吻合器痔上黏膜C形切除釘合術對Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的治療效果

祁金羽

【摘要】? 目的? ? 比較應用吻合器痔上黏膜C形切除釘合術（type-C therapy stapler，TCT）與痔上黏膜環形切除術（pro-cedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）治療Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的臨床效果。方法? ? 回顧性分析泉州市第一醫院2019年1月—2021年4月由同一組醫師收治的162例Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者的臨床資料。將其中采取TCT手術的87例患者列為TCT組，采取傳統PPH手術的75例患者列為PPH術組。比較2組患者的治療效果及手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用、術后疼痛、術后并發癥發生率等情況。結果? ? TCT術組患者術后并發癥發生率為14.94%，明顯低于PPH術組的28.00%，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。TCT術組患者術后30 d再入院率為0.00%，而PPH術組為5.33%，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。TCT術組患者平均術中出血量明顯低于PPH術組，差異有統計學意義（P<0.001）；TCT術組的平均住院費用、平均術后住院時間、平均術后疼痛評分、術后6個月綜合療效均與PPH術組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 應用TCT手術治療Ⅲ期—Ⅳ期混合痔可以降低術后總并發癥發生率，特別是吻合口狹窄的發生率，降低了術后30 d再入院率，且術中出血量少，對Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的療效確切、安全可靠。

【關鍵詞】? 混合痔； C形切除釘合術； 痔上粘膜環切術

中圖分類號：R657.18? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0038-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.013

痔是一種常見的肛門直腸疾病，所有年齡人群均可發病，但是隨著時間的推移，其患病率呈逐步上升趨勢。內痔的發生是由于肛墊的病理性增大或遠端移位。肛墊是由疏松結締組織、平滑肌、動靜脈血管組成的肛門黏膜。一般根據內痔的脫垂程度將內痔分為Ⅰ期—Ⅳ期。外痔的發生則是由于位于齒狀線以下的皮下靜脈叢病理性擴張或血栓形成。痔的大小、位置（齒狀線的近端或遠端）、有無血栓形成決定了疼痛或不適的程度。痔最多見的癥狀是出血、疼痛、粘膜脫垂和瘙癢。藥物治療（大便軟化劑、外用非處方制劑等）、飲食控制（增加水和纖維的攝入量）、行為療法（坐浴）均可以作為痔的初始治療方法。如果這些方法均未起效，可以選擇橡皮筋套扎治療Ⅰ期—Ⅲ期內痔。開放式或封閉式痔切除術可以提高手術的成功率，但是會產生一定程度的疼痛并導致恢復時間延長。根據2018年美國結直腸外科醫師協會（ASCRS）《痔病管理臨床實踐指南》（ASCRS 2018）[1]，手術僅適用于非手術治療失敗的患者以及Ⅲ期—Ⅳ期痔患者。外剝內扎切除術（milliganmorgan hameorrhoidectomy，MMH）是多年來應用最廣泛、最成熟的手術方式。1998年，Longo首次提出了痔上黏膜環切除合術（PPH），相比MMH術，PPH手術具有術后住院時間短、肛門疼痛輕、術后并發癥少、創面恢復快等優點[2]，但是PPH術存在術后吻合口狹窄、直腸刺激征、直腸陰道瘺等嚴重并發癥。為了避免這些并發癥的發生，有學者提出了選擇性痔上黏膜切除吻合術（tissue-selecting therapy，TST）和痔上黏膜C形切除釘合術（TCT），并取得了良好的療效。近年來，泉州市第一醫院采用TCT手術代替傳統的PPH手術治療Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者，顯著降低了術后總并發癥發生率，特別是術后吻合口狹窄的發生率，同時降低了術后30 d再入院的發生率，取得了較好的治療效果。本研究對比分析了應用TCT手術與PPH手術治療Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的效果，現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 本研究為回顧性研究，收集泉州市第一醫院2019年1月—2021年4月由同一組醫師收治的162例Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者的臨床資料。同時，泉州市第一醫院共收治了200例Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者，排除合并有肛瘺12例、單純行混合痔外剝內扎手術8例、處于哺乳期5例、過敏體質3例、合并嚴重基礎病7例、急診手術2例、數據嚴重缺失1例，共有162例納入本研究。其中男性87例（53.7%），女性75例（46.3%）；2019年1月—2020年2月收治的75例（46.3%）采取傳統PPH手術的患者被列為PPH術組；2020年3月—2021年4月收治的87例（53.7%）采取TCT手術的患者被列為TCT術組。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性，見表1。

