頭孢呋辛鈉聯合依達拉奉治療老年大面積腦梗死并發醫院獲得性肺炎效果觀察

徐金碧，楊洪余，陳文飛

1 攀枝花市中西醫結合醫院藥劑科，四川攀枝花 617000；2 攀枝花市中西醫結合醫院檢驗科

醫院獲得性肺炎（HAP）是老年大面積腦梗死的常見并發癥之一，在腦梗死中的發病率為10.0%～25.0%［1］。老年大面積腦梗死患者器官儲備能力差，免疫功能低下，膈肌萎縮，肺泡彈性、支氣管上皮纖毛運動及呼吸道清除功能均有衰退，加之中樞神經系統損傷、顱內壓增高，易增加神經源性肺水腫及肺淤血的發生風險，從而引發HAP，若未予以及時治療，可升高顱內壓，加重腦細胞大面積損傷，引發呼吸衰竭甚至死亡［2］。相關研究表明，免疫功能下降是大面積腦梗死并發HAP 預后不良的主要原因［3］。依達拉奉是目前臨床治療大面積腦梗死的常用藥物，能減緩脂質過氧化進程，抑制局部腦血流量下降，進而減輕腦部血管內皮細胞損傷，保護神經細胞，但其在控制感染進程方面效果不甚理想［4］。左氧氟沙星是臨床治療老年呼吸道感染常用的抗生素，對革蘭陰性桿菌感染所致呼吸道疾病具有十分顯著的療效。隨著細菌對藥物耐藥率的增加，尋找安全、有效的抗菌藥物是臨床上比較關注的問題。頭孢呋辛鈉屬于二代頭孢菌素，具有廣譜抗菌作用，適應范圍廣，可用于敏感菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染腦膜感染等，但其在老年大面積腦梗死并發HAP 患者中的治療效果尚未見報道。基于此，本研究觀察了依達拉奉聯合注射用頭孢呋辛鈉對老年大面積腦梗死并發HAP患者神經功能及外周血T淋巴細胞的影響，以期在常規治療基礎上探索不同種類的抗生素應用可能，擴大抗菌譜，減輕耐藥性的不良影響?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 經攀枝花市中西醫結合醫院倫理委員會批準，選取2020年7月—2022年12月在我院就診的老年大面積腦梗死并發HAP 患者。納入標準：①符合《中國腦梗死急性期康復專家共識》［5］、《2016 IDSA/ATS 臨床實踐指南：成人醫院獲得性肺炎和呼吸機相關性肺炎的管理》［6］中腦梗死、HAP 診斷標準；②經頭顱CT 或磁共振成像（MRI）檢查顯示腦梗死面積在50.0%以上，小腦梗死區最大直徑在12 cm以上，大腦中動脈供血低密度影，伴或不伴同側大腦前或后動脈供血區低密度影；③年齡≥60歲；④臨床資料完整；⑤患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往有左氧氟沙星、依達拉奉、頭孢呋辛鈉等藥物過敏史；②合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘或癲癇；③合并肝腎等重要臟器器質性病變；④入院2 d內死亡或放棄治療；⑤存在長期使用免疫抑制劑或糖皮質激素治療史；⑥合并重度失語癥、老年癡呆。共收集符合上述條件的老年大面積腦梗死并發HAP患者74例，采用隨機數字表法分為觀察組及對照組各37例。觀察組男25例、女12例，年齡（67.82 ± 1.61）歲，身體質量指數（BMI）為（20.97 ± 2.14）kg/m2，格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分（6.99 ± 1.02）分，急性生理學與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分（26.39 ± 1.50）分，合并糖尿病8例、高血壓10例、高脂血癥5例；對照組男23 例、女14 例，年齡（68.13 ± 1.54）歲， BMI（21.09 ± 2.20）kg/m2，GCS 評分（7.01 ± 0.98）分，APACHEⅡ評分（26.74 ± 1.73）分，合并糖尿病5例、高血壓11例、高脂血癥7例。兩組年齡、性別、BMI等基本資料均衡可比（P均＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均予以改善循環、抗感染、祛痰等對癥處理。對照組靜脈滴注依達拉奉（吉林省博大制藥股份有限公司）30 mg+100 mL 生理鹽水，2 次/天，同時靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星注射液（揚子江藥業集團有限公司）0.1 g+500 mL 氯化鈉溶液（0.9%），1 次/天，持續治療1 周。觀察組靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉［國藥集團致君（深圳）制藥有限公司］1.5 g，分2～3 次滴注，每次加入5%葡萄糖注射液250 mL；依達拉奉用法與對照組一致，連續治療1周。

