胰腺淋巴管瘤7例臨床及病理學特征分析

韓換 栗境鐸 吳印 尹書怡 方旭 何妙俠

1海軍軍醫大學第一附屬醫院病理科,上海 200433;2海軍軍醫大學第一附屬醫院放射診斷科,上海 200433

【提要】 胰腺淋巴管瘤( PL)極為罕見,臨床表現無特異性,影像學檢查易與胰腺其他囊性病變混淆,術前診斷極具挑戰性,最終確診依賴術后病理診斷。本文總結7例PL的臨床與病理學資料,對其發病特點、臨床表現、病理學和影像學特征及診斷治療進行分析報道。

胰腺淋巴管瘤(pancreatic lymphangioma,PL)非常罕見,占所有淋巴管瘤的不到1%,約占胰腺所有腫瘤的0.2%[1]。目前國內外報道的PL不超過100例,且大部分為個案報道。淋巴管瘤包括囊性淋巴管瘤、毛細淋巴管瘤和海綿狀淋巴管瘤3種組織學類型[2],PL通常為囊性淋巴管瘤[3]。PL的臨床表現和影像學特征缺乏特異性,術前診斷困難,常與胰腺其他囊性病變相混淆。為進一步提高臨床及病理醫師對PL的警惕和認識,本文總結7例PL的臨床與病理學資料,對其發病特點、臨床表現、病理學和影像學特征及診斷治療進行分析報道。

一、資料與方法

1．臨床資料:回顧性分析2013年1月至2021年12月間海軍軍醫大學第一附屬醫院7例手術切除后病理學診斷為PL患者的臨床資料。收集患者性別、年齡、臨床癥狀、實驗室檢查及影像學資料、病理形態、免疫組織化學標志物等。電話及門診隨訪患者術后生存情況。

2．病理學檢查:肉眼觀察腫瘤大體形態。所有標本均經10%甲醛固定,常規脫水、石蠟包埋,蘇木精-伊紅染色,光鏡下觀察組織形態學變化。免疫組織化學染色采用EnVision法,具體操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。選用抗體包括CD34、CD31、ERG、D2-40、HMB45、SMA和Ki-67,所有抗體均購自美國Dako公司。

二、結果

1．臨床特征:7例PL患者中男性2例,女性5例,男女之比為1∶2.5;年齡21～69歲,中位年齡51歲。7例患者均有不同程度的腹痛,2例伴有上消化道出血并出現貧血,其中1例胃鏡提示十二指腸降段黏膜出血。實驗室檢查結果顯示7例患者血白細胞及分類、血清CEA水平均正常,僅1例患者CA19-9略有升高,其余6例均正常。

2．影像學特征:腫瘤位于胰頭2例,胰體尾5例,其中5例單發,2例多發,多發位于胰腺、胰周、脾臟、十二指腸及腸系膜。腫瘤最大徑3～19 cm,中位最大徑11 cm。

術前CT檢查均為胰腺占位,表現為單房或多房囊性圓形或類圓形腫塊,囊壁厚薄不均,囊內容物密度或信號均勻。病灶為多房者其內可見不規則纖維分隔,增強掃描可見囊壁及纖維分隔輕度強化或不明顯(圖1A)。鄰近組織受壓移位或被包繞,但無明顯浸潤。MRI顯示T1WI呈低或等信號,T2WI呈高信號,內見分隔,增強后分隔有強化(圖1B)。

圖1 CT顯示胰頭下方、十二指腸降段內側大片不均勻軟組織影,邊界欠清,增強后無明顯強化(1A);MRI顯示胰腺及其周圍見T1WI低、T2WI高信號影,內見分隔,增強后分隔有強化(1B)

3．病理學特征:7例患者均行手術切除,標本經病理學確診,均為囊性淋巴管瘤。大體見腫瘤切面呈多房囊性,囊壁0.1～2 cm,厚薄不均;部分囊壁呈蜂窩狀,周圍胰腺萎縮,胰腺分葉狀結構稀疏減少(圖2);部分囊壁出血,呈灰紅色,大體上與血管瘤相似。1例累及十二指腸,其黏膜面可見多個突起呈息肉樣改變,引起消化道出血。