納入標準：符合中國中西醫結合學會《中國痔病診療指南（2020）》[3]中混合痔的臨床診斷及分級標準的Ⅲ期—Ⅳ期混合痔患者；均擇期并按文獻規范進行TCT、PPH手術；術前評估無嚴重的基礎病或能耐受手術。排除標準：嚴重的精神疾病，如嚴重的抑郁癥；嚴重全身性疾病，包括門靜脈高壓癥、Budd-Chiari綜合征和嚴重的原發性疾病（如心、腦、肝、腎或造血系統疾病）；合并其他肛門直腸疾病，如肛周膿腫、肛瘺、直腸癌、炎癥性腸病；哺乳期母親、孕婦、兒童；過敏體質；合并嚴重基礎病、嚴重營養不良（BMI<15 kg/m2）；接受急診手術；單純行混合痔外剝內扎手術（MMH）。

1.2? ? 手術治療方法? ? 具體措施如下。

1.2.1? ? 術前準備? ? 2組患者術前常規檢查包括血常規、尿常規、糞便常規、生化全套、凝血功能、心電圖、肺部CT、肛門指診和其他必要的檢查。合并重度貧血的患者，給予輸血使術前血紅蛋白糾正至>70 g/L；糖尿病患者術前血糖控制在6～10 mmol/L；高血壓患者術前血壓控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；嵌頓性痔予消炎、消腫、止痛治療1周，待水腫消退后再行手術。術前1 d囑患者流質飲食，禁食8 h，禁飲4 h。術前1 d清潔洗腸（口服復方聚乙二醇電解質散），術晨若仍有少量糞渣，可用500 mL溫0.9%氯化鈉注射液清潔灌腸。

1.2.2? ? 麻醉和體位? ?2組患者均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，體位均采用俯臥折刀位，器械均采用34 mm一次性使用肛腸吻合器及其附件。

1.2.3? ? 手術步驟? ?TCT術組。常規消毒鋪巾后，用艾利斯鉗分別于肛緣12、3、6、9點方向鉗夾并由助手牽拉。再次用碘伏消毒肛門及直腸下段，置入不透明環形肛管擴張器充分擴肛。取出擴張器，觀察內痔核的分布和大小，將大C形開口的透明擴張器置入肛門，取出內芯，適當移動擴張器位置，使痔核及痔上黏膜充分暴露。于齒狀線上2～4 cm痔上黏膜同一水平面最隆起處行“C形”荷包縫合，深度控制在黏膜下層，避免反復進針引起黏膜下出血。將34 mm肛腸吻合器充分張開并置入肛門，使底釘座位于縫線上方，收緊荷包線，打結并固定在中心桿上，將自帶拉勾穿入吻合器側孔將縫線勾出，血管鉗鉗夾縫線并拉緊。將艾利斯鉗全部松開，旋緊吻合器至安全位置，打開保險開關，擊發吻合器并保持15～30 s（女性患者應行陰道指診確保陰道黏膜完整），旋轉2.5圈后取出吻合器。用4-0絲線結扎加固吻合口兩側“狗耳朵”區，如吻合口其他部位有出血，用3-0可吸收線行8字縫扎。退出擴肛器，將殘留的皮贅進行最小限度的切除。術畢于肛門內塞入1粒凡士林包裹的痔瘡栓，并留置導尿管。

PPH術組。將吻合器的透明環形肛管擴張器插入肛管與直腸，在齒狀線上6 cm及4 cm處直腸黏膜同一水平面分別作環形荷包縫合，將34 mm吻合器頭深入到荷包線的上端，分別抽緊縫線并打結固定在中心桿上，將持線器經吻合器側孔分別勾住縫線引出至肛門外，牽引結扎線，將脫垂的黏膜拉入吻合器套管內，收緊和閉合吻合器，將殘留的皮贅進行最小限度的切除。

