外賣食品對維持性血液透析患者骨礦物質代謝 貧血 營養狀態的影響

林遠杰 吳德花 許永成 陳金新 楊清柏 徐海山

【摘要】? 目的? ? 分析外賣食品和種類對維持性血液透析（MHD）患者的骨礦物質代謝、貧血、營養狀態的影響，為患者在血透期間的飲食方案提供進一步的指導。方法? ? 通過調查問卷的形式收集336例維持性血液透析患者的基本信息、血液透析過程中的飲食情況以及近3個月血紅蛋白（HB）、甲狀旁腺激素（PTH）、血鈣（Ca）、血磷（P）及白蛋白（ALB）水平。采用方差分析、秩和檢驗及χ2檢驗的方法分析血透過程中進食情況對患者骨礦物質、貧血、營養狀態的影響。結果? ? 在MHD患者中，透析過程中有進食者，在貧血狀態、營養狀態等方面優于未進食者（P<0.05）；而透析中進食外賣食品者在PTH、Ca及P水平等方面，明顯高于進食自制食物（P<0.05）；而進食不同種類的外賣食物，造成MHD患者的PTH、Ca、P水平亦存在差異，其中進食餛飩、肉片類食物的患者，其PTH、Ca、P均值均高于其他組別（P<0.05）。結論? ? 維持性血液透析期間進食外賣食品有更高的骨礦物代謝紊亂發生，尤其是進食餛飩、肉片類等食物時。所以，需要針對透析中患者進食種類加以引導，特別是選擇外賣食物時。

【關鍵詞】? 維持性血液透析； 外賣食品； 自制食品； 骨礦物質代謝； 貧血； 營養狀態

【Abstract】? Objective? ? To analyze the effects of take-away food and its types on bone mineral metabolism， anemia， and nutritional status of patients with maintenance hemodialysis， and provide further guidance for patients' dietary plans during hemodialysis. Methods? ? Collecting the basic information of 336 patients with maintenance hemodialysis， their diet during hemodialysis， and the three-month hemoglobin （HB）， parathyroid hormone （PTH）， and calcium in the form of questionnaires. （Ca）， blood phosphorus （P） and albumin （ALB） levels. The methods of analysis of variance， rank sum test and chi-square test were used to analyze the influence of food intake during hemodialysis on the patient's bone mineral， anemia， and nutritional status. Results? ? In MHD patients， those who eating during dialysis is better than those who are not （P<0.05） in anemia? and nutritional status. The PTH， Ca and P of eating takeaway food during dialysis were significantly higher than those of eating homemade food （P<0.05）. The PTH， Ca and P of MHD patients were also different after eating different kinds of takeaway food. Among them， the mean values of PTH， Ca and P of Huntun and meat foods were higher than those other groups （P<0.05）. Conclusion? ? For maintenance hemodialysis patients， there is a higher occurrence of bone mineral metabolism disorder when eating takeaway food ，especially when eating Huntun and meat foods.Therefore， we need to give guidance on the types of food eaten by patients during dialysis， especially when takeaway food.

【Key Words】? Maintenance hemodialysis； Takeaway food； Homemade food； Bone mineral metabolism； Anemia； Nutritional status

中圖分類號：R589? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）26-0001-05

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.001

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）目前是終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）患者最主要的腎臟替代療法，使用人數占所有患者的91%[1]。單次血液透析治療時長一般為4～5 h[2]，如不允許患者進食食物，會影響患者的能量供應[3]。同時，血液透析時透析器的彌散作用可能清除體內的葡萄糖，而我國的血液透析中心多使用無糖透析液，增加了患者體內葡萄糖的丟失，導致患者出現饑餓感，甚至出現低血糖[4]。臨床上很多血液透析中心建議患者在透析過程中進食，以避免出現營養不良、低血糖等并發癥癥而引起不良后果。目前對于患者在血液透析過程中的進食規范缺乏明確的標準，血液透析患者在透析過程中自主進食后易出現貧血、消化不良等表現[5]。

