腹腔鏡胰十二指腸切除術156例臨床分析

厲學民 俞世安 周海華 吳曉康 李倉 任超

浙江大學醫學院附屬金華醫院肝膽胰外科,金華 321000

【提要】 回顧性分析浙江大學醫學院附屬金華醫院肝膽胰外科行腹腔鏡胰十二指腸切除術(LPD)的156例患者的臨床資料,探討在地市級醫院常規開展LPD的可行性和安全性。156例胰十二指腸切除術均在完全腹腔鏡下完成,手術時間(351±42)min,術中出血量(280±212)ml,術后住院天數(16±8)d;7例聯合血管切除重建,其中血管楔形切除5例,腸系膜上靜脈節段切除、端端吻合1例,腸系膜上靜脈節段切除、人工血管重建1例。術后32例(20.5%)發生并發癥,8例患者發生了兩種并發癥,再手術7例。無圍手術期死亡。結果表明掌握嫻熟的腹腔鏡操作技能,術中精細操作,重視圍手術期處理,在地市級醫院常規開展LPD是安全可行的。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreatico-duodenectomy,LPD)操作復雜,術后并發癥發生率較高,是腹部外科腹腔鏡下最復雜和最困難的手術之一。隨著腹腔鏡技術不斷進步和器械設備的發展,LPD已成為國內多家醫療中心的常規手術[1]。浙江大學醫學院附屬金華醫院開展胰十二指腸切除術已40余年[2],是國內較早開展聯合靜脈切除重建治療胰頭癌的單位之一。筆者團隊在地市級醫院中率先開展LPD[3],積累了一定經驗?，F回顧性分析156例行LPD的患者臨床資料,總結地市級醫院開展LPD的圍術期經驗,探討LPD在地市級醫院常規開展的可行性和安全性。

一、資料與方法

1．一般資料:收集2013年3月至2022年12月浙江大學醫學院附屬金華醫院肝膽胰外科156例行LPD患者的臨床資料。其中男性72例,女性84例;年齡27～84(61±11)歲,體重指數(22.7±2.4)kg/m2;術前血總膽紅素(98.32±89.67)μmol/L,白蛋白(38.25±4.16)g/L。納入標準:(1)術前經CT、MRI、EUS或PET-CT等影像學檢查,腫瘤位于胰頭、十二指腸及壺腹周圍;(2)腫瘤未侵犯腸系膜上動脈,無門靜脈及腸系膜上靜脈癌栓;(3)無遠處轉移;(4)無合并其他器官嚴重的器質性病變;(5)臨床資料完整。術前采用經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangio drainage, PTCD)、經皮經肝膽囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD)或經內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)12例(7.6%)。

2．手術方法:患者氣管插管全身麻醉,仰臥頭抬高10°～30°,分腿位,扶鏡手站于患者兩腿之間,主刀醫師與助手分別位于患者左側與右側。采用5孔法,臍下緣弧形切開1.0 cm置入腹腔鏡作為觀察孔,另外4個穿刺孔與觀察孔呈“V”型分布。進鏡后全面探查腹腔,明確無腫瘤轉移后,打開Kocher切口,探查腸系膜上動脈以判斷腫瘤的可切除性,進一步游離腸系膜上靜脈,檢查病變與腸系膜上靜脈、門靜脈的關系,分離腸系膜上靜脈與胰腺后方的間隙,建立胰后隧道。放置繞胰提拉帶。徹底清掃胃左動脈、肝總動脈、腹腔干周圍的淋巴結與肝十二指腸韌帶的淋巴結,使上述血管脈絡化(圖1、2)。直線切割閉合器(Endo-GIA)離斷胃體,切除遠端胃50%,腸系膜上靜脈左側橫斷胰腺,膽囊管上方橫斷肝總管,Treitz韌帶下方10 cm離斷空腸,腸系膜上動脈右側完整切除胰腺鉤突。

圖1 淋巴結清掃后,胃左動脈、肝總動脈、腹腔動脈干等血管脈絡化;圖2 顯露的腹主動脈、下腔靜脈、左右腎靜脈;圖3 變異的肝總動脈發自腸系膜上動脈;圖4 變異的右肝動脈發自腸系膜上動脈;圖5 腸系膜上靜脈節段切除端端吻合;圖6 腸系膜上靜脈節段切除人工血管重建

消化道重建采用Child方式。在胰頸斷面徹底止血后找到胰管,置入粗細合適的硅膠管,用3-0可吸收縫線固定硅膠管,確保在胰腸吻合口愈合前不脫落。胰腸吻合方式采用導管對黏膜式與雙荷包橋接式。膽腸吻合采用3-0普迪思縫線連續縫合或間斷縫合。胃腸吻合采用Endo-GIA。常規在胰腸吻合口前放置1根腹腔引流管、胰腸吻合口后與膽腸吻合口旁放置1根引流管。切除標本從擴大的臍下緣戳孔取出或上腹正中另切開4～5 cm切口取出。

二、結果

1．手術情況:156例胰十二指腸切除術均在完全腹腔鏡下完成,無中轉開腹病例。手術時間(351±42)min,術中出血量(280±212)ml,術后住院天數(16±8)d。術中發現肝動脈變異10例(圖3、4)。對7例胰頭癌侵犯血管的患者聯合血管切除重建,其中腸系膜上靜脈、門靜脈楔形切除5例,腸系膜上靜脈節段性切除、端端吻合1例,腸系膜上靜脈節段切除、人工血管重建1例(圖5、6)。術中清掃淋巴結10～23枚,平均清掃淋巴結15枚。術后病理顯示胰頭癌49例、十二指腸腺癌16例、壺腹部癌41例、膽管癌28例、胰頭腫塊型慢性胰腺炎3例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤8例、神經內分泌腫瘤11例。所有患者手術切除標本切緣均為陰性。