1.3 療效觀察指標及方法 ①肺炎臨床療效：治療后咳嗽、咳痰、發熱、肺部啰音等臨床癥狀或體征基本消失，白細胞及中性粒細胞計數恢復正常，胸部X線片顯示陰影完全吸收為顯效；治療后上述臨床癥狀或體征明顯好轉，白細胞及中性粒細胞計數下降，胸部X 線片顯示陰影有所吸收為有效；治療后未達到顯效、有效標準為無效?？傆行剩剑@效+有效）例數／總例數×100%。②肺部感染程度：于治療前及治療1 周后采用臨床肺部感染（CPIS）評分從體溫、白細胞計數、呼吸道分泌物、胸部X線片浸潤影、氣管吸取物或痰培養及氧合指數（PaO2/FiO2）維度評估兩組治療前后肺部感染程度，總計0～12 分，得分越高肺部感染程度越嚴重。③血清炎癥因子：于治療前及治療1 周后取兩組患者空腹靜脈血6 mL，3 000 r/min離心12 min，分離取血清，采用免疫熒光層析法檢測降鈣素原（PCT），采用免疫比濁法檢測C反應蛋白（CRP），試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司。④外周血免疫功能指標：于治療前及治療1 周后取兩組患者空腹靜脈血，采用流式細胞儀檢測CD8+、CD3+、CD4+T 淋巴細胞及CD4+/CD8+，儀器購自吉源生物科技有限公司，嚴格按照儀器、試劑盒說明書操作。⑤神經功能：采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）［7］對神經功能進行評估，總計0～42 分，得分與神經功能缺損程度呈正相關。⑥日常生活能力：采用Barthel 指數（BI）［8］對日常生活能力進行評估，重度功能障礙為≤40 分；中度功能障礙為41～60 分；輕度功能障礙為61～99 分；生活自理為100 分。⑦不良反應發生情況：統計兩組不良反應發生率（皮疹、嘔吐、全身不適）。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。計量資料正態性分布情況采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗法，符合正態分布的資料以-x±s表示，組間比較行t檢驗，重復測量數據行重復測量方差分析；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺炎臨床療效比較 觀察組治療后顯效20 例、有效13 例、無效4 例，總有效率89.19%；對照組治療后顯效12 例、有效13 例、無效12 例，總有效率67.57%；觀察組治療肺炎的總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后CPIS 評分比較 觀察組、對照組治療前CPIS 評分分別為（6.94 ± 1.56）、（7.32 ±1.61）分，治療后CPIS 評分分別為（3.52 ± 1.28）、（4.93 ± 1.35）分；兩組治療前CPIS 評分差異無統計學意義，治療后CPIS 評分均下降，且觀察組治療后CPIS評分低于對照組（P均＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前兩組血清PCT、CRP 水平差異無統計學意義，治療后兩組血清PCT、CRP 水平均較治療前降低，且觀察組治療后血清PCT、CRP 水平低于對照組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血清PCT、CRP水平比較（-x ± s）

2.4 兩組治療前后外周血免疫功能指標比較 治療前兩組各外周血免疫功能指標差異無統計學意義，治療后兩組外周血CD3+、CD4+T 淋巴細胞比例及CD4+/CD8+均較治療前升高且CD8+T淋巴細胞比例較治療前降低，且觀察組治療后各指標變化均大于對照組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后外周血免疫功能指標比較（-x ± s）

2.5 兩組治療前后NIHSS 評分、BI 比較 治療前兩組NIHSS 評分、BI 差異無統計學意義，治療后兩組NIHSS 評分均較治療前降低且BI 均較治療前升高，觀察組治療后BI 高于對照組（P均＜0.05），治療后兩組NIHSS評分比較差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分、BI比較（分，-x ± s）

2.6 兩組不良反應發生率比較 觀察組出現皮疹3 例、嘔吐1 例、全身不適2 例，不良反應發生率16.22%；對照組出現皮疹3 例、嘔吐2 例、全身不適2 例，不良反應發生率18.92%。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義。

3 討論

老年大面積腦梗死患者機體免疫力下降，通常合并多種基礎疾病，并伴有不同程度吞咽困難，易導致支氣管纖毛清除呼吸道黏液能力降低，咳嗽、排痰及吞咽功能衰退，誘發應激反應，從而增加肺部感染發生風險。而肺部感染會進一步干擾氧輸送，加劇腦缺氧，威脅患者生命安全［9］。目前，臨床治療老年大面積梗死并發HAP 關鍵在于通過抗生素抑制病原菌增殖，減少內毒素釋放，消除感染病灶，進而糾正體內炎癥免疫反應紊亂。