由于地域環境和人文環境的差別，國內外的研究情況有差異，且國內外對于血液透析患者透析中進食的管理也有差異。在“互聯網+”影響下，生活服務業正發生著顛覆性的變化，我國餐飲外賣蓬勃發展尤為引人注目[6]。外賣食品帶來的便利正逐步影響著人們的日常生活，外賣食品賣點是口味和便利。相比自帶食物前往醫院，更多的患者傾向于在血液透析前通過外賣平臺訂購食物并在血液透析過程中進食。外賣食品雖然口感好且便利，但較自制食物而言，其鹽、油脂及蛋白含量更高，給MHD患者帶來一定的健康隱患。本研究從健康角度出發，探索高鹽、高油脂、高蛋白的外賣食物對MHD患者的影響，為MHD患者在血液透析過程中規范飲食的制定提供基礎。

1? ? 對象和方法

1.1? ?研究對象? ? 以莆田地區3家綜合醫院MHD患者為本項研究的樣本，納入336例患者進行研究。得到患者同意后，自2021年4月1日—2021年7月1日期間記錄研究對象在MHD過程中飲食、骨礦物質、貧血情況、營養狀況等。

納入標準：（1）符合由改善全球腎臟病預后組織（kidney drsease：lmproving global outcomes，KIDGO） 2012年制定的ESRD診斷標準[7]；（2）精神狀態良好；（3）生活能夠自理，活動自如；（4）進行MHD治療且超過6個月。

排除標準：（1）存在心、肺等重要器官功能異常者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）存在認知障礙者[8]；（4）維持性血透治療短于6個月者；（5）不愿參加研究者。

1.2? ? 研究方法? ? 自制透析-飲食情況反饋表，由研究對象在當次透析完成后填寫，記錄患者本次血液透析的時間、地點、是否進食、食物來源、食物清單等情況。

由醫務人員填寫患者信息，記錄此336例患者的基本情況、透析方式、透析頻率、透析方案以及近3個月患者血紅蛋白（hemoglobin，HB）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、血鈣（calcium，Ca）、血磷（phosphorus，P）及白蛋白（albumin，ALB）水平。

1.3? ? 質量控制? ? 電子問卷的設計過程中，添加功能鍵，以防止漏填或跳填，從而保證問卷的完整性。調查前，聯系所在醫院醫務工作人員，合理協調調查時間并做好前期宣傳，以保證調查人員填寫問卷的真實性。每次調查，均有研究組人員現場答疑，最后由2名問卷質控員對完成的電子問卷進行審核。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析，計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以x±s表示，采取單因素方差分析組間差異，否則采取Wilcoxon秩和檢驗分析組間差異，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 基本情況? ? 在納入研究的336例患者中，年齡21～75歲，平均年齡（54.7±13.71）歲；透析年限≤5年169人（50.3%），5～10年116人（34.5%），≥10年51人（ 15.2%），平均透析年限（4.96±3.79）年；患者慢性腎衰竭的原發疾病，慢性腎炎231例（68.8%），糖尿病腎病75例（22.3%），高血壓腎病9例（2.7%），多囊腎9例（2.7%）以及其他導致慢性腎衰竭的腎病12例（3.6%）。按透析過程中是否進食分為進食組261例，未進食組75例。所有患者均采用以下透析方案，維持性碳酸氫鹽血液透析治療，鈣離子濃度1.25～1.50 mmol /L，透析3次/周，4 h/次，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min。患者在透析過程中的情況包括在透析的哪個時間段進食、進食的食物來源、進食的食物種類等，如表1所示（75例患者在MHD過程中不進食，此處不記錄）。

2.2? ? 外賣消費情況? ? 如表1所示，多數患者會選擇在MHD過程中進食（85%），多集中在前段（30.59%）和中段（67.06%），后段僅有6例患者進食，故暫不予以分析；患者進食無論發生在哪個時段，食物種類均是以外賣食品為主（前段61.54%、中段56.14%）；在不同的MHD時段，患者進食外賣的種類有所不同，前段以餛飩、肉片為主（68.75%），中段以包裝類餅干、米糕（50%）和餛飩、肉片為主（31.25%）。

以分析；患者進食無論發生在哪個時段，食物種類均是以外賣食品為主（前段61.54%、中段56.14%）；在不同的MHD時段，患者進食外賣的種類有所不同，前段以餛飩、肉片為主（68.75%），中段以包裝類餅干、米糕（50%）和餛飩、肉片為主（31.25%）。

2.3? ? MHD中有無進食在骨礦物代謝、貧血、營養狀態比較? ? 為了分析患者MHD過程中進食是否會對患者的骨礦物質代謝、貧血、營養狀況造成影響，本研究統計了MHD過程中進食患者和未進食患者3個月來的HB、PTH、Ca、P以及ALB水平的均值，見表2、表3。

