急性呼吸窘迫綜合征新生兒血清Ang-1、Ficolin-2水平變化及其對病情嚴重程度的預(yù)測價值

劉頔，盧秀麗，王亞娟，張文杰，邱愛娟

1 淮安市婦幼保健院兒科，江蘇淮安 223000；2 淮安市婦幼保健院新生兒科

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是新生兒重癥監(jiān)護病房最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為呼吸窘迫及難以糾正的低氧血癥，是新生兒死亡的重要原因［1］。目前新生兒ARDS 的治療方式主要為呼吸支持、肺泡表面活性物質(zhì)替代治療等，尚無有效的藥物治療［2］。對ARDS 新生兒疾病嚴重程度進行早期預(yù)測并采取相應(yīng)干預(yù)措施，對改善患兒預(yù)后具有重要意義。血管生成素樣蛋白1（Ang-1）屬于血管生成素家族成員，是一種血管內(nèi)皮細胞生長調(diào)節(jié)因子，參與血管生成過程中的成熟和穩(wěn)定［3］。近年研究顯示，新生兒血清Ang-1 水平有助于反映患兒機體炎癥狀態(tài)，監(jiān)測血清Ang-1 水平有助于新生兒ARDS 的早期診斷［4］。纖維膠凝蛋白2（Ficolin-2）是一種血清補體凝集素，能夠識別病原相關(guān)分子模式并啟動固有免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)機體適應(yīng)性免疫。近年來發(fā)現(xiàn)，新生兒臍血血清Ficolin-2 水平降低可增加新生兒ARDS 發(fā)生的風險，是新生兒ARDS 發(fā)生的潛在血清標志物［5］。但是，ARDS 新生兒血清Ang-1、Ficolin-2 水平與疾病嚴重程度的關(guān)系尚不清楚。本研究通過觀察ARDS 新生兒血清Ang-1、Ficolin-2 水平變化，探討兩者與患兒疾病嚴重程度的關(guān)系，旨在為新生兒重度ARDS 的早期預(yù)測提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)淮安市婦幼保健院倫理委員會批準（RIYY-YwL-2019-014），選取2020 年3 月—2022 年11 月本院收治的ARDS 新生兒作為研究對象。納入標準：①符合新生兒ARDS 蒙特勒診斷標準［6］；②急性發(fā)作，起病時間＜1周；③臨床資料完整；④監(jiān)護人對本研究知情同意并簽字。排除標準：①伴肺畸形、膈疝等先天性畸形；②伴肺泡表面活性物質(zhì)基因缺陷等遺傳性代謝障礙；③合并暫時性呼吸增快；④合并先天性心臟病等心源性因素引起的肺水腫；⑤家屬不能配合相關(guān)治療或放棄治療自動出院。共收集符合上述標準的ARDS 新生兒88 例作為ARDS 組，另選取同期本院新生兒外科收治的50例臍尿管瘺患兒作為對照組。ARDS 組男50 例、女38例，胎齡（35.92 ± 1.58）周，日齡（12.17 ± 2.15）d；出生體質(zhì)量（2.99 ± 0.28）kg，血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）為（58.69 ± 8.57）mmHg、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為（46.11 ± 7.54）mmHg、血氧飽和度（SaO2）為77.65% ± 7.98%、氧合指數(shù)（OI）為9.33 ±1.27，原發(fā)疾病新生兒敗血癥32 例、新生兒肺炎30例、胎糞吸人綜合征11例、感染性休克15例；對照組男28 例、女22 例，胎齡（36.03 ± 1.61）周，日齡（13.24 ± 2.27）d，出生體質(zhì)量（3.04 ± 0.31）kg，血氣分析PaO2（40.26 ± 5.67）mmHg、PaCO2（97.23 ±2.21）mmHg、SaO2為98.59% ± 1.84%、OI 為1.84 ±0.56。兩組性別、胎齡、日齡、出生體質(zhì)量比較無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）；ARDS組血氣分析指標PaO2、SaO2低于對照組，PaCO2、OI 高于對照組（P均＜0.05）。

1.2 血清Ang-1、Ficolin-2 檢測方法 采用ELISA法。留取兩組患兒入院即刻股靜脈血1 mL，室溫靜置1 h 后3 500 r/min 離心10 min，收集上層血清。ELISA法檢測患兒血清Ang-1、Ficolin-2，所有操作嚴格按照相關(guān)試劑盒說明書進行（人Ang-1 ELISA 檢測試劑盒購自上海江萊生物科技公司，貨號JL10166；人Ficolin-2 ELISA 檢測試劑盒購自上海研卉生物科技公司，貨號hk336-02）。