2．圍術期處理:所有患者術后早期均禁食、禁水,常規全胃腸外營養支持,予以生長抑素抑制胰液分泌、制酸、抗感染等處理。運用加速康復外科理念[4],盡早拔除胃管與導尿管,敦促患者早期下床活動。盡早使用腸內營養。對聯合血管切除重建的患者予以低分子肝素治療。

3．術后并發癥發生情況:術后32例(20.5%)發生并發癥,8例患者發生了兩種并發癥。其中B級胰瘺15例、C級胰瘺1例、腹腔出血6例、消化道出血2例、膽瘺5例、胃排空障礙8例、肺部感染3例。再手術7例,腹腔出血的6例患者中有4例再次行腹腔鏡下或開腹止血,另2例DSA下動脈栓塞止血成功;消化道出血的2例患者,1例開腹胰腸吻合口加縫止血,另1例保守治療后好轉;膽瘺5例中2例因膽瘺量大、腹腔感染重再次行腹腔沖洗引流、膽腸吻合口旁加置引流管處理。所有再手術患者均好轉出院,無圍術期死亡病例。

討論LPD是腹部外科最為復雜、風險最高的手術之一,圍術期死亡率可達5%,并發癥發生率甚至高達50%[5-6],因此國內LPD專家共識不推薦該術式在所有醫院常規開展和推廣,美國邁阿密會議共識也建議LPD僅在高流量大型肝膽胰中心由經驗豐富的專科醫師開展[7]。浙江大學醫學院附屬金華醫院開展胰十二指腸切除術已40余年,隨著腹腔鏡胃癌根治切除術及腹腔鏡保脾胰體尾切除術等微創手術的廣泛開展,筆者團隊掌握了嫻熟的腹腔鏡操作技能,并成功開展LPD,近10年已完成LPD 156例,無圍術期死亡。

LPD的順利實施需要圍術期規范化與精細化的管理,其相關措施的實施是保證LPD患者手術順利和術后恢復的關鍵。腫瘤的精準定位與定性是手術順利進行的基本。術前常規CT與CT血管造影是判斷腫瘤能否切除的客觀依據,全腹部CT血管造影重建能發現各種血管變異,有助于減少術中血管的副損傷,同時,對術后肝功能的保護及因肝動脈副損傷引起膽腸吻合口漏、肝膿腫的預防也有幫助。術前與影像科醫師共同閱片及術中精準解剖可有效預防LPD術中變異肝動脈的損傷。與開腹胰十二指腸切除術不同,LPD常規需要懸吊左肝以暴露視野,同時可解放助手的左手,有利于協助主刀醫師更好地完成淋巴結清掃及胰腸、膽腸的吻合。在懸吊左肝的過程中,應當注意行走于肝胃韌帶內的變異左肝動脈或副左肝動脈[8]。

胰十二指腸手術聯合血管切除對外科醫師而言仍然充滿無限挑戰[9]。本組腸系膜上靜脈節段切除、端端吻合患者恢復順利,無任何并發癥,術后14 d出院。而腸系膜上靜脈節段切除、人工血管重建患者,并發胰瘺、胃癱,經過各種治療胃排空障礙的方法,術后3月余仍未恢復,最后經過靜脈全身化療,最終好轉出院。因此,作為技術要求更高的聯合血管切除重建的LPD仍需謹慎而為。

胰瘺是LPD術后最常見及嚴重的并發癥之一,簡單易行的吻合方式及精湛的腹腔鏡下操作技術是胰腸吻合的關鍵[10]。本組發生B級胰瘺15例、C級胰瘺1例,均經非手術治愈。筆者團隊對LPD術中雙荷包橋接式與導管對黏膜式兩種胰腸吻合方式進行了對比研究,結果發現與導管對黏膜吻合相比,雙荷包橋接式胰腸吻合在LPD術中的操作簡單、胰腸吻合時間短,尤其適用于胰管不擴張的患者[11]。胰瘺是導致腹腔感染及序貫腐蝕大血管引起腹腔內大出血的主要因素,因此胰液得到徹底引流、防止積聚是關鍵。筆者團隊LPD術中常規放置2根腹腔引流管,1根放置在胰腸吻合口前,另1根放置在胰腸吻合口后方,經溫氏孔從右肝下引出,同時兼顧到膽腸吻合口與腹膜后創面的引流。術后出血是LPD患者另一個常見的并發癥,也是再手術的一個重要原因[12]。筆者認為,與介入手術相比,外科手術在止血的同時,可以進行胰腸吻合口的加縫及腹腔徹底沖洗引流。為預防胃十二指腸動脈(gastroduodenal arteria,GDA)的出血,筆者團隊用7號絲線結扎,再予以Hemolock夾雙重夾閉GDA,絲線結扎處應距GDA根部0.5 cm處,這樣一旦發生GDA出血,可為介入動脈栓塞治療留有余地,否則只能靠栓塞肝動脈來止血,有導致肝膿腫、肝功能不全,甚至肝功能衰竭之慮。

綜上所述,掌握嫻熟的腹腔鏡操作技能,術中精細操作,重視圍術期處理,LPD在地市級醫院常規開展是安全可行的。

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