脊神經射頻熱凝術治療成骨性椎體轉移瘤并發神經痛的近期療效

康新國，孫 青，段自坤，葉生麗，賀純靜

貴州省人民醫院疼痛科，貴陽 520002

骨轉移是惡性腫瘤的常見并發癥，患者常因骨質結構改變導致嚴重骨性疼痛及神經病理性疼痛［1］。臨床比較常見的是以骨質破壞為主的溶骨性骨轉移，而成骨性和混合性骨轉移比較少見［2-3］。對于成骨性骨轉移瘤患者，臨床常采用椎體成形術治療，應用阿片類鎮痛藥物控制疼痛。然而，椎體成形術后溶骨性病變患者比成骨性病變患者椎體高度恢復效果更好［4］。既往研究［5-7］認為，椎體成形術中高溫的骨水泥可殺死椎體內部分腫瘤細胞，同時穩定椎體，但解剖病理學檢查并未發現骨水泥誘導的腫瘤細胞壞死，且在骨水泥周圍存在異物反應，并沒有證據表明聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥具有抗腫瘤作用［8］。椎體成骨性轉移瘤患者由于椎體骨質硬化、骨質密度大，行椎體成形術時穿刺難度及風險較大［9］，因此，本研究采用脊神經射頻熱凝術治療成骨性椎體轉移瘤并神經痛，旨在為臨床治療方案的選擇提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①CT 檢查結合骨掃描確診為椎體成骨性骨轉移瘤，有胸腰部及背部疼痛，累及1 ～ 3個脊柱節段，符合國際疼痛研究學會對慢性疼痛的診斷標準［10］；②既往未行病變區的椎體成形術、神經阻滯、神經毀損等治療；③無嚴重心腦血管疾病史。排除標準：①疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［11］≤3 分；②有精神障礙無法配合手術；③疼痛區域曾患帶狀皰疹性神經痛、肋間神經痛、不自主自發感覺障礙、手術傷口疼痛等急慢性疼痛；④術區局部感染、破潰、出血。根據上述標準，納入2017 年10 月—2021 年5 月采用脊神經射頻熱凝術治療胸腰椎成骨性椎體轉移瘤合并神經痛的患者63例，其中男35 例、女28 例，年齡為40 ～ 85（62.12±12.36）歲，病程為（3.97±1.31）個月，術前VAS 評分為（6.44±0.89）分；原發腫瘤為肺癌24 例，前列腺癌23 例，乳腺癌7 例，肝癌6 例，甲狀腺癌3 例；受累節段為胸椎35 例，腰椎24 例，胸腰椎同時受累4 例，共涉及98 個節段、153 根脊神經。術前鎮痛藥物使用情況：鹽酸曲馬多緩釋片12 例，鹽酸曲馬多緩釋片+加巴噴丁膠囊15 例，鹽酸曲馬多緩釋片+普瑞巴林膠囊10例；鹽酸嗎啡緩釋片7例，鹽酸嗎啡緩釋片+加巴噴丁膠囊8 例，鹽酸嗎啡緩釋片+普瑞巴林膠囊11 例。

1.2 治療方法

患者入介入手術室，建立靜脈通道，C 形臂X線機定位穿刺點，常規消毒、鋪巾，予以1%利多卡因行神經阻滯麻醉，在C 形臂X 線機引導下以1 枚射頻穿刺針穿刺至脊神經后內側支處，置入射頻電極，測試感覺、運動后，確認疼痛與平時疼痛部位一致，確認電極位于脊神經后支，依次以頻率8 Hz、脈寬40 ms 進行脈沖射頻治療3 min，75℃射頻熱凝1 min，注入地塞米松棕櫚酸酯1 mg，完成后拔除穿刺針，敷料覆蓋穿刺點。術后觀察5 min，患者未訴不適、無四肢活動障礙，安返病房。

1.3 觀察指標

記錄術前及術后鎮痛藥物服用情況。術前及術后1 d、7 d、1 個月時采用VAS 評分、Karnofsky 功能狀態（KPS）評分［12］評估疼痛程度及功能狀態。術后臨床療效評價：優，活動時疼痛消失，無觸痛及麻木感，夜間睡眠可；有效，活動時輕微疼痛感，偶感沿肋骨放射，無觸痛及麻木感；無效，仍存在輕微活動時疼痛并沿肋骨放射，局部觸痛并麻木感。總有效率（%）=（優例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，手術前后數據比較采用單因素ANOVA 檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，術后1 d、7 d、1 個月的VAS 評分較術前明顯降低，KPS 評分較術前明顯升高，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。患者術后口服鎮痛藥物劑量較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05，圖1）。所有患者術后臨床療效評價：優20 例，有效30 例，無效13 例，總有效率為79.4%。典型病例影像學資料見圖2。

圖1 手術前后口服鎮痛藥物劑量Fig.1 Oral analgesic dose before and after surgery

圖2 典型病例影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case

表1 療效評估Tab.1 Efficacy evaluation N=63，±s

表1 療效評估Tab.1 Efficacy evaluation N=63，±s

注：*與術前相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

術后1 個月Postoperative 1 month VAS 評分VAS score 6.44±0.89 4.23 ±0.62* 3.56 ±0.82* 4.12±0.92*項目Item術前Pre-operation術后1 d Postoperative 1 d術后7 d Postoperative 7 d KPS評分KPS score 71.23 ±12.67 83.19±15.53* 86.15±13.03* 87.46±11.24*