1.3 新生兒ARDS 疾病嚴重程度評價方法 ARDS組于入院后24 h 內(nèi)接受胸部正側(cè)位X 線片檢查，參考第5 版《實用新生兒學》中新生兒ARDS 分級標準進行評價：兩側(cè)肺野有均勻一致的透光度下降，呈現(xiàn)細小顆粒狀陰影，均勻分布在雙側(cè)肺野為Ⅰ級；雙肺野透光度下降呈現(xiàn)大片狀、可不對稱，浸潤影邊緣模糊，伴有支氣管充氣征，以肺門部最為濃密為Ⅱ級；雙肺透光度降低呈現(xiàn)磨玻璃樣改變，心臟邊緣模糊不清為Ⅲ級；整個肺野透光度下降，心臟邊緣模糊，無法識別心緣，呈白肺表現(xiàn)為Ⅳ級。將Ⅰ～Ⅱ級ARDS 新生兒判定為輕度ARDS，Ⅲ～Ⅳ級ARDS 新生兒判定為重度ARDS。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用S-W 法進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以-x±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析血清Ang-1、Ficolin-2與新生兒重度ARDS發(fā)生的關(guān)系，并通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析血清Ang-1、Ficolin-2 對新生兒重度ARDS 的早期預(yù)測效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清Ang-1、Ficolin-2 水平比較 ARDS組、對照組血清Ang-1 水平分別為（8.32 ± 2.14）、（21.52 ± 3.41）μg/L，血清Ficolin-2 水平分別為（15.81 ± 3.76）、（33.17 ± 4.69）μg/L；ARDS 組血清Ang-1、Ficolin-2 水平均低于對照組（P均＜0.05）。

2.2 血清Ang-1、Ficolin-2水平與新生兒重度ARDS發(fā)生的關(guān)系 88 例ARDS 新生兒中輕度ARDS 40例、重度ARDS 48 例，輕度、重度ARDS 新生兒血清Ang-1水平分別為（9.92 ± 2.36）、（6.99 ± 2.12）μg/L，血清Ficolin-2 水平分別為（17.76 ± 3.87）、（14.19 ±3.55）μg/L，重度ARDS 新生兒血清Ang-1、Ficolin-2水平均低于輕度ARDS 新生兒（P均＜0.05）。以是否發(fā)生重度ARDS 為因變量，以血清Ang-1、Ficolin-2 為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，血清Ang-1、Ficolin-2 是新生兒重度ARDS發(fā)生的獨立影響因素。見表1。

表1 新生兒重度ARDS發(fā)生的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 血清Ang-1、Ficolin-2 對新生兒重度ARDS 發(fā)生的預(yù)測效能 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清Ang-1、Ficolin-2 預(yù)測新生兒重度ARDS 發(fā)生的曲線下面積（AUC）依次為0.812、0.817，兩項指標聯(lián)合預(yù)測新生兒重度ARDS發(fā)生的AUC為0.873。見表2。

表2 血清Ang-1、Ficolin-2對新生兒重度ARDS發(fā)生的預(yù)測效能

3 討論

新生兒ARDS 是由肺部感染、胎糞吸入、缺氧窒息等心源性以外的各種因素引起的彌漫性炎癥肺損傷，臨床主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難、頑固性低氧血癥及雙肺滲出性炎癥伴順應(yīng)性下降［7］。對于新生兒ARDS 的治療，目前還只局限于糾正缺氧、降低肺動脈高壓、治療原發(fā)病等綜合治療，尚無有效的藥物治療［8］。因此，對ARDS 進行早期診斷，個體化評估ARDS 病情嚴重程度，以采取有效的預(yù)防措施，對于降低ARDS 嚴重并發(fā)癥的發(fā)生及降低患兒病死率具有重要意義。