1.2.4? ? 術后處理? ? 術后常規抗感染治療3 d。術后第1天予流質飲食、拔除尿管，第2天予半流質飲食，第3天予一般飲食，如排便困難輔以乳果糖口服通便。每天高錳酸鉀溫水坐浴2次，有排便時再追加1次。每天用碘伏消毒肛門、痔瘡栓肛塞2次。

1.3? ? 觀察指標? ? 監測2組患者的術后恢復情況，主要包括術后住院天數、住院費用、術后吻合口出血、術后尿潴留、術后疼痛、術后肛緣水腫、30 d內再入院率、綜合療效。（1）術后6個月的療效評價。痊愈為臨床癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，痔核消失；好轉為癥狀明顯改善，痔核明顯縮小；無效為癥狀和體征與治療前無變化。（2）術后采用視覺模擬評分（visualanalogue scale，VAS）對疼痛進行評價。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4? ? 出院標準? ? 進食半流質飲食且排氣排便通暢；無須靜脈補液；術后疼痛評分<3分或口服止痛藥可以達到鎮痛效果；傷口無感染或無吻合口出血等情況；器官功能良好；可以自由活動至衛生間。患者達到以上全部要求并愿意出院時，應給予出院。

1.5? ? 隨訪? ? 患者出院后7 d內門診隨訪或電話聯系；咨詢30 d內有無并發癥或因并發癥再次入院，若出現并發癥，則詳細咨詢治療及恢復情況，并指導患者進行術后康復訓練；術后6個月通過電話咨詢或門診隨訪對手術療效進行評價。

1.6? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ²檢驗或Fisher′s確切概率法；P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組患者臨床資料對比? ? TCT術組患者的平均手術時間、平均住院費用、平均術后住院時間、平均術后疼痛評分與PPH術組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。TCT術組的術中出血量明顯少于PPH術組，差異有統計學意義（P<0.001），見表2。

2.2? ? 2組患者手術并發癥對比? ? 2組患者均順利完成手術，TCT術組患者術后并發癥發生率為14.94%，明顯低于PPH術組患者的28.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。TCT術組術后30 d內無一例再入院，而PPH術組患者的再入院率為5.33%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3? ? 2組患者術后綜合療效對比? ? 2組患者術后6個月總有效率均為100%，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

當直腸黏膜進入肛管時，形成的6～10條縱行的黏膜皺襞稱為Morgagnis柱。皺襞黏膜下層中的內痔靜脈叢和結締組織形成“肛墊”，使肛門黏膜在肛門括約肌松弛時伸展，肛門括約肌收縮時又會自行折疊，對肛門的精細控便起到了非常重要的作用。內痔靜脈叢的血流量大小和充血程度與肛門控便能力的關系尚不清楚。內痔靜脈叢的擴張有助于肛門對排便的控制，尤其在用力時（比如舉重、便秘和懷孕），克服了骨盆壓力的增加而導致的肛門失禁。這就解釋了為何痔的充血狀態在大多數情況下是不恒定的，并且在需要的時候可能變成生理性的。基于“肛墊理論”，Longo于1998年提出了使用吻合器對內痔上的直腸黏膜行環形切除。PPH術式采用圓形吻合器將齒狀線上方約4 cm處的直腸黏膜環形切除，使脫垂的肛墊向上提起、恢復正常解剖位置，對肛墊起到了“懸吊”的作用，并可能將供應痔的血管切斷起到減流作用。與MMH術相比，PPH術的疼痛更小、住院時間更短，被認為是一種替代方法[4]。這可能歸因于PPH術保護了肛墊組織和肛門括約肌功能，而MMH術直接去除并結扎病變組織，從而導致對肛墊組織和肛管的損傷更大。雖然PPH術具有眾多優點而逐漸成為外科醫生青睞的主流術式之一，但是切除齒狀線上方4 cm處的直腸黏膜環形帶并不意味著肛門黏膜一定會被向上提拉，因為多余的直腸黏膜也可能向下拉向肛管中，“懸吊”作用不一定起效。PPH術對直腸黏膜的環形切除會造成不必要的局部損傷，術后可能出現吻合口狹窄、直腸陰道瘺、排便功能障礙等嚴重并發癥，阻礙了PPH術進一步發展，因此外科醫生不斷更新手術器械和手術步驟，以取得更好的手術效果并減少手術并發癥的發生。任東林教授基于微創和組織保護的理念，提出并推廣了選擇性痔上黏膜切除術（TST）[5]。TST手術是在PPH手術的基礎上，結合中醫“分段齒狀結扎”理論而形成的一種微創痔切除術。TST手術是根據痔核的大小和數目調整痔黏膜切除范圍，避免對肛墊組織的過度切除，最大程度地保留了直腸的順應性，從而減輕了術后排便功能障礙的風險[6]。TCT手術是TST手術中的一種類型，臨床研究表明，TCT手術是臨床治療混合痔最可靠的方法之一。

