)合體厚度? ? 內(nèi)界膜剝除組和內(nèi)界膜填塞組患者術(shù)前及術(shù)后鼻側(cè)和顳側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)復(fù)合體厚度見表3。2組患者術(shù)后顳側(cè)和鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)復(fù)合體厚度較術(shù)前均顯著減小（P<0.05）；2組間手術(shù)前后鼻側(cè)和顳側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)復(fù)合體厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5? ? 并發(fā)癥? ? 內(nèi)界膜剝除組和內(nèi)界膜填塞組患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生晶狀體損傷、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、高眼壓、眼內(nèi)炎、眼心反射等眼部并發(fā)癥或其他全身并發(fā)癥。

3? ? 討論

IMH是一種能導(dǎo)致中心視力下降的較常見的眼部疾病，目前對IMH的發(fā)病機(jī)制所知甚少[6]。隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)以及對內(nèi)界膜在黃斑裂孔形成中作用的認(rèn)識不斷加深，目前對于孔徑<650 μm的IMH，可以通過行內(nèi)界膜剝除術(shù)使裂孔閉合[6-7]；而通過玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)則可使術(shù)后孔的閉合率達(dá)到85%～100%，且85%以上的患者能獲得良好的視力預(yù)后[8-9]。黃斑閉合形態(tài)也是影響視力預(yù)后的重要因素，目前已證實(shí)黃斑Ⅰ型閉合與較好的視力預(yù)后相關(guān)，而玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)能夠達(dá)到較好的Ⅰ型閉合[10]，此術(shù)式目前已經(jīng)成為治療IMH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但內(nèi)界膜剝除過程中會破壞視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的完整性，造成視網(wǎng)膜損傷[11-12]。為了克服以上問題，減少對視網(wǎng)膜的損傷，近年來，內(nèi)界膜填塞術(shù)作為內(nèi)界膜剝除術(shù)的改進(jìn)術(shù)式，開始在臨床上得到運(yùn)用[13]。對于孔徑<600 μm的IMH，目前研究已證實(shí)2種術(shù)式的術(shù)后視力、裂孔閉合率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。而對于>600 μm的IMH目前尚無臨床證據(jù)比較兩種術(shù)式效果。

本研究以孔徑>600 μm的IMH為研究對象，比較了玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及惰性氣體眼內(nèi)填充與玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)及惰性氣體眼內(nèi)填充的術(shù)后裂孔閉合情況、視力、橢圓體帶缺損直徑和視網(wǎng)膜內(nèi)復(fù)合體厚度。2種術(shù)式術(shù)后裂孔閉合率均顯著減小（P<0.05）；視力較術(shù)前均顯著升高（P<0.05）；橢圓體帶缺損直徑均顯著減小（P<0.05）；鼻側(cè)和顳側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)復(fù)合體厚度也均顯著減小（P<0.05）。此外，2種術(shù)式術(shù)后患者各項(xiàng)指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因而對于孔徑>600 μm的IMH，內(nèi)界膜填充術(shù)相較于剝除術(shù)，能否具有更大程度的保存視網(wǎng)膜功能的作用仍存疑。

由于填塞術(shù)聯(lián)合惰性氣體眼內(nèi)填充術(shù)為玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)的衍生術(shù)式，其手術(shù)方式較填充術(shù)更為復(fù)雜，且臨床實(shí)踐的時(shí)間也短于內(nèi)界膜剝脫術(shù)。對于裂孔孔徑>600 μm的IMH，由于內(nèi)界膜填充術(shù)并無預(yù)后優(yōu)于內(nèi)界膜剝除術(shù)的臨床證據(jù)，因而在臨床實(shí)踐中，對于孔徑在600 μm以上的IMH，為了簡化手術(shù)操作，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生概率并降低手術(shù)費(fèi)用，可以考慮優(yōu)先行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)。

裂孔孔徑>600 μm的IMH在所有IMH中占比較低，本研究的樣本數(shù)僅有15對，可能會降低統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的效能。由于本研究的研究終點(diǎn)為術(shù)后1個(gè)月，因而無法比較2種術(shù)式的遠(yuǎn)期預(yù)后差異。患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)短期的各指標(biāo)情況也不盡相同、差異較大，因而本研究也無法比較2種術(shù)式的圍術(shù)期差異。為了進(jìn)一步研究玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及隋性氣體眼內(nèi)填充與玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)及惰性氣體眼內(nèi)填充術(shù)治療IMH的預(yù)后差異，需要樣本量更大、隨訪頻率更高、隨訪時(shí)間更長的臨床研究加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2023-07-02）