結果表明，HB水平進食組與非進食組均P>0.05，符合正態分布，采用單因素方差分析，故MHD過程中是否進食患者3個月內的HB水平有差異（P=0.048）；PTH水平進食組與非進食組均P<0.05，不符合正態分布，采用Wilcoxon檢驗，因此，尚不能認為進食和非進食患者3個月內的PTH水平有差異（P=0.258）；Ca水平進食組與非進食組均P>0.05，符合正態分布，采用單因素方差分析，尚不能認為進食組和非進食組患者3個月內的Ca水平有差異（P=0.306）；P水平進食組P<0.05，非進食組P>0.05，不能進行方差分析，采用Wilcoxon檢驗，尚不能認為進食和非進食患者3個月內的P水平有差異（P=0.375）；ALB水平進食組P<0.05，非進食組P>0.05，不能進行方差分析，采用Wilcoxon檢驗，進食組和非進食組3個月內的ALB水平有差異（P=0.016）。以上數據說明，進食組與非進食組患者3個月內的HB和ALB水平比較差異有統計學意義。

為了進一步分析MHD期間患者是否進食與患者骨礦物代謝、貧血、營養狀態是否相關，本研究按照所有患者的HB、PTH、Ca、P以ALB水平的四分位數方法分為Level-1、Level-2、Level-3及Level-4組，統計是否進食與各個組對應的人數，采用χ2檢驗檢測3個月內NB、PTH、Ca、P、ALB各指標的P值依次為0.042、0.277、0.564、0.632、<0.001。

結果提示，MHD過程中，患者進食與否在患者的貧血、營養狀況方面差異有統計學意義（P<0.05），且血液透析過程中進食對MHD患者的貧血、營養狀況有益。

2.4? ? 自制食物與外賣食物在骨礦物代謝、貧血、營養狀態比較? ? 患者MHD過程中的食物來源主要是自帶食物和外賣食品，分析這2類食物對患者的骨礦物質代謝、貧血和營養狀態的影響。采用上述方法，統計進食上述2類食物對應的患者的3個月內的HB、Ca、P及ALB水平，見表4、表5。

通過對表4的分析，依次得到患者的食物來源與3個月內患者HB、PTH、Ca、P及ALB的P值分別為0.975、0.047、0.034、0.028、0.654。分析數據依次得到患者食物來源與患者3個月內HB、PTH、Ca、P及ALB的P值為0.371、0.046、0.032、0.023、0.742。以上的結果說明，進食不同食物來源的患者的PTH、Ca、P品相對于自制食品而言，可造成患者的PTH、Ca及P水平升高，造成一定程度的骨礦物質代謝紊亂。目前尚不能認為不同食物來源的患者的貧血及營養狀況之間存在差異。

2.5? ? 外賣食物不同種類骨礦物代謝、貧血、營養狀態比較? ? 為了進一步分析食物種類對患者的HB、PTH、Ca、P及ALB的影響，分析了進食不同外賣食物（包裝類餅干、米糕、中式快餐盒飯等）患者3個月內的HB、PTH、Ca、P及ALB的水平。統計不同食物組對應的PTH水平，見表6、表7，HB、Ca、P及ALB統計此處不再闡述。

由于部分外賣種類組的人數偏少，僅比較包裝類餅干、米糕，中式快餐盒飯，餛飩、肉片，粉、面，4個組的差異性。經檢測，各組數據不符合正態分布，采用Wilcoxon秩和檢驗獨立樣本Kruskal-Wallis檢測對比各組差異（組數>2），分析食用不同種類外賣食物患者3個月內的HB、PTH、Ca、P以及ALB是否存在差異，各組的P值依次為0.632、0.011、0.043、0.037、0.609。以上的數據表明患者進食外賣食物的種類不同，使得患者PTH、Ca、P水平比較差異有統計學意義（P<0.05），而HB、ALB水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。