圖2 大體見腫瘤切面呈蜂窩狀,周圍胰腺萎縮,胰腺分葉狀結構稀疏減少

顯微鏡下見腫瘤位于胰腺實質內,周圍胰腺組織萎縮,胰腺腺泡和胰島數量減少(圖3A);大的管腔周圍可見致密淋巴組織聚集,并可見不完整平滑肌束及較多的脂肪組織(圖3B)。

圖3 顯微鏡下見腫瘤位于胰腺實質內,周圍胰腺組織萎縮,胰腺腺泡和胰島數量減少(3A 蘇木精-伊紅染色 ×20);大的管腔周圍可見致密淋巴組織聚集,并可見不完整平滑肌束及較多的脂肪組織(3B 蘇木精-伊紅染色 ×100)

免疫組織化學顯示淋巴管瘤內皮細胞D2-40陽性(圖4),CD31部分陽性或弱陽性,CD34、ERG、HMB45、SMA均陰性。

圖4 胰腺淋巴管瘤內皮細胞D2-40陽性表達(免疫組織化學 ×400)

4．治療與隨訪情況:7例患者均經手術完整切除腫瘤。位于胰頭2例患者接受了部分胃、胰頭、十二指腸及膽囊切除術。位于胰體尾5例患者接受了遠端胰體尾及脾臟切除術。腫瘤多發患者切除了相應的腸段及腸系膜。本組7例患者均獲得隨訪,隨訪時間10～100個月,中位隨訪時間74個月。患者術后均無復發,其中1例術后出現血糖增高,采取藥物控制。

討論淋巴管瘤是由先天性淋巴管畸形或淋巴管擴張引起的良性腫瘤[4],創傷、炎癥、手術或放射治療等也可導致淋巴管瘤的發生[5]。淋巴管瘤發生在胰腺實質內或與胰腺附著在一起時即為PL。PL較為少見,由Koch于1913年首次報道,平均發病年齡為40歲[6],多見于女性[7],男女比例約為1∶2,可能與女性口服避孕藥、高孕酮血癥以及妊娠等有關[8]。PL通常位于胰腺體尾部,也可見于胰腺頭部或頸部[9],腫瘤最大徑平均為12.3 cm[10],有報道最大可達20 cm[11]。PL常無明顯癥狀,患者臨床表現與腫瘤的大小直接相關,當其體積增大時,可觸及腹部腫塊,出現腹痛、惡心、嘔吐等癥狀[6,12]。由于囊內出血、感染、囊腫扭轉破裂或腸梗阻,極少數可表現為急腹癥[13]。若病情復雜,也可能會出現貧血、疼痛劇烈、腎積水等。PL累及胃腸道伴淋巴管擴張可引起不明原因的胃腸道出血。本組7例患者均有不同程度腹痛,2例患者伴有上消化道出血并出現貧血,其中1例胃鏡提示十二指腸降段黏膜出血。PL通常為單發,少數可出現彌散性或多灶性,稱為淋巴管瘤病。本組5例單發,2例多發,其中1例3個腫塊,位于胰頭、十二指腸及腸系膜,另1例3個腫塊,位于胰尾部、脾臟及腸系膜,均為消化道出血者。

PL的CT特征為單房或多房囊性圓形或類圓形的腫塊,囊壁厚薄不一,囊內容物密度或信號均勻,合并感染時囊壁增厚,出血時囊內可見“液-液”平面,瘤體可呈等密度或等信號。病灶為多房者其內可見不規則纖維分隔,增強掃描可見囊壁及纖維分隔輕度強化,鄰近組織受壓移位或被包繞,無明顯浸潤。根據囊內容物的不同,PL在MRI上表現為T1WI低或等信號,T2WI高信號[14],因淋巴管瘤中含有脂肪成分,所以脂肪抑制圖上會有信號降低[15]。這些影像學特征與胰腺中更常見的囊腺瘤很相似,術前容易誤診。本組7例患者術前影像學診斷4例為囊性淋巴管瘤,1例為實性假乳頭狀腫瘤,1例考慮黏液性囊性腫瘤,1例考慮漿液性囊腺瘤。

