1例急性髓系白血病治療緩解后繼發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病的診斷與治療

王江山，聶淑敏，劉珊珊，徐玉潔，李田蘭，周靜靜，黃俊霞，馮獻(xiàn)啟

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，山東青島 266000；2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

急性髓系白血?。ˋML）伴RUNX1：：RUNX1T1基因及急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）伴早幼粒細(xì)胞白血?。≒ML）：：RARA 基因均屬于AML 的一種亞型，前者具有特征性t（8；21）染色體易位，導(dǎo)致編碼CBFα亞單位的RUNX1基因與RUNX1T1基因融合；后者為t（15；17）染色體易位，導(dǎo)致PML 基因與維A酸受體α（RARA）基因形成PML：：RARA 融合基因［1-2］。AML 緩解期發(fā)生繼發(fā)性白血病臨床罕見［3］，應(yīng)用常規(guī)誘導(dǎo)治療方案療效通常不理想［4］，而當(dāng)前對于初診APL 的治療相對成熟，APL 治療方案是否對AML 繼發(fā)APL 有效尚不明確［5］。本研究對青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的1 例RUNX1：：RUNX1T1 陽性AML緩解后繼發(fā)PML：：RARA陽性APL患者的診斷和治療過程進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對該病的診斷及治療等進(jìn)行探討，為臨床醫(yī)師提高對該病的認(rèn)識(shí)提供依據(jù)。

1 臨床資料

患者中年男性，因全血細(xì)胞減少于2019 年7 月30 日就診于我院。入院查體：神志清，精神可，皮膚黏膜蒼白，未見瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及，心肺、腹部查體未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.55×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.43×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.77×1012/L，血紅蛋白97.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)64.00×109/L。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：骨髓增生活躍，G∶E=10.25∶1.00，粒系增生明顯活躍，其中原始粒細(xì)胞約占41.5%，細(xì)胞胞體較大，染色質(zhì)細(xì)致，核仁大而清晰，核漿豐富，部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見粗大的Auer小體。特殊染色：POX（+++）、ANAE（±）。免疫分型：骨髓中見45%的髓系異常原始細(xì)胞群，CD34（+）、CD117（+）、HLA-DR（+）、MPO（+）、部分細(xì)胞CD13（+）、CD19（dim）、部分細(xì)胞CD79a（dim）、CD38（dim）、CD11b（-）、CD10（-）、CD33（-）、CD36（-）、CD64（-），考慮AML。染色體核型分析：46，XY，t（8；21）（q22；q22）［12］/46，idem，del（7）（q22）［3］/46，XY［1］（圖1）。髓系白血病融合基因篩查：RUNX1：：RUNX1T1 陽性，余均陰性?；蛲蛔儯篟UNX1：：RUNX1T1 定量300.16%，WT1 定量102.57%，F(xiàn)LT3-ITD/TKD、C-KIT、NPM1 陰性。綜上，明確診斷為RUNX1：：RUNX1T1 陽性AML。行1 個(gè)療程IA（伊達(dá)比星、阿糖胞苷）方案化療后復(fù)查骨穿，骨髓中原始細(xì)胞占20.5%，RUNX1：：RUNX1T1定量232.8%，遂更換為HEA（高三尖杉酯堿、依托泊苷、阿糖胞苷）方案化療，1 療程后復(fù)查骨髓穿刺，示骨髓象緩解，RUNX1：：RUNX1T1 定量0.39%。后序貫1療程HEA、3療程HD-Ara-C（每療程阿糖胞苷總量21 g）方案化療，期間規(guī)律復(fù)查骨穿，骨髓象持續(xù)緩解狀態(tài)，RUNX1：：RUNX1T1 定量逐漸下降、WT1 轉(zhuǎn)陰，多次行腰穿送檢腦脊液化驗(yàn)均未見異常。總計(jì)6個(gè)療程化療后于2020年5月14日復(fù)查RUNX1：：RUNX1T1轉(zhuǎn)陰，遂停止治療。

圖1 染色體核型分析

化療后骨髓抑制期，患者多次出現(xiàn)發(fā)熱，根據(jù)病原體檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用多種抗生素、抗真菌藥物等治療，同時(shí)予刺激骨髓造血、輸注成分血、預(yù)防出血等治療。2020 年8 月19 日于門診復(fù)查骨穿，骨髓象緩解狀態(tài)，RUNX1：：RUNX1T1 陰性，后患者未至門診復(fù)診。2022 年9 月7 日患者因活動(dòng)后氣促10 d余入院。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.00×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.48×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.83×1012/L，血紅蛋白59.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)6.00×109/L。細(xì)胞形態(tài)學(xué)：骨髓片示骨髓增生尚活躍，G∶E=43.50∶1.00，粒系比例異常偏高，早幼粒細(xì)胞（形態(tài)同異常早幼粒細(xì)胞）占84%，該類細(xì)胞胞體圓形、橢圓形或不規(guī)則形，核類圓形或折疊，核質(zhì)豐富，可見內(nèi)外質(zhì)，內(nèi)質(zhì)充滿紫紅色顆粒，外質(zhì)染藍(lán)色，無顆粒，Auer 小體未見。細(xì)胞化學(xué)染色示POX（++），PAS（+），ASDCE（++）。血片示早幼粒細(xì)胞占48%，描述同骨髓。免疫分型：異常髓系細(xì)胞群71.55%，表達(dá)CD34（-）、HLA-DR（-）、CD33（++）、CD117（+）、CD13（+）。染色體核型分析：46，XY，t（15；17）（q24；q21）［20］（圖2）。髓系白血病融合基因篩查：RUNX1：：RUNX1T1定量0%，PML：：RARA 陽性，余均陰性。髓系腫瘤基因突變：WT1 突變頻率36.8%，U2AF1 突變頻率60.1%。診斷為PML：：RARA 陽性APL。于2022 年9 月9 日起予三氧化二砷10 mg 1 次/天聯(lián)合維甲酸20 mg 2 次/天誘導(dǎo)分化治療，37 d 后復(fù)查血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，行骨穿示骨髓象緩解，白血病微小殘留病灶1.39×10-3，PML：：RARA 定量0.28%，后三氧化二砷聯(lián)合維甲酸序貫治療并隨訪中。