在本研究中，TCT術組患者術后并發癥發生率、平均術中出血量、術后30 d內再入院率均低于PPH術組（P<0.05）。這是因為TCT術組使用“C形”開口的透明擴張器治療Ⅲ期—Ⅳ期混合痔，術中將擋板置于正常的直腸黏膜或處于折刀位6點、12點位置的直腸黏膜，避免處于1點、5點和9點鐘位置痔核區域，在擋板的幫助下，減少了對肛門正常解剖結構的損害，并保留了肛門調節和精細感覺功能，相比于PPH術的環形荷包縫合手術，TST手術賦予了吻合口更好的彈性、更小的張力，減少了術中出血量以及術后排便時吻合口裂開出血及術后瘢痕攣縮引起吻合口狹窄的概率。對于女性患者，擋板置于折刀位6點方向的直腸黏膜，可以最大程度保護直腸陰道隔組織。

本研究中，2組患者平均術后疼痛評分差異無統計學意義（P>0.05），均屬于輕度疼痛。這是因為TCT或PPH手術時吻合口的位置處于齒狀線上方，齒狀線上神經稀少，大大減少了術后疼痛的發生。患者術后疼痛多數來源于外痔的手術切口或肛緣水腫。肛管及肛周皮膚具有豐富的感覺神經，TCT手術只將殘留的皮贅進行最小限度的切除，不需要像MMH手術將肛管及肛周皮膚進行大范圍的切開，且TCT手術對吻合口周圍靜脈和淋巴循環的影響很小，降低了因吻合口水腫或感染的而導致的肛門疼痛。本研究中，2組患者術后出現尿潴留的概率比較差異無統計學意義（P>0.05）。予導尿處理后很快緩解，這可能跟蛛網膜下腔阻滯麻醉有關。傳統的MMH手術對肛門造成的創傷大，導致肛門疼痛明顯，容易引起反射性尿道括約肌痙攣導致術后尿潴留，但TCT或PPH手術只對直腸粘膜下層進行切除，該層面神經稀少，因此，TCT或PPH手術可以降低術后尿潴留的發生率。

綜上所述，應用TCT手術可以降低患者術后總并發癥發生率，特別是吻合口狹窄的發生率，同時降低了術后30 d再入院率，減少了術中出血量，對Ⅲ期—Ⅳ期混合痔的療效確切、安全可靠，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]? ? DAVIS B R，LEE-KONG S A，MIGALY J，et al.The american society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids[J].Dis Colon Rectum，2018，61（3）：284-292.

[2]? ? 王萬里，王熙，樊文彬.對吻合器痔上黏膜環形切除釘合術臨床應用20年療效的再評價[J].中國微創外科雜志，2021，21（2）：155-159.

[3]? ? 中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會.中國痔病診療指南（2020）[J].結直腸肛門外科，2020，26（5）：519-533.

[4]? ? 張玉茹，趙團結.痔病PPH術后并發癥分析[J].結直腸肛門外科，2020，26（3）：284-288.

[5]? ? 蘇丹，劉智敏，張迪，等.開環肛門鏡應用于組織選擇性直腸黏膜切除吻合術的療效及安全性評價[J].中華結直腸疾病電子雜志，2019，8（1）：50-53.

[6]? ? 孫彥勝.TST痔瘡微創手術治療混合痔的臨床療效分析[J/CD].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2020，20（A3）：40-41.

（收稿日期：2023-07-23）