同樣采用Wilcoxon檢驗分析不同種類外賣食物的HB、PTH、Ca、P及ALB水平的差異。經檢測，在患者3個月內PTH水平上，餛飩、肉片相對于中式快餐盒飯，粉、面，差異有統計學意義（P<0.05），相對于包裝類餅干、米糕，差異無統計學意義（P>0.05）；包裝類餅干、米糕相對于其他3類食物差異無統計學意義（P>0.05）。在患者的HB水平上，各種外賣食物間（兩兩對比）均差異無統計學意義（P>0.05）。在患者的Ca水平上，餛飩、肉片相對于中式快餐盒飯，差異有統計學意義（P<0.05），相對于包裝類餅干、米糕，粉、面，差異無統計學意義（P>0.05），余組間差異無統計學意義（P>0.05）。在患者的P水平上，餛飩、肉片相對于粉、面差異有統計學意義（P<0.05），相對于包裝類餅干、米糕，中式快餐盒飯差異無統計學意義，余各組間差異無統計學意義（P>0.05）。對于患者的ALB水平，不同種類的外賣食物之間均差異無統計學意義（P>0.05）。

以上的數據說明，MHD過程中進食不同種類的外賣食物造成患者3個月內的PTH、Ca、P水平有差異，影響患者的骨礦物質代謝水平，且餛飩、肉片的PTH、Ca、P均值均高于其他3組（P<0.05）。說明應在MHD過程中少進食餛飩、肉片，避免造成患者的骨礦物質代謝紊亂。尚不能認為MHD過程中進食不同種類的外賣食物造成患者的HB和ALB差異有統計學意義，對患者的貧血及營養狀態無影響。

3? ? 討論

目前MHD作為ESRD中最常見的腎臟替代治療方式，只能替代腎臟部分排泄功能，并不能完全替代腎臟的代謝及內分泌功能[9]。隨著血液透析時間的增加，患者會出現一系列相關的各種并發癥，包括鈣磷骨代謝異常、貧血、營養不良等，嚴重影響患者的生活質量和預后，增加了心腦疾病的病死率及全因病死率[10-11]。然而，我國MHD患者并發癥管理仍面臨嚴重的面臨嚴峻的挑戰，數據顯示，2011—2014年，每年MHD患者的血鈣水平達標的比例分別是50%、50%、50%和53%，而2014年約50%的MHD患者PTH為150～600 μg/L，且20%PTH>600 μg/L [12]，2018年MDH患者中血磷達標率僅為40.1%[13]。對于貧血的管理，在MHD患者中，我國Hb<90 g/L的患者比例高達21.0%[14]，而由于維持性血透患者消化道不適及透析因素加重的營養流失，MDH患者每日攝入蛋白質和熱量均顯著低于推薦攝入量，65.0%的血液透析患呈負氮平衡[15]。飲食治療是有效控制骨礦物質代謝及營養狀態的方法之一[16]，雖然血液透析過程中可能出現血流動力學異常，但通過評估患者狀態及調整進食時間、進食時體位，在MHD過程中仍可鼓勵患者進食[3]，只是需要對患者的飲食種類加以控制。但是當今現實中，由于我國網絡、智能手機普及，外賣經濟的便利性及大眾消費觀念的改變，MHD患者亦不可能完全擺脫外賣食品。理論上外賣可能導致高磷、高PTH等，但是實際上外賣是否真的影響鈣磷甲狀旁腺激素尚未相關研究報道，且外賣中哪些食品對鈣磷甲狀旁腺激素影響較大尚不得而知。

本研究對比了336例MHD患者的進食狀況、進食種類對患者貧血、骨礦物質代謝以及營養狀態的影響。研究表明，MHD過程中應鼓勵進食，但建議自制食物，避免進食外賣類食物，以低鹽、低磷為主。

3.1? ? 進食可改善營養狀態、貧血控制? ? 通過對患者MHD患者的HB、ALB水平的分析，得知MHD過程中進食組的HB、ALB水平較不進食組更高（P<0.05），可以從一定程度上改善患者MHD過程中造成的營養缺失，同時有助于預防由貧血、低血糖以及營養缺乏造成的進一步腎損傷。

3.2? ? 外賣食物可引起更多的骨礦物代謝問題? ? 目前國內的外賣廣泛普及，MHD患者透析當日從家中自帶食物至醫院并不方便，故多數MHD的患者會直接在醫院訂購外賣食物。本研究分析表明，相對于進食自制食物，進食外賣的MHD患者更容易出現骨礦物質代謝異常[差異有統計學意義（P<0.05），PTH、Ca、P均值更高]。同時，外賣中餛飩、肉片對MHD患者的骨礦物質代謝具有明顯影響，可能是因為此類外賣飲食中普遍高磷、高蛋白、高鹽等。