3 討 論

本研究所有患者均為惡性腫瘤脊柱轉移，隨訪時發現60%的患者因腫瘤及相關并發癥在術后3 個月左右再次就診于腫瘤科行放療及化療。惡性腫瘤脊柱轉移引起的頑固性疼痛一直是多學科治療的難題，是影響患者生活質量的關鍵因素，一旦發生病理性骨折并引發神經受壓癥狀，對患者的生活來說無疑是巨大的打擊。有研究［13-14］表明，成骨性椎體骨轉移瘤患者均伴有不同程度椎弓根、附件及肋骨多發骨質結構破壞，并伴有痛覺過敏。成骨性骨轉移的過程：攻擊骨骼的腫瘤細胞、破骨細胞、成骨細胞和炎性細胞相互作用，導致腫瘤細胞釋放內皮素（ET），ET 通過受體與成骨細胞相互作用刺激其增殖，導致新骨的形成和生長，但這種新骨很脆弱，容易骨折。腫瘤細胞侵入骨骼引發病理生長，形成具有獨特形態、組織和密度的新神經纖維網絡，是正常骨組織中神經纖維密度的10 ～ 70 倍。動物實驗研究［15］顯示，腫瘤細胞的侵襲可導致脊髓中星形膠質細胞的活性增強，影響神經元的細胞外環境，并導致促炎細胞因子的釋放增加，促使痛覺過敏。對神經病理性疼痛的研究［16］表明，脊髓中的小膠質細胞激活參與了神經性疼痛的誘導期，而星形膠質細胞的激活參與了神經性疼痛的過渡期和維持期。結合上述研究，本研究組認為，成骨性椎體骨轉移瘤患者疼痛與骨質結構破壞、神經炎性反應有關。文獻［17-19］表明，成骨性骨轉移瘤是腫瘤細胞刺激骨組織分泌細胞因子，打破正常椎體骨組織中成骨細胞與破骨細胞平衡所致，可通過抑制破骨細胞作用而減少前列腺癌成骨性骨轉移瘤的發生。

目前，針對成骨性骨轉移瘤患者疼痛的治療仍存在爭議。有研究［20-22］認為，成骨性骨轉移改變了椎體的生物力學性能，導致脊柱穩定性喪失，引發患者疼痛。因此，可行骨水泥灌注穩定脊柱，并通過其化學毒性損傷病變周圍的神經末梢，在一定程度上殺死腫瘤細胞，從而緩解疼痛。但是，有研究［23］證明，成骨性病變的骨質硬度有所增加，可能增加椎體成形術的操作風險以及骨水泥滲漏風險；該研究還顯示，放療受最大劑量及次數的限制，僅能降低60%患者的頑固性疼痛。近年研究較多的是雙膦酸鹽類藥物，如唑來膦酸，其對乳腺癌、多發性骨髓瘤及轉移性腫瘤都有較好的療效，但有45%的腫瘤骨轉移患者療效不佳［24］。基于此，射頻熱凝術作為新的治療手段應運而生，可達到緩解疼痛、恢復功能、提高患者生活質量的目的［25］。

射頻熱凝術是一種創傷小、費用低的介入微創治療技術，已被運用于各種神經病理性疼痛的治療。近幾年，射頻熱凝術還被廣泛用于難治性骨轉移瘤患者疼痛的治療［26-27］，主要集中于椎體轉移原發灶及骨膜下神經末梢壞損的患者。本研究結果顯示，行射頻熱凝術治療后，患者VAS評分明顯降低，KPS 評分明顯增高，說明射頻熱凝術治療后可明顯控制患者疼痛，總有效率達79.4%。本研究組推測，射頻熱凝術通過電極產生高頻電流使神經組織發生高頻振蕩，在組織內產生熱量來實現細胞毒性，降低患者的疼痛。既往研究［28］顯示，射頻熱凝術可導致直徑3 cm 以內的病變組織壞死，殺死部分腫瘤細胞并減輕與病變相關的疼痛。還有研究［29］顯示，當神經組織局部加熱至80℃時，Aδ 和C 纖維被破壞，而Aα、Aβ 纖維被保留，緩解疼痛并保留觸覺，從而最大限度地保留神經功能，阻斷神經沖動的傳導，降低中樞神經疼痛興奮性，達到治療神經痛的目的。張錦華等［30］的研究顯示，射頻熱凝術可通過抑制脊髓小膠質細胞活化和炎性因子的表達緩解糖尿病患者的神經性疼痛。本研究組患者射頻熱凝術治療后口服鎮痛藥物的總量下降，說明射頻熱凝術可明顯降低阿片類藥物的使用量，也減少了口服藥物帶來的不良反應。

綜上所述，脊神經射頻熱凝術可有效控制成骨性椎體轉移瘤導致的神經痛，提高患者生活質量，減少阿片類藥物使用劑量。本研究不足之處在于樣本量較少，擬后期增加樣本量進一步觀察，為臨床采用射頻熱凝術治療成骨性椎體轉移瘤提供更確實的理論依據。