動脈血乳酸/血清白蛋白對ICU膿毒癥患者預后的預測價值

金鑫，趙鴻雁，王昕，蘇善道，郭文靜，趙丹丹

大慶油田總醫院重癥醫學科，黑龍江大慶 163100

膿毒癥是由細菌等病原微生物侵入機體引起的全身炎癥反應綜合征，嚴重者可發展為感染性休克、彌散性血管內凝血和多器官功能衰竭，是重癥醫學科（ICU）病房重癥患者死亡的重要原因［1］。由于血液循環和細胞代謝紊亂的聯合作用，膿毒癥患者病情進展迅速，病死率較高。膿毒癥的不良預后常與大循環功能障礙引起的低血壓、微循環功能障礙以及外周組織的氧和營養物質攝取減少有關［2］。乳酸（LAC）是無氧情況下糖酵解代謝產物，反映組織缺氧狀態及灌注不足程度，可作為反映細胞缺氧和組織灌注不良的有效指標［3］。血清白蛋白（ALB）是臨床常用的營養狀況指標，也是組織修復再生的必要成分，對多種疾病狀態下的器官功能具有保護作用，因此可作為反映急性疾病嚴重程度的指標［4］。多項研究表明，LAC 清除率及ALB 水平對于臨床膿毒癥患者預后具有一定的預測價值［5-7］，但關于LAC／ALB（LAR）與膿毒癥患者預后關系方面的研究較少。基于此，本研究回顧性分析了392 例ICU 膿毒癥患者的臨床資料，探討LAR 對ICU 膿毒癥患者預后的預測價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經大慶油田總醫院倫理委員會批準（20220610），回顧性收集2018 年1 月—2021 年12月于我院ICU 就診的膿毒癥患者的臨床資料。納入標準：年齡＞18 歲；符合膿毒癥定義國際共識（Sepsis3.0）的膿毒癥診斷標準；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：入住ICU 不足24 h 或24 h 內死亡；患嚴重惡性腫瘤或接受化療藥物治療；合并血液系統疾病及自身免疫系統疾??；接受免疫抑制藥物治療；接受皮質類固醇藥物治療；孕婦及兒童；因中毒或創傷引起休克。共收集符合上述條件的膿毒癥患者392 例，其中男247 例、女145 例，年齡72.5（64.0，79.0）歲，BMI（22.6 ± 4.5）kg/m2，診斷膿毒癥后轉入ICU時間（29.4 ± 34.1）h，感染部位為肺部188例、腹腔175例、皮膚軟組織7例、心內膜2例、口腔頜面1 例、其他19 例。根據ICU 生存情況將患者分為生存組191 例及死亡組201 例，其中生存組男120 例、女71 例，年齡69.0（57.5，78.0）歲，BMI（22.6 ± 4.1）kg/m2，診斷膿毒癥后轉入ICU 時間（23.6 ± 29.9）h；死亡組男127 例、女74 例，年齡74.0（68.0，80.0）歲，BMI（22.5 ± 4.8）kg/m2，診斷膿毒癥后轉入ICU時間（34.9 ± 36.9）h。兩組性別、BMI 比較差異無統計學意義（P均＞0.05），死亡組年齡高于生存組、診斷膿毒癥后轉入ICU 時間長于生存組（P均＜0.05）。

1.2 膿毒癥病情相關指標收集及LAR測算方法患者入住ICU 后24 h內采集股動脈或橈動脈動脈血及靜脈血，常規檢測患者實驗室指標，包括白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、降鈣素原（PCT）、ALB、LAC，計算查爾森共?。–CI）指數、序貫器官衰竭評估（SOFA）評分、急性生理學與慢性健康狀況量表系統Ⅱ（APACHEⅡ）及LAR（LAR=LAC／ALB）。

1.3 統計學方法 采用R 軟件及風銳1.6 統計軟件。采用Shapiro-Wilk 法對計量資料進行正態性檢驗，服從正態分布的資料以-x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不服從正態分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），分析LAR 對ICU 膿毒癥患者預后的預測效能。根據ROC 曲線中LAR 的截斷值將患者分為低LAR 者及高LAR 者，采用Kaplan-Meier 生存曲線驗證高LAR 患者與低LAR 患者之間是否存在生存差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室指標及CCI 指數、SOFA 評分、APACHEⅡ評分比較 死亡組LAC、LAR 及CCI 指數、SOFA 評分、APACHEⅡ評分均高于生存組（P均＜0.05），兩組PCT、WBC、Hb、PLT、ALB 比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1、2。