PL需要通過組織病理學檢查明確診斷。術前可以通過超聲內鏡引導下細針穿刺術(endoscopic ultrasonography fine-needle aspiration,EUS-FNA)獲取囊液和組織標本進行病理學檢查[16],囊液常呈淡黃色或乳白色,可為漿液性、血性或乳糜狀。有報道稱囊液三酰甘油含量高可提示淋巴管瘤[10],這一結論需進一步驗證。細胞學檢查可顯示無定形蛋白質物質背景下分散的成熟淋巴細胞和組織細胞等[4]。部分學者提出EUS-FNA可能是診斷和治療PL的一種安全、有效的方法[17],但另有學者提出不同意見[18]。病理學檢查大體上腫瘤切面呈多房囊性,囊壁有薄有厚,囊內含淡黃色清亮液體。顯微鏡下見腫瘤由大小不等的腔隙組成,腔內壁襯以單層扁平上皮,腔內充滿淋巴液,大的腔隙周圍可見不完整的平滑肌及灶性淋巴細胞浸潤,常可見組織細胞灶性分布。周圍胰腺實質通常萎縮伴局灶性纖維化及脂肪組織轉化。免疫組織化學顯示淋巴管瘤內皮細胞D2-40陽性,CD31部分陽性或弱陽性,CD34、ERG陰性。

PL需與胰腺囊性病變進行鑒別診斷,尤其是與漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm, SCN)的鑒別。SCN好發于50～70歲女性,囊腫呈明顯的海綿狀或蜂窩狀外觀,組織學檢查可見單層立方上皮內襯,免疫組織化學顯示細胞角蛋白陽性,而D2-40陰性。此外,PL內出血與血管瘤的出血相似,胰腺血管瘤比淋巴管瘤更為罕見,其發病年齡相似,可以通過形態學及免疫組織化學標志物如D2-40、CD31和CD34等進行鑒別。

PL雖然是良性的,但手術完整切除病灶包括受累器官是首選的治療方法。根據病變部位和腫瘤大小選擇手術方式,如Whipple手術或遠端胰腺切除術[19]。同時應最大限度保留正常胰腺實質,維持胰腺的外分泌和內分泌功能。研究表明腫瘤完全切除后復發率為7%,不完全切除則復發率高達50%[20]。近年也有EUS引導下引流治療PL的報道,雖可暫時緩解癥狀,但復發率高,因此療效存在爭議[21]。Carvalho等[22]認為淋巴管瘤是良性病變,如果EUS-FNA已經做出明確診斷,則可定期觀察。但腫瘤繼續生長、體積增大從而壓迫鄰近器官使淋巴液外漏,可能會引起感染、腫瘤破裂和出血等并發癥,所以目前合理的治療是完全的手術切除。有學者提出對于無癥狀的小PL,病變無局部侵襲性,可以進行影像學密切隨訪[23]。本組1例患者第1次發現時腹部隱痛,影像學檢查腫瘤最大徑4 cm,定期隨訪半年后腹痛加重,影像學檢查腫瘤增大至10 cm。PL的復發率低,總體預后良好。本組7例患者,中位隨訪74個月,術后均無復發。

綜上所述,PL是一種罕見的胰腺良性腫瘤,臨床和影像學特征無特異性,術前診斷困難,需與胰腺囊性病變鑒別診斷。因PL具有局部侵襲性生長的特征,完全手術切除病灶及受累臟器是首選的治療方法。早發現、早手術可降低腫瘤的復發率,患者預后良好。

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