鄧彩霞等［10］研究顯示，予以重癥社區獲得性肺炎患兒頭孢噻肟鈉、阿奇霉素治療，可促進抗菌譜擴大，減輕耐藥性，保證安全性，加快康復進程，且其臨床總有效率達96.6%。基于此，本研究針對老年大面積腦梗死并發HAP 患者首次采用依達拉奉聯合注射用頭孢呋辛鈉治療，以期在常規治療基礎上探索不同種類的抗生素的治療效果。注射用頭孢呋辛鈉屬于二代頭孢菌素，可通過結合細菌內膜上青霉素結合蛋白干擾細菌細胞壁合成，促使細菌溶菌死亡。其具有廣譜抗菌作用，適應證范圍較廣，可用于產或不產內酰氨酶的病原菌所致的中重度感染下呼吸道感染、急性支氣管炎、肺膿腫和其他肺部感染［11］。左氧氟沙星是喹諾酮類藥物中的一種，具有廣譜抗菌作用，對多數腸桿菌科細菌、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體有抗菌作用，但對厭氧菌和腸球菌的作用較差。依達拉奉是一種自由基清除劑，能清除自由基、抑制脂質過氧化，從而減輕腦細胞、血管內皮細胞及神經細胞所致氧化損傷，但在控制感染方面效果不佳［12］。本研究結果顯示，觀察組治療肺炎的總有效率高于對照組，CPIS 評分低于對照組，提示頭孢呋辛鈉聯合依達拉奉治療老年大面積腦梗死并發HAP 在治療肺部感染方面效果優于左氧氟沙星聯合依達拉奉。推測其原因可能為頭孢呋辛鈉聯合依達拉奉能夠產生相互協同作用，既可以調節缺血、缺氧腦神經細胞的能量代謝，增加大腦組織對葡萄糖、氧氣的攝入與消耗，增強大腦缺氧耐受力，提高腦血流量，又可發揮良好的抗菌作用，抑制細菌增殖，進一步緩解肺部感染。

中樞神經細胞損傷后會產生炎癥介質，促進膠質細胞活化，誘導黏附因子、趨化因子等刺激顱內補體系統，激活強烈炎癥級聯反應，進而加重腦損傷程度。CRP 可作為篩查大面積腦梗死并發HAP 的重要手段，朱偉東等［13］通過繪制ROC 曲線發現，CRP評估腦卒中相關性肺炎患者預后的特異度可達81.5%，有望成為腦卒中相關性肺炎預后的預測因子。PCT 是檢測細菌感染的新型敏感性標志物，胡旭明等［14］發現腦卒中相關性肺炎血清PCT 水平與CPIS 評分存在正相關關系，認為PCT 可作為臨床判斷腦卒中相關性肺炎病情程度的關鍵指標。本研究對兩組治療前后血清CRP、PCT 水平變化進行分析，發現兩組治療后血清CRP、PCT 水平均較治療前降低，提示在依達拉奉的基礎上聯合鹽酸左氧氟沙星注射液或注射用頭孢呋辛鈉均會減輕機體炎癥反應。進一步分析兩組治療后血清CRP、PCT 水平差異可知，觀察組治療后血清CRP、PCT 水平均低于對照組，提示在依達拉奉基礎上加用注射用頭孢呋辛鈉能夠發揮更好的抗炎功能，減輕細菌感染程度，抑制CRP、PCT 等炎癥細胞因子釋放，從而降低老年大面積梗死并發HAP患者的炎癥反應。

另有研究指出，腦梗死后中樞神經系統損傷所致免疫缺陷是誘發感染性肺炎的重要因素［15］。石彥杰等［16］研究發現，機體免疫功能損傷會導致CD4+T 淋巴細胞數目迅速減少，相反CD8+T 淋巴細胞數目會快速增加，從而使CD4+/CD8+數值變小。劉秋紅等［17］研究表明，CD3+、CD4+T 淋巴細胞及CD4+/CD8+在老年腦卒中相關性肺炎患者中表達均異常降低，提示腦卒中相關性肺炎患者發病早期存在細胞免疫功能低下。本研究結果表明，觀察組治療后CD3+、CD4+T 淋巴細胞比例及CD4+/CD8+高于對照組，CD8+T淋巴細胞比例低于對照組，提示依達拉奉聯合注射用頭孢呋辛鈉能糾正T 淋巴細胞群失衡，增強機體免疫識別能力，抑制免疫逃逸，從而減輕肺部感染。進一步對兩組進行比較可見，在依達拉奉的基礎上聯合鹽酸左氧氟沙星注射液或注射用頭孢呋辛鈉均能減輕大面積腦梗死并發HAP 患者神經功能缺損程度，且無嚴重不良反應，但依達拉奉聯合注射用頭孢呋辛鈉在提高患者日常生活能力方面優勢較為突出，可能與其提高HAP臨床療效有關。

綜上所述，頭孢呋辛鈉聯合依達拉奉治療老年大面積腦梗死并發HAP 療效確切，可抑制炎癥因子釋放，提高機體免疫功能，減輕肺部感染程度，提高患者日常生活能力且安全性良好。然而本研究未進一步探討依達拉奉聯合注射用頭孢呋辛鈉對老年大面積腦梗死并發HAP 患者體液免疫的影響，故需在后續研究中進行更深入的探索。