Ang-1 屬于血管生成素家族，是一種分泌型糖蛋白，能夠結(jié)合并激活血管內(nèi)皮細胞表面的特異性酪氨酸蛋白激酶受體，參與血管成熟及心臟早期發(fā)育等過程［9］。有研究表明，感染、炎癥等的因素均可導(dǎo)致ARDS 患者肺泡上皮屏障損傷及肺血管內(nèi)皮通透性增加，導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生［10］。鑒于Ang-1 在血管內(nèi)皮細胞增殖和凋亡中發(fā)揮的重要作用，我們推測Ang-1 可能在新生兒ARDS 的發(fā)生發(fā)展中亦發(fā)揮作用。本研究發(fā)現(xiàn)，ARDS 患兒血清Ang-1 明顯降低，與既往研究結(jié)果一致［11］。分析其原因，感染及炎癥等因素促進肺組織中性粒細胞浸潤，其分泌產(chǎn)生中性粒細胞彈性蛋白酶，降解肺間質(zhì)組織，導(dǎo)致肺間充質(zhì)細胞分泌Ang-1 減少［12］。本研究同時結(jié)果顯示，ARDS 新生兒血清Ang-1 水平與病情嚴重程度有關(guān)。分析其原因，一方面Ang-1 表達下調(diào)能夠抑制肺血管內(nèi)皮細胞相應(yīng)受體TIE2 的磷酸化，導(dǎo)致核因子κB 通路過度激活，促進肺泡上皮細胞炎癥反應(yīng)及腫瘤壞死因子α、白細胞介素1β 等促炎細胞因子的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致ARDS 病情加重［13］；另一方面，感染及炎癥過程中，肺血管內(nèi)皮細胞中儲存顆粒能夠釋放Ang-2，Ang-2 競爭性抑制Ang-1 與其受體TIE2 的相互作用，導(dǎo)致細胞間鈣黏蛋白復(fù)合物降解，血管內(nèi)皮屏障功能受損，引起肺水腫的發(fā)生［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，血清Ang-1 是影響新生兒重度ARDS 發(fā)生的獨立影響因素，表明檢測血清Ang-1 水平有助于評估新生兒重度ARDS 發(fā)生的風險，Ang-1 可能是潛在的新生兒ARDS 治療靶點。有學者在動物實驗中通過外源性補充Ang-1 抑制了小鼠肺部炎癥反應(yīng)，改善了小鼠預(yù)后［15-16］。

Ficolin-2 屬于纖維蛋白膠凝素家族成員，具有激活凝集素補體途徑、結(jié)合晚期凋亡壞死細胞及增強中性粒細胞吞噬細菌病原體等多種生物學效應(yīng)［17］。近年來發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒血清中Ficolin-2 等凝集素補體途徑的分子表達及活性降低能夠增加患兒感染風險，是早期診斷新生兒ARDS 的潛在血清生物標志物［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，ARDS 組患兒血清Ficolin-2 水平降低，提示Ficolin-2 水平降低參與新生兒ARDS 的發(fā)生發(fā)展。Ficolin-2 表達降低與其編碼基因FCN 的基因多態(tài)性有關(guān)。有學者發(fā)現(xiàn)，攜帶 FCN 基因 3' 非編碼區(qū) rs4521835 及rs73664188 等位基因多態(tài)性的早產(chǎn)兒臍帶血清中Ficolin-2 濃度降低［18］。此外，肺泡毛細血管屏障功能受損導(dǎo)致Ficolin-2 被大量消耗或泄漏到肺泡中，也可能導(dǎo)致患兒血清Ficolin-2 水平降低。本研究結(jié)果顯示，血清Ficolin-2 水平與新生兒ARDS 病情嚴重程度有關(guān)。分析其原因，一方面Ficolin-2 水平降低減少了MBL 相關(guān)絲氨酸蛋白酶介導(dǎo)的補體激活，導(dǎo)致肺泡巨噬細胞吞噬壞死凋亡細胞能力降低，病原體清除受損，ARDS 病情加重［19］；另一方面，部分新生兒ARDS 由吸入胎糞引起，胎糞中的膽固醇成分能夠結(jié)合肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)失活，參與新生兒ARDS 的發(fā)生，而Ficolin-2 能與肺泡表面活性物質(zhì)中的膽固醇成分相互作用，促進補體C4的活化，促進巨噬細胞吞噬清除膽固醇晶體成分，因而在Ficolin-2 水平降低時大量肺泡表面活性物質(zhì)被消耗，促進新生兒ARDS 的發(fā)生發(fā)展［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，血清Ang-1、Ficolin-2 聯(lián)合預(yù)測新生兒重度ARDS 發(fā)生的AUC 為0.873，敏感度和特異度分別為0.846、0.802，提示血清Ang-1、Ficolin-2聯(lián)合對新生兒重度ARDS 的發(fā)生具有較高的預(yù)測效能，有助于輔助臨床醫(yī)生早期評估新生兒ARDS 病情嚴重程度，并采取積極治療措施，改善患兒預(yù)后。

綜上所述，ARDS新生兒血清Ang-1、Ficolin-2水平降低，血清Ang-1、Ficolin-2 是新生兒重度ARDS發(fā)生的獨立影響因素，兩者聯(lián)合對新生兒重度ARDS具有較高的預(yù)測效能，有助于評估新生兒ARDS 疾病嚴重程度。本研究也存在不足，如病例數(shù)有限、病例選擇可能存在偏倚等，有待今后設(shè)計多中心大樣本的隨機對照研究進一步研究。此外，本研究未隨患兒疾病病情變化對血清Ang-1、Ficolin-2 水平進行動態(tài)分析，有待今后進一步深入探索兩者的臨床應(yīng)用價值。