3.3? ? 醫務人員可指導患者在透析期間進食自制食物? ? 多數患者可能對外賣食物與自制食物的區別沒有概念，對不同食物所含成分也沒有了解。分析表明，MHD過程中進食自制食物有利于避免貧血，提高患者營養狀態，同時有助于避免引起更多的骨礦物質代謝問題。因此，醫務人員應該進行適當的宣教，囑患者在MHD過程中盡量進食自制食物，若難以避免進食外賣食物，應留意所挑選的食物種類，囑患者進食低鹽、低磷、低蛋白食物，避免加重腎臟負擔。

綜上分析，血液透析中進食對于MHD患者部分慢性并發癥存在積極作用，應重視鈣磷骨代謝異常存在的問題，特別是選擇外賣食物時，應加以指導。本研究仍存在一定的局限性，采用患者短期或近期的進食情況數據進行研究，是基于大多數患者有一定的飲食習慣及口味愛好，但無法全面反映飲食情況，進一步研究應擴大進食種類與頻率相結合的飲食調查。

參考文獻

[1]? ? ZHANG L，ZHAO M H，ZUO L，et al.China Kidney Disease Network（CK-NET）2015 annual data report[J].Kidney Int?Suppl，2019，9（1）：e1-e81.

[2]? ? 尹道馨，張東亮，劉文虎.延長單次血液透析時間：值得嘗試的透析模式[J].中國全科醫學，2010，13（14）：1604-1606.

[3]? ?KISTLER B M，BENNER D，BURROWES J D，et al.Eating during hemodialysis treatment：a consensus state-ment from the international society of renal nutrition and metabolism[J].J RenNutr，2018，28（1）：4-12.

[4] GAI M，MERLO I，DELLEPIANE S，et al.Glycemic pattern in diabetic patients on hemodialysis： continuous glucose monitoring （CGM） analysis[J].Blood Purif，2014，38（1）：68- 73.

[5] SINGRI N，JOHNSTONE D，PAPARELLO J，et al.Effect of predialysis eating on measurement of urea reduction ratio and Kt/V [J].Adv Chronic Kidney Dis，2004，11（4）：398-403.

[6] 中央網絡安全和信息化領導小組辦公室，國家互聯網信息辦公室，中國互聯網絡信息中心.第40次中國互聯網絡發展狀況統計報告[R].北京：中國互聯網絡信息中心，2017.

[7] LEVIN A，STEVENS P E，BILOUS R W，et al.K：improving global outcomes（KDIGO） CKD work group.KDIGO 2012Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J].Kidney Int Suppl ，2013，3（1）：1-150.

[8] 江秋蓮.維持性血透患者血清cTnI、BNP水平的變化意義[J].透析與人工器官，2019，30（4）：12-14，17.

[9] YONEKI K，KITAGAWA J，HOSHI K，et al.Association between frailty and bone loss in patients undergoing maintenance hemodialysis[J].J Bone Miner Metab，2019，37（1）：81-89.

[10] 蔡廣研，陳香美.慢性腎臟病并發癥治療現狀及思考[J].中國實用內科雜志，2010，30（2）：102-103.

[11] COX A J，HSU F C，AGARWAL S，et al.Prediction of mortality using a multi-bed vascular calcification score in the diabetes heart study[J].Cardiovasc Diabetol，2014，13（1）：160- 171.

[12] WANG F，YANG C，LONG J，et al.Executive summary for the 2015 annual data report of the China Kidney Disease Network（CK-NET）[J].Kidney Int，2019，95（3）：501-505.

[13] LIU Z H，YU X Q，YANG J W，et al.Prevalence and risk factors for vascular calcification in Chinese patients receiving dialysis：baseline results from a prospective cohort study[J].Curr Med Res Opin，2018，34（8）：1491-1500.

[14] ZUO L，WANG M，HOU F，et al.Anemia management in the China dialysis outcomes and practice patterns study[J].Blood Purif，2016，42（1）：33-43.

[15] 劉惠蘭.維持性血液透析患者的營養問題[J].中國血液凈化，2006，5（10）：703-706.

[16] Kidney Disease：Improving Global Outcomes （KDIGO） CKD-MBD Update Work Group.KDIGO 2017 clinical practice gideline update for the diagnosis，evaluation，prevention，and treatment of chronic kidney disease-mineraland bone disorder（CKD-MBD）[J].Kidney Int Suppl，2017，7（1）：1-59.

（收稿日期：2023-06-03）