表1 兩組實驗室指標比較（-x ± s）

表2 兩組CCI指數、SOFA評分、APACHEⅡ評分比較（-x ± s）

2.2 LAR 對ICU 膿毒癥患者預后的預測效能與驗證結果 ROC 曲線分析結果顯示，CCI 指數、APACHEⅡ評分、SOFA 評分、LAC、LAR 預測ICU 膿毒癥患者預后的AUC 依次為0.604、0.651、0.695、0.623、0.659（表3）。根據ROC 曲線中LAR 的截斷值將ICU膿毒癥患者分為高LAR者（LAR≥1.47）145例及低LAR 者（LAR＜1.47）247 例。Kaplan-Meier 生存曲線顯示，高、低LAR 患者ICU 病死率分別為61.4%、39.3%，高LAR 膿毒癥患者ICU 病死率高于低LAR患者（P均＜0.05）。見OSID碼圖1。

表3 LAR對ICU膿毒癥患者預后的預測效能

3 討論

膿毒癥在住院患者中的發生率為1%～2%，是ICU病房重癥患者死亡的主要原因［8-9］。膿毒癥的病理生理機制復雜，涉及免疫炎癥反應、細胞功能和代謝以及微循環中的凝血異常。因此，當膿毒癥患者的病情變化不能及早評估時，往往會導致患者病情迅速進展造成多器官及系統衰竭，從而導致患者預后不良。本研究結果顯示，ICU 膿毒癥患者的病死率為51.3%，生存組與死亡組基線數據比較顯示年齡、共患病情況、疾病嚴重程度、LAC 及LAR 存在統計學差異，提示年齡、共患病情況、疾病嚴重程度、LAC及LAR可能與膿毒癥患者的預后有關。

膿毒癥目前通常通過檢測體溫、外周血白細胞計數、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白水平和器官功能來評估，但這些指標靈敏度或特異度較低，在評估膿毒癥嚴重程度方面價值有限，并不能識別潛在預后較差的患者。目前，疾病嚴重程度評分被廣泛用于臨床評價患者的預后。APACHEⅡ評分常用于評估呼吸系統、循環系統和神經系統疾病的預后；SOFA評分則提供了對膿毒癥嚴重程度和器官損傷程度的評估［10］；ICU 危重患者病情復雜，多數患者均伴有多種共病，因此CCI 指數與患者預后密切相關［11］。本研究結果顯示，LAR 預測ICU 膿毒癥患者預后的AUC 略優于LAC 及CCI 指數，與APACHEⅡ評分相似；且與SOFA 評分及APACHEⅡ評分比較，LAR 在預測ICU 膿毒癥患者預后方面具有更高的敏感性。這提示與由多種臨床因素組成的疾病嚴重程度評分比較，LAR 在評估ICU 膿毒癥患者預后方面與SOFA、APACHE Ⅱ評分具有相似的優勢。

LAC 是組織低灌注、細胞缺氧敏感性及有氧糖酵解的指標，也是應激反應和線粒體功能障礙的關鍵指標，臨床上通常動態監測患者血液LAC 水平以評估組織細胞的灌注代謝和患者對治療的反應［3］。在休克患者的治療過程中，高LAC 水平往往預示著患者預后不良。ALB 主要在肝實質內合成，其主要功能為營養物質運輸，能量供應，滲透壓維持等。在炎癥風暴中，由于單核吞噬細胞系統、內皮細胞和中性粒細胞的過度激活，產生大量的炎癥介質，這些介質作用于肝細胞，抑制ALB 的表達，觸發低蛋白血癥。此外，嚴重感染引起的應激加速了ALB 的分解代謝，縮短了其半衰期，且ALB 從血管內向血管外區域分布率的增加也降低了其血清水平［12］。LAC及ALB 受到不同機制的調控，因此LAR 理論上可以減少單個因素對調控機制的影響［13］。WANG 等［14］研究發現，高LAR 會加重嚴重膿毒癥患者的多器官衰竭，增加不良預后發生率。本研究通過Kaplan-Meier 生存曲線驗證LAR 對ICU 膿毒癥患者預后的預測效能，發現高LAR 患者的ICU 死亡率高于低LAR 患者，與既往研究結果相符。LAC 及ALB 都很容易獲得實驗室結果，且是客觀值，因此在臨床應用中的限制較少，更容易得到確切的結果。

綜上所述，LAR 作為一種易于獲得且客觀的實驗室指標，對ICU 膿毒癥患者的預后有一定的預測作用，值得多中心前瞻性研究的進一步驗證。本研究結果存在局限性。首先，本研究是一項單中心的回顧性研究，很難盲法收集數據并遵循隨機性原則，因此可能存在由其他干擾因素引起的潛在偏差；其次，沒有對可能影響LAC 和ALB 代謝的基礎疾病進行篩查。因此，我們需要一個多中心的前瞻性研究來對特定的基礎疾病群體進行有針對性的研究，從而驗證以上結果。