圖2 染色體核型分析

2 討論

患者首次發(fā)病時(shí)，臨床診斷RUNX1：：RUNX1T 1 陽性AML 證據(jù)充分。2022 年ELN 專家共識(shí)發(fā)布的成人AML 預(yù)后分層［6］將RUNX1：：RUNX1T1 陽性劃分為優(yōu)勢遺傳學(xué)異常，且已經(jīng)被證實(shí)的本病預(yù)后不良因素如初診時(shí)高白細(xì)胞計(jì)數(shù)、有髓外浸潤、免疫表型表達(dá)CD56、染色體有附加9q-和性染色體缺失、C-Kit 突變等［7-8］在本例患者中均未檢出。但患者1 個(gè)療程化療未達(dá)完全緩解，誘導(dǎo)緩解后RUNX1：：RUNX1T1 基因定量水平較初診時(shí)下降2 個(gè)對數(shù)級（小于3個(gè)對數(shù)級），提示患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高［9-10］。

治療結(jié)束2 年余后，患者疾病復(fù)發(fā)時(shí)骨髓檢查可見t（15；17）（q24；q21）、RUNX1：：RUNX1T1陰性、PML：：RARA 陽性以及U2AF1 突變，結(jié)合前期病史資料，我們推測患者可能存在新的疾病克隆，即PML：：RARA 陽性APL，并考慮該患者在緩解期發(fā)生了治療相關(guān)性急性髓系白血病（t-AML）。目前在淋巴瘤和其他實(shí)體瘤（如乳腺癌）中出現(xiàn)t-AML的研究在國內(nèi)外已有較多報(bào)道，而AML 患者中出現(xiàn)繼發(fā)性AML 在臨床上非常罕見［3，11］。根據(jù)既往研究，我們認(rèn)為該患者疾病的發(fā)生可能有如下原因：①藥物不良反應(yīng)。目前已有研究表明，烷化劑和拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑可引起5、7 號(hào)染色體丟失，以及11q23/21q22、t（15；17）等染色體的異常［12-13］。此外，使用粒細(xì)胞集落刺激因子也會(huì)增加t-AML 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［14］。②在發(fā)病初期即可能同時(shí)存在兩種疾病克隆，RUNX1：：RUNX1T1 陽性AML 克隆相對優(yōu)勢，PML：：RARA 陽性APL 克隆量極少，難以檢測到。常規(guī)化療的進(jìn)行對兩種克隆同時(shí)產(chǎn)生不同程度的抑制，相對而言，RUNX1：：RUNX1T1 陽性AML 克隆達(dá)到了深度緩解，而PML：：RARA 陽性APL 克隆并未達(dá)到深度的清除，從而非優(yōu)勢克隆導(dǎo)致疾病的發(fā)生。③WT1基因突變、del（7）（q22）在患者初次診斷時(shí)就已出現(xiàn)，且與疾病進(jìn)程及預(yù)后密切相關(guān)［6］，但其是否發(fā)揮作用及相關(guān)機(jī)制尚不明確。

t-AML 一般預(yù)后不良，常用于AML 的誘導(dǎo)化療方案在t-AML 的治療中效果并不理想［15］，但隨著三氧化二砷、維甲酸等藥物的臨床應(yīng)用，PML：：RARA陽性APL 已經(jīng)成為一種可以被治愈的白血病，這些藥物或許能夠改善繼發(fā)性APL 患者的預(yù)后［4-5，16-17］。然而，在該病的不同發(fā)展時(shí)期，存在著多個(gè)細(xì)胞遺傳和分子水平的改變，其基因的不穩(wěn)定性和易感程度如何，以及多藥聯(lián)合使用對該病的影響如何，目前尚不清楚。

RUNX1：：RUNX1T1 陽性AML 緩解期繼發(fā)PML：：RARA 陽性APL 是一種非常少見的類型，其發(fā)病原因、治療標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)后等問題目前尚不清楚。目前，學(xué)者們提出的藥物毒性誘導(dǎo)克隆變化可能為該病的形成提供理論依據(jù)，但泛白血病基因WT1 在此過程中是否發(fā)揮作用，以及是否存在其他致病因素，迄今仍不清楚。因此，我們報(bào)道本病例以提示臨床醫(yī)師在對AML 治療過程中可以適當(dāng)減少細(xì)胞毒性化療藥物的使用，并嚴(yán)格控制粒細(xì)胞集落刺激因子等藥物的適應(yīng)證，這或許能夠減少繼發(fā)性腫瘤的發(fā)生。此外，臨床醫(yī)師還需要持續(xù)強(qiáng)化對患者的管理，注重對AML 患者不同疾病階段分子和細(xì)胞遺傳學(xué)層面的追蹤隨訪，以便盡早發(fā)現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)化傾向，進(jìn)而進(jìn)行早期干預(yù)，改善患者的